內容提要　2005年是中國社會發(fā)展與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革歷程中有劃時代意義的關鍵時刻，經(jīng)濟體制改革、醫(yī)藥、教育、住房等社會事業(yè)體制改革模式與社會發(fā)展方向再度成為公共政策和社會政策議程的核心議題。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革困境引發(fā)社會各界對衛(wèi)生體制改革反思，如何統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，建立全民醫(yī)療保險制度框架成為醫(yī)療保障體制改革的基本思路。當前，全民醫(yī)療保險制度框架設計與全民健康照顧服務體系建設實踐正面臨諸多基礎議題，為什么要建立，必要性與可行性，什么時間，如何建立，現(xiàn)行各種制度如何銜接，是否有財政能力，應設置幾種繳費標準，長遠規(guī)劃與戰(zhàn)略目標等是全民醫(yī)保制度建設不可回避的關鍵性議題。綜觀國內外社會發(fā)展經(jīng)驗，人類健康需要、衛(wèi)生政策與健康照顧服務已成為國家的基本政策，政府職能轉變與構建和諧社會的實質是建立健全社會基礎設施體系，奠定和諧的社會基礎。
　　
　　關鍵詞 衛(wèi)生改革 全民醫(yī)保核心政策議題 衛(wèi)生政策國策地位 社會基礎設施體系
　　
　　一、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革困境與衛(wèi)生改革模式戰(zhàn)略思考
　　
　　中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已陷入結構性困境，正面臨生死抉擇，進入體制改革的攻堅階段。20世紀80年代以來，衛(wèi)生改革模式由調整醫(yī)療服務價格，醫(yī)院經(jīng)濟化管理和科室承包經(jīng)營起步。20世紀90年代擴大為創(chuàng)建文明醫(yī)院與醫(yī)院分類管理，開展衛(wèi)生經(jīng)濟研究和醫(yī)療、衛(wèi)生體制改革。2000年以來發(fā)展為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通三項制度改革，醫(yī)院改革經(jīng)由醫(yī)療改革、醫(yī)療體制改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革變?yōu)閷挿阂饬x的“健康部門改革”。然而，令人遺憾的是，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已陷入結構性困境，追切需要嶄新整體的改革思路。這種結構性困境的主要社會表現(xiàn)形態(tài)多種多樣，典型突出，影響明顯。首先，公民身心健康狀況在總體改善的同時呈現(xiàn)出局部惡化態(tài)勢，“有病不就醫(yī)”的狀況嚴重。其次，醫(yī)護人員隊伍建設與醫(yī)院管理面臨空前嚴峻的挑EZxZamnHDnw1IZ6Ll/TXSWDmB2q6Xl+e0d69y3LX3Ew=戰(zhàn)，職業(yè)道德和醫(yī)療技術水平亟待提高。第三，醫(yī)患關系出現(xiàn)了前所未有的結構性緊張狀態(tài)，醫(yī)療糾紛迅猛增多，醫(yī)患相互信任關系破滅，反映了社會結構轉型時期個人與國家，醫(yī)學與社會，國家與市場等社會關系的結構性緊張狀態(tài)，反映了公正與效率，開放與封閉，專業(yè)權威與行政權威，身心健康與社會福利之間的結構性緊張。不言而喻，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革困境的社會成因錯綜復雜，缺乏宏觀戰(zhàn)略思考是重要因素。
　　中國社會發(fā)展狀況與構建和諧社會的宏偉目標迫切需要宏觀、整體、戰(zhàn)略和長遠的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革思路，迫切需要宏觀、整體化和統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)藥衛(wèi)生政策體系與制度框架設計。
　　目前，中國處于翻天覆地社會結構轉型與高風險的社會現(xiàn)代化時期，發(fā)展道路選擇至關重要，如何統(tǒng)籌規(guī)劃，高瞻遠矚，科學繪制醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革宏偉藍圖已成為當務之急，刻不容緩。如何站在國家經(jīng)濟社會整體協(xié)調發(fā)展的戰(zhàn)略高度，明確衛(wèi)生服務的“社會福利”性質，確定衛(wèi)生在社會發(fā)展中角色，將衛(wèi)生政策提高到“國策”地位，是宏觀衛(wèi)生政策研究基本議題。如何樹立科學發(fā)展觀，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、區(qū)域、社會與經(jīng)濟、人與自然、國內發(fā)展與對外開放之間五大協(xié)調發(fā)展關系，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，是城鄉(xiāng)一體化衛(wèi)生政策研究的最主要內容。長期以來，中國衛(wèi)生政策體系與醫(yī)療保障制度按照城鄉(xiāng)分隔原則和二元社會福利制度模式設計，典型反映改革開放以前和計劃經(jīng)濟時代社會結構與制度安排的基本特征，健康不平等突出。毫無疑問，在貫徹落實科學發(fā)展觀，構建和諧社會，實現(xiàn)改革開放和社會現(xiàn)代化的背景下，如何統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生發(fā)展，建立全民醫(yī)療保險制度已成為公共政策與衛(wèi)生政策議程的優(yōu)先議題。
　　
　　二、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與全民醫(yī)療保險制度建設
　　
　　改革開放以前，中國衛(wèi)生保健制度安排與衛(wèi)生政策框架最主要、最顯著的結構性與制度性特征是城鄉(xiāng)分隔的二元醫(yī)療保障制度，城鄉(xiāng)衛(wèi)生保健事業(yè)四分五裂，不同群體的健康保障水平差距巨大，健康公平與健康不平等問題突出，深刻地反映了計劃經(jīng)濟時期社會結構的基本特征。1949年中華人民共和國成立后，衛(wèi)生保健制度建設與政策框架設計進入嶄新歷史發(fā)展階段，國家逐步建立以醫(yī)療事業(yè)、衛(wèi)生防疫、婦幼衛(wèi)生、計劃生育、醫(yī)療器械與藥品生產、醫(yī)學教育、醫(yī)學科學研究七部分組成的中國衛(wèi)生保健制度框架與政策體系，衛(wèi)生保健體系基本形成。政府確立“面向工農兵，預防為主，團結中西醫(yī)，衛(wèi)生工作與群眾工作相結合”的四大原則，為摘掉“東亞病夫”帽子，發(fā)展經(jīng)濟和改善全體人民的身心健康狀況做出卓越的貢獻^①。當時為解決人們的基本醫(yī)療和健康照顧問題，政府在城鄉(xiāng)二元社會結構與二元社會福利制度宏觀社會背景下，為不同社會群體設計了截然不同的醫(yī)療保障制度，以滿足他們的健康需要。政府為國營企業(yè)職工及其家屬提供了勞動保險制度，以解決他們生、老、病、死、傷、殘問題；政府為國家機關、事業(yè)單位、人民團體工作人員和二等乙級以上革命傷殘軍人提供了公費醫(yī)療；上世紀60年代政府尊重農民群眾的創(chuàng)造，為億萬農民建立社區(qū)互助為基礎的農村合作醫(yī)療制度，逐步建立起幾乎覆蓋全體公民，醫(yī)療保障水平相對較低，但是制度安排與衛(wèi)生政策框架相對平等，醫(yī)療機構和衛(wèi)生服務體系高效運作的初級衛(wèi)生保健制度，創(chuàng)造了世界史上的奇跡^②。但是需要強調的是，勞動保險醫(yī)療、公費醫(yī)療和農村合作醫(yī)療制度是相互獨立、城鄉(xiāng)分隔的，國家機關的干部、國營企業(yè)工人、事業(yè)單位工作人員及其家屬和農民享受不同的醫(yī)療待遇，城市市民與農村農民生活在截然不同的社會環(huán)境中，享受不同的社會福利與醫(yī)療保障待遇。不言而喻，當時盛行城市與農村、工人與農民、腦力勞動與體力勞動三大制度、結構性差別，自然造成城鄉(xiāng)居民之間二元社會福利狀況，衛(wèi)生保健制度成為社會不平等與社會不公制度成因，典型地反映了計劃經(jīng)濟時代社會福利制度的特征。
　　改革開放以來，中國社會發(fā)生史無前例和翻天覆地的變化，社會結構轉型成為推動社會發(fā)展與制度創(chuàng)新的重要因素，對外開放、經(jīng)濟體制改革與社會結構轉型又推動了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。一方面由于城鄉(xiāng)經(jīng)濟體制與社會管理體制改革，特別是勞動、工資、社會保險三項制度改革，戶籍制度改革和勞動就業(yè)政策等重大制度變革，原有勞動保險醫(yī)療、公費醫(yī)療制度和農村合作醫(yī)療體系基本瓦解，公民如何獲得適當?shù)幕踞t(yī)療服務成為政策議題。與此同時，伴隨城鄉(xiāng)居民收入增加和生活水平提高，價值觀念更新和生活方式轉變，人類基本需要與健康需要的結構升級，追求身心健康和幸福美好生活成為居民最主要的生活目標。這意味著改革開放政策與社會結構轉型處境，擴大人們健康需要與醫(yī)療服務提供之間的差距。
　　而令人遺憾的是，20多年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革結果是“基本不成功的”，衛(wèi)生改革最終以失敗告終，政府、醫(yī)療機構、醫(yī)護人員、公眾和社會管理者的社會利益普遍受到嚴重損害^①。令人欣慰的是，衛(wèi)生體制改革失敗的結果引發(fā)人們反思衛(wèi)生服務的目標，反思衛(wèi)生改革模式選擇與借鑒問題，反思國家與市場在衛(wèi)生保健中的社會邊界與社會角色，反思制度公平理想，反思衛(wèi)生體制改革的未來發(fā)展方向，反思社會發(fā)展與經(jīng)濟發(fā)展、社會政策與經(jīng)濟政策的關系。發(fā)現(xiàn)問題和找到問題的根源固然重要，更重要的是如何有效地解決問題，實現(xiàn)制度創(chuàng)新發(fā)展。在衛(wèi)生保健服務體系與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領域中，最關鍵的問題是衛(wèi)生體制改革走向何方，如何緩解衛(wèi)生保健不平等和不公平的問題，為所有公民提供基本的醫(yī)療服務，改善公民生活質量。
　　為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，特別是有效解決衛(wèi)生不公平和基本醫(yī)療保險覆蓋面過窄的問題，如何統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，建立全民醫(yī)療保險制度與政策框架基本改革思路應運而生。
　　
　　三、全民醫(yī)療保險制度建設面臨的基礎性理論政策議題
　　
　　全民醫(yī)療保險制度建設是一項宏偉、戰(zhàn)略、整體、基礎性的制度創(chuàng)新與社會系統(tǒng)工程，是公共政策、社會政策、衛(wèi)生政策與衛(wèi)生改革發(fā)展議程的核心爭論議題，尚未形成社會共識。從歷史的角度看，全民醫(yī)療保險(公醫(yī)制度)的萌芽最早出現(xiàn)于1934年國民政府時期^②。上世紀90年代在探索建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度處境下，重新提出全民醫(yī)療保險問題。2000年特別是SARS和國務院發(fā)展研究中心“醫(yī)改失敗”報告發(fā)布以來，有關全民醫(yī)療保險議題的文章、報道大量涌現(xiàn)，全民醫(yī)療保險成為公共政策與衛(wèi)生政策議程的熱點議題，這清晰地反映出醫(yī)療體制改革已進入實質和攻堅階段，反映出中國健康照顧體系建設與宏觀衛(wèi)生框架設計已成為當務之急、刻不容緩，反映出全民醫(yī)療保險制度建設尚屬于全新重大的理論、政策議題，相關探索爭鳴與研究剛剛起步，全民醫(yī)療保險制度框架設計議題尚處于政策制定過程的關注、調研、論證和公共爭論階段。中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與未來發(fā)展的方向是什么?為什么要建立全民醫(yī)療保險制度?全民醫(yī)療保險制度框架內涵外延與基本內容是什么?全民醫(yī)療保險制度建設的時間表是什么?全民醫(yī)療保險制度建設的財務可支付性與公共財政體制如何?如何實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療服務體系的順利銜接和重構一體化的全民醫(yī)療保險制度框架?如何妥善處理全民醫(yī)療保險制度框架設計與政府衛(wèi)生行政管理體制改革的關系?中國衛(wèi)生體制改革與全民醫(yī)療保險制度框架設計應該向誰借鑒?如何建設具有中國特色的全民醫(yī)療保險制度、社會福利制度與和諧社會?這些都是全民醫(yī)療保險制度建設與政策框架設計過程中不可回避的基礎性理論、政策議題，直接關系全民醫(yī)療保險制度建設的方向、性質、地位、速度、過程、結果、質量和社會影響。
　　首先，為什么要建立全民醫(yī)療保險制度的議題主要是解決有關的思想認識，澄清制度安排背后依據(jù)的價值理念與價值基礎，確定制度建設的價值目標體系與優(yōu)先次序，形成廣泛的社會共識，以便為集體行動、社會制度安排和政策框架設計奠定堅實的價值理念與思想基礎。為什么建立全民醫(yī)療保險制度的問題可以從政治、經(jīng)濟、社會、文化與社會福利制度結構性變遷規(guī)律等多種角度考察，可以從縱向歷史發(fā)展方向與橫向社會結構分析相結合角度回答。目前中國建立全民醫(yī)療保險制度面臨的最大障礙是人們傳統(tǒng)的價值觀念與錯誤的思想認識，例如人們如何理解疾病與健康?患病屬于個人麻煩與個人倒霉，還是個典型公共政策議題?健康是公民的基本權利，還是私人事務?健康不平等與不公平是正?，F(xiàn)象，還是社會問題?無疑，如果這些基本的價值理念與價值目標尚存爭議，全民醫(yī)保制度建設必然困難重重。更重要的是，社會制度運作的價值基礎與價值目標體現(xiàn)在社會生活與政府決策的所有領域。從政治角度看，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革既是社會福利制度改革發(fā)展的重要組成部分，又是政府職能轉變、建設服務型政府和公共服務體系建設的基礎部分，關系執(zhí)政興國等諸多重大政治議題。醫(yī)療體制改革失敗的后果是既嚴重損害醫(yī)生的專業(yè)權威與社會形象，又損害政府的威信和形象。衛(wèi)生已非單純醫(yī)療照顧和醫(yī)療待遇，而是最大的政治問題，衛(wèi)生政治學的視角至關重要。從經(jīng)濟角度看，人群健康狀況與宏觀經(jīng)濟發(fā)展、微觀經(jīng)濟效益的正相關關系已獲得普遍認同，國民身心健康狀況與人口綜合素質的關系，醫(yī)療衛(wèi)生、健康相關產業(yè)對國民經(jīng)濟發(fā)展的貢獻，醫(yī)療保障與緩解貧困，衛(wèi)生籌資與公共財政體制等重大議題聚焦投資人民的健康(1)。從社會的角度看，醫(yī)療服務與衛(wèi)生政策是社會政策框架和社會福利制度最重要的組成部分，醫(yī)療服務在貧困救助、社會保險、義務教育、公共住房等社會服務階梯中處于最高的平臺，醫(yī)療服務質量與公民身心健康狀況成為衡量社會結構現(xiàn)代化程度、社會發(fā)展質量、社會福利水平，成為衡量社會公平、社會平等、社會政策能力建設和社會和諧程度的最佳指標體系。從社會福利制度結構變遷和發(fā)展規(guī)律角度看，全民醫(yī)療保險制度建設是世界性的發(fā)展趨勢，各國政府都在努力擴大醫(yī)療保險的覆蓋面，提高醫(yī)療保障待遇，改善公民身心健康狀況。
　　其次，全民醫(yī)療保險的內涵外延是什么，是一種理想目標，還是烏托邦?是一種制度安排，還是政策模式?是一種理論政策爭論議題，還是事關全局的制度框架與政策設計問題?是一種制度創(chuàng)新，還是社會現(xiàn)實狀況?從什么角度來看待全民醫(yī)療保險制度是至關重要的。不同的觀察分析角度將會看到不同的現(xiàn)象、影響人們的態(tài)度、行為。綜觀上世紀90年代以來學術界的探索爭論，全民醫(yī)療保險制度建設議題至少具有六種分析角度，一是全民醫(yī)療保險是從借鑒、學習國外醫(yī)療保障制度經(jīng)驗教訓和比較衛(wèi)生政策角度介紹的，這種介紹了解視角是最早出現(xiàn)的，存在重在客觀介紹、借鑒學習和反面教材例子三種傾向。二是從理想目標、純粹的烏托邦，還是可及目標和未來奮斗目標的角度看待全民醫(yī)療保險，有人認為全民醫(yī)療保險離中國社會現(xiàn)實狀況太遠，可望不可及，是無法實現(xiàn)的理想目標。三是有人從醫(yī)療體制改革和提高衛(wèi)生公平性的角度，明確提出希望建立全民醫(yī)療保險制度，實際上指明醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)展的未來方向，表達作者的價值取向和目標選擇傾向。四是從醫(yī)療體制改革困境和經(jīng)濟社會發(fā)展現(xiàn)實狀況角度，擺脫理論爭論和學術之爭的模式，立足中國社會發(fā)展現(xiàn)實，明確提出盡快建立全民醫(yī)療保險制度的政策建議和改革思路。五是從社會發(fā)展實驗、重大制度創(chuàng)新與建立全民醫(yī)療保險制度必要性、可行性的角度人手，實證探索研究論證建立全民醫(yī)療保險制度的前提條件、社會環(huán)境、影響因素和主要困難。六是從中國各地醫(yī)療體制改革探索、醫(yī)療保障制度創(chuàng)新實踐，特別是實際建立全民醫(yī)療保險制度的角度，客觀報道各地的探索創(chuàng)新，表明全民醫(yī)療保險已不再是個價值判斷和理論議題，而是成為中國醫(yī)療保障制度框架最大的亮點和生長點，成為醫(yī)療保障制度“現(xiàn)實”狀況。更重要的是，全民醫(yī)療保險取向的制度創(chuàng)新與探索實踐已在全國城鄉(xiāng)遍地生根、開花、結果，河南舞鋼市全民醫(yī)保的“破冰之舉”，廈門欲在全國率先實現(xiàn)“全民醫(yī)?！?，常州市醫(yī)療保障將實現(xiàn)全民覆蓋，全國各地這種現(xiàn)實制度創(chuàng)新和付諸實踐的政策探索的例子日趨增多。顯而易見，雖然作為核心概念、價值理念、政策目標、改革方案、制度框架、醫(yī)療服務體系和制度創(chuàng)新等豐富多彩內涵外延的全民醫(yī)療保險制度在中國出現(xiàn)的時間不長，但是衛(wèi)生改革與社會發(fā)展的實踐已雄辯地說明了一切，全民醫(yī)療保險符合中國社會發(fā)展方向，全民醫(yī)療保險制度不再是虛幻烏托邦和純粹的理論爭論，而是醫(yī)療保障的“社會現(xiàn)實狀況”。
　　第三，中國建立全民醫(yī)療保險制度的必要性、重要性和可行性如何，尤其是可行性如何，這是全民醫(yī)療保險制度建設與醫(yī)療保障政策框架設計過程中必需解決的核心理論政策問題。實際上，必要性和重要性問題已在為什么要建立全民醫(yī)療保險制度的問題中部分的做了回答，最關鍵的是直接涉及醫(yī)療保障制度創(chuàng)新與衛(wèi)生政策框架設計實際和工作模式的可行性問題?？尚行允莾群庋迂S富多彩的概念，至少具有政治、經(jīng)濟、社會、文化和制度安排五個層面。政治可行性主要是指政治精英和社會管理者認識到此議題的重要性，擁有政治承諾和意愿，將醫(yī)療保障與公民身心健康問題納入國家最高利益范疇，置于公共政策議程優(yōu)先領域。90年代特別是SAILS以后，黨和政府高度重視醫(yī)療保障與公共衛(wèi)生，政治可行性已俱備。經(jīng)濟可行性主要是指公民個人、公共財政的可負擔性與支付、承受能力，個人和國家都有能力負擔疾病負擔，清楚劃分健康保障制度框架內國家、市場、社區(qū)、家庭和個人的責任范圍。需要強調的是，中外歷史經(jīng)驗和全民醫(yī)療保險制度建設模式普遍證明：經(jīng)濟可行性與財政支付能力只是制度建設的“必要條件”，但絕不是制度建設的“充分條件”。中國毫不例外。改革開放以來，經(jīng)濟發(fā)展取得世人矚目的輝煌成就，國家財力顯著增強，已俱備經(jīng)濟可行性。社會可行性是指人們對如何看待回應社會問題，有效滿足變化的社會需要已形成社會共識。2000年以來，中國衛(wèi)生改革的實踐困境和民眾對基本醫(yī)療保障的殷切需要已奠定了社會基礎。文化可行性是指健康保障、公民權利、國家責任和幸福美好生活等價值觀念已成為社會價值。制度安排設計的可行性是指已俱備高瞻遠矚、統(tǒng)籌規(guī)劃、全面整體設計制度框架的社會環(huán)境。無疑，中國已完全俱備建設全民醫(yī)保制度的政治經(jīng)濟、社會文化和制度框架設計的可行性。
　　第四，建立全民醫(yī)療保險制度的時間框架和時序次序問題，主要涉及什么時間建立全民醫(yī)療保險制度，以確立醫(yī)療制度創(chuàng)新與政策框架設計的具體時間表和過程目標，循序漸進，明確未來的發(fā)展方向和確定不同階段的優(yōu)先議題。時間框架設計是制度建設過程的重要因素。2000年黨的十六大明確提出，2020年實現(xiàn)全面建設小康社會和社會現(xiàn)代化的宏偉戰(zhàn)略目標。2003年黨的十六屆三中全會提出，全面建設小康社會要實現(xiàn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，統(tǒng)籌區(qū)域發(fā)展，統(tǒng)籌經(jīng)濟社會發(fā)展，統(tǒng)籌人與自然和諧發(fā)展，統(tǒng)籌國內發(fā)展和對外開放“五個統(tǒng)籌”的要求，為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和建立全民醫(yī)療保險制度指明了方向，奠定了理論思想、指導原則。2005年中共中央在關于制定“十一五規(guī)劃”的建議明確指出，要完善城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老和基本醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育保險制度。認真研究并逐步解決群眾看病難、看病貴的問題。2005年國家勞動與社會保障部醫(yī)療保險司副司長熊先軍提出，到2010年時，所有城鎮(zhèn)居民全部享有基本醫(yī)療保險，這意味著2010年率先在全國城鎮(zhèn)范圍內實現(xiàn)全民醫(yī)療保險制度。2005年衛(wèi)生部政策文件指出，到2010年新型農村合作醫(yī)療制度將覆蓋絕大多數(shù)農村家庭，這意味到2010年，中國政府將在全國農村范圍內基本實現(xiàn)新型全民合作醫(yī)療制度^①。這意味中國建立全民醫(yī)療保險制度框架與政策模式的時間表至少可以劃分為四大歷史階段，第一階段是十一五期間，中國將分別在城鄉(xiāng)社區(qū)初步建立覆蓋全民的基本醫(yī)療制度，第二階段是2010－2020年，中國將建立比較完善的醫(yī)療保障制度，范圍覆蓋所有居民，第三階段是2020—2030年，將首次實現(xiàn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)，初步建立全民醫(yī)療保險制度，第四階段是2030－2050年間全面實現(xiàn)小康社會，建立完善的全民醫(yī)療保險與福利制度框架。這樣建立全民醫(yī)療保險制度時間表與全面建設小康社會，實現(xiàn)社會現(xiàn)代化的規(guī)劃協(xié)調一致，全民醫(yī)療保險制度成為貫徹落實科學發(fā)展觀，全面建設小康社會和構建和諧社會重要內容。
　　第五，如何高瞻遠矚、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展．建立全民醫(yī)療保險與全民性福利制度，這既是工作目標，又是過程目標，還是實現(xiàn)制度創(chuàng)新的具體途徑與制度框架設計的方法議題。2003年黨的十六屆三中全會提出統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的要求后，如何統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展成為緊迫的現(xiàn)實問題與政策問題。2005年，衛(wèi)生部部長高強明確提出解決城鄉(xiāng)間、區(qū)域間衛(wèi)生事業(yè)的協(xié)調發(fā)展問題，并對統(tǒng)籌兼顧和城鄉(xiāng)整合式發(fā)展類型、涵義做了清晰的界定，一是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)間衛(wèi)生發(fā)展，二是統(tǒng)籌區(qū)域間衛(wèi)生發(fā)展，三是發(fā)揮中央和地方兩個積極性^②。不言而喻，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和建立全民醫(yī)療保險制度既是工作目標和政策性目標，又是長期的過程目標、制度創(chuàng)新目標和醫(yī)療保障體制的改革目標，需要長時間的不懈努力。更為重要的是，如何統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，建立全民醫(yī)療保險與全民福利制度，又是個實踐性、應用性和實際操作性極強的工作方法、工作過程、工作模式和工作思路問題。不同的工作方法有不同的結果。好的工作方法應集實用性、操作性、簡便化和低成本于一身?？傮w來說，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)和建立全民醫(yī)療保險制度的基本工作思路可以概括為幾句話：一個制度，多個標準，分步驟實施，按階段推進，不增加額外財力，注重制度整合和健康公平。一個制度是指全國建立統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險制度，將公費醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、針對農民工群體的各式勞務工醫(yī)療保險和農村新型合作醫(yī)療制度整合為統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險。多個標準是指考慮城鄉(xiāng)、地區(qū)、行業(yè)和身份差別，因地制宜，確立多個醫(yī)療保險的繳費標準。分步驟實施是指先城鎮(zhèn)，后農村，先發(fā)達地區(qū)，后落后地區(qū)，先正規(guī)就業(yè)人群，后非正規(guī)就業(yè)人群。按階段推進是指在十一五期間力爭實現(xiàn)城市與鄉(xiāng)村人口基本醫(yī)療服務的全覆蓋，在全體人群享有基本醫(yī)療保障基礎上，再考慮城鄉(xiāng)不同群體醫(yī)療保障的統(tǒng)一接軌問題。不增加額外財力是指在國家正常財政預算增長的框架內，循序漸進增加醫(yī)療保險的覆蓋面。注重制度整合是指不大幅度增加財政開支的前提下，提高資源利用率和制度公平程度。
　　第六，如何統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，建立健全全民醫(yī)療保險與全民福利制度社會過程中，如何解決衛(wèi)生籌資的問題是關鍵所在，實質是國家怎樣解決全民醫(yī)療保險的財政負擔問題。衛(wèi)生籌資模式與財政負擔能力是醫(yī)療保障制度運作的經(jīng)濟基礎，關系制度安排與政策目標?？傮w來說，解決全民醫(yī)療保險制度籌資問題基本思路有四，關系政府、企業(yè)和個人責任劃分。第一種籌資的思路是在短時期大幅度增加財政預算，提高財政支付能力，建立全民醫(yī)療保險，無論從什么角度看，這種籌資思路都是不現(xiàn)實和不可行的，缺乏政治經(jīng)濟、社會文化基礎。第二種籌資思路是在未來若干年間，逐步增加政府對健康保障制度的投資力度和投資規(guī)模，保持政府財政預算“常態(tài)化”的增長幅度，以滿足人民群眾不斷增長的物質文化和健康需要，這樣經(jīng)過二一三、五年計劃的發(fā)展時間，逐步將城鄉(xiāng)所有人群都納入統(tǒng)一的全民保險制度中。第三種籌資思路是在未來若干年間，一方面逐步增加政府對全民健康保障制度的投資力度和投資規(guī)模，保持政府財政預算“常態(tài)化”的增長幅度，滿足人民群眾不斷增長的健康需要，另一方面加快制度創(chuàng)新與制度整合，特別是制度運作機制和組織結構功能劃分的創(chuàng)新步伐，在不增加額外和新型資源的前提下，通過組織結構調整與制度創(chuàng)新的方法提高資源利用率，充分利用中國人口眾多和社會保險的大數(shù)法則與風險分擔機制，盤活現(xiàn)有的衛(wèi)生資源存量，通過全民醫(yī)療保險制度建設與政策框架設計的制度創(chuàng)新過程來隱蔽巧妙解決衛(wèi)生籌資問題。第四種籌資方案是維持現(xiàn)有的狀況不變，繼續(xù)保持城鄉(xiāng)分隔和城鄉(xiāng)二元社會福利制度框架，顯而易見，無論是從政治經(jīng)濟、社會文化，還是全面建設小康社會和構建和諧社會的角度看，維持現(xiàn)狀的籌資思路和籌資模式不現(xiàn)實，也不符合社會發(fā)展規(guī)律，違背科學發(fā)展觀和執(zhí)政為民的理念。比較而言，在四種籌資方案之中，實際上只有中間的兩種具有可行性和多種多樣的現(xiàn)實意義，其中尤以第三種籌資方案為最佳選擇，其最大優(yōu)點是將衛(wèi)生籌資模式與醫(yī)療保障制度創(chuàng)新、全民醫(yī)療保險制度建設有機銜接起來，實現(xiàn)循序漸進制度變遷與健康公平的衛(wèi)生政策目標。
　　第七，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，建立全民醫(yī)療保險與全民福利制度應遵循的基本原則，這也是全民醫(yī)療保險制度建設面臨的基礎性理論、政策問題之一，直接關系制度創(chuàng)新的質量。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，建立全民醫(yī)療保險與全民福利制度是項龐大、復雜的社會系統(tǒng)工程，涉及國家、市場、民間社會三個部門的關系，涉及國家、市場、社區(qū)、家庭、個人責任劃分，涉及個人利益與社會利益的結構調整，制度設計、創(chuàng)新與制度建設遵循的基本原則至關重要。首先，立足中國社會現(xiàn)狀，充分借鑒國外有益經(jīng)驗，尊重醫(yī)療服務體系的結構變遷規(guī)律，將人類社會衛(wèi)生服務體系結構變遷共同性規(guī)律與中國社會發(fā)展特殊性有機地聯(lián)系起來。其次，循序漸進、逐步推進和穩(wěn)扎穩(wěn)打的原則。循序漸進和逐步推進的原則體現(xiàn)在兩個方面，一是制度設計、創(chuàng)新與制度建設的時間次序，通過幾個五年計劃逐步實現(xiàn)既定宏偉戰(zhàn)略目標，二是制度設計、創(chuàng)新與制度建設的結構次序，通過先易后難、先城市后農村的制度化變遷，逐步實現(xiàn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，建立全民醫(yī)療保險與全民社會福利制度的社會政策目標。第三，實事求是、因地制宜和靈活實用的原則。建立全民醫(yī)療保險制度是項前所未有的工作，必然面臨諸多結構性與體制性問題，我們應實事求是，不回避問題，不掩蓋矛盾，結合各地實際情況，充分考慮城鄉(xiāng)、地區(qū)、行業(yè)、文化、民族和經(jīng)濟社會發(fā)展總體水平差異，采取求真務實和靈活多變態(tài)度，以改善人民身心健康狀況和提高社會福利整體水平為宗旨。第四，高瞻遠矚、統(tǒng)籌規(guī)劃、科學發(fā)展、整體設計、全面推進和注重制度整合協(xié)調的原則。改革發(fā)展、制度創(chuàng)新、制度框架設計與政策模式選擇是一項宏觀、長期、戰(zhàn)略性政策目標，必須從國家發(fā)展、國家最高利益和長治久安、構建和諧社會的戰(zhàn)略高度充分認識其重要性。第五，尊重公民權和社會權利，滿足人民群眾追求幸福、美好生活的強烈愿望和基本需要，遵循全民、普及性原則，而不是選擇、剩余性原則，建立全民醫(yī)療保險與全民福利制度框架。全民性、普及性原則是健康照顧和社會福利制度安排基本原則，可以確保實現(xiàn)公平目標。
　　
　　四、衛(wèi)生政策國策地位與和諧社會基礎結構建設
　　
　　統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，建立全民醫(yī)療保險與全民福利制度的深層次和制度化原因是，身心健康需要已成為國人最重要的需要，醫(yī)療服務成為社會服務體系和社會福利制度最重要的組成部分，對絕大多數(shù)國人來說，醫(yī)療服務已升級為最高的社會服務平臺，衛(wèi)生政策也由一般政策上升為“國策”，身心健康和幸福美好生活成為公共政策與社會政策議程的優(yōu)先領域。長期以來，特別是計劃經(jīng)濟時期，絕大多數(shù)國民衣食住行用等基本生活需要滿足存在困難，身心健康等更高層次的需要自然無法提到議事日程，衛(wèi)生政策在國家政策中的地位自然不高。改革開放以來，伴隨價值觀念更新和生活方式轉變，特別是居民收入水平提高和生活狀況的明顯改善，衣食住行用等基本生活需要基本得到滿足，身心健康的方式和生活質量逐漸成為民眾追求的生活目標，普通百姓生活狀況和社會整體福利水平有了顯著地提高。對絕大多數(shù)國人來說，他們更加關心和追求更高層次的身心健康目標，生活健康化與幸?；厔菝黠@，身心健康成為衡量生活質量的主要標準^①。90年代以來，多次大規(guī)模調查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療體制改革、身心健康和心情舒暢既是百姓最關心的問題，也是社會熱點和焦點議題，還是公共政策、社會政策與衛(wèi)生政策議程的優(yōu)先議題。這意味國人基本需要結構已發(fā)生重大結構變遷，由滿足衣食住行用等基本生活需要為主上升為追求主觀幸福、美好感覺和個人化福利以及身心健康和心情舒暢等高層次的需要，需要結構升級為最高的身心健康^②。但與此同時，衛(wèi)生政策在國家公共政策框架中的低下地位卻尚未改變，科學、教育、文化、衛(wèi)生、體育政策的排位順序清楚地反映了衛(wèi)生政策與社會發(fā)展之間結構性與制度性的不協(xié)調和矛盾之處。在社會結構轉型、經(jīng)濟體制改革、價值觀念更新、生活方式轉變和社會協(xié)調發(fā)展的處境下，如何將衛(wèi)生政策置于公共政策和社會政策議程的優(yōu)先領域，將衛(wèi)生政策提升為“國策”地位，已成為當務之急，刻不容緩。因為，無論對個人和國家來說，身心健康都是最大的福利。更為重要的是，世界各國社會發(fā)展規(guī)律證明，身心健康照顧服務是社會服務體系的最高平臺，在貧困救助、社會保險、福利服務、義務教育、公共住房、就業(yè)服務體系中處于最高平臺，說明人類需要結構由衣食住行等基本生活需要升級為身心健康、心情舒暢和主觀幸福。這意味政府將衛(wèi)生政策放在更加重要和更加基礎的戰(zhàn)略地位上，將健康議題置于優(yōu)先領域。
　　統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，建立全民醫(yī)療保險與全民福利制度最深層次的社會制度的原因是，醫(yī)療服務與全民醫(yī)療保險是社會市場體系與社會政策框架的核心部分，是社會基礎結構設施體系建設與深度社會安全感建設的主體部分，是全面建設小康社會和構建和諧社會的制度保障。社會結構、社會體系與社會制度由多部分要素組成，最基礎、最核心部分是社會市場體系，社會市場體系的社會表現(xiàn)形式是社會政策框架，主體由社會保障(主要由社會救助與社會保險組成)、福利服務、義務教育、住房、醫(yī)療政策與就業(yè)服務體系組成。這些社會服務政策、體系構成社會關系、社會制度賴以運作的社會市場，社會政策框架與社會基礎結構設施(socialinfrastructures)。社會制度安排與政策模式選擇的普遍規(guī)律是，社會市場決定經(jīng)濟市場，社會政策決定經(jīng)濟政策，社會基礎設施建設決定社會關系、社會生活與社會福利的狀況。社會市場、社會政策與社會基礎設施建設狀況的社會結果是，國民的身份認同感、歸屬感和深度的社會安全感，國民不會因為年老、疾病、失業(yè)、貧困、殘疾和個人不幸而生活無保。這種深度的社會安全感恰恰是和諧社區(qū)、和諧社會關系與和諧社會生活最重要的社會基礎，全面建設小康社會與構建和諧社會的主要工作目標就是培育國民的深度社會安全感與能力，提升他們控制生活命運和改善生活質量的能力，進而提升個人福利與社會整體的福利水平。比較而言，在人類面臨的所有災難、風險、問題與不幸之中，身心疾病和死亡是最大的威脅。只有身心健康的風險得到了有效的保障，個人才能建立深度安全感，社會才能真正成為和諧社會。
　　
　　五、簡要討論與基本結論
　　
　　醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革困境深刻而典型地反映了中國醫(yī)療服務體系和健康相關的制度安排面臨著空前嚴重的制度性危機與結構性緊張狀況，最關鍵的問題是醫(yī)療服務制度與衛(wèi)生政策目標體系同醫(yī)療服務體系的結構功能與運作機制發(fā)生了嚴重沖突。健康照顧服務制度的根本目標是解決疾病和傷殘問題，改善公民的身心健康狀況，提高公民的生活質量，促進社會整體福利水平。但是，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實踐在相當大的程度上背離了健康照顧制度的基本目標。無論是健康公平，還是醫(yī)療效率目標，醫(yī)療體制改革與醫(yī)療服務保障狀況都面臨著深層次、體制性、結構性的危機。衛(wèi)生改革的宏觀目標、政策目標和實踐目標含糊不清，醫(yī)療服務的“社會福利”性質不明，國家與市場的邊界不清，醫(yī)療服務組織結構、功能角色地位錯位是導致體制危機的根源。毫無疑問，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本目標、最高目標和終極目標都是提高健康照顧的公平性，醫(yī)療服務的公平性目標的涵義既包括最低標準的治療，又包括相同需要者得到相同的治療，還包括醫(yī)療服務的可及性或成本的均等。這些目標涵義集中反映在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，擴大醫(yī)療保險的覆蓋面，提高醫(yī)療服務可及性和醫(yī)療服務的利用效率，降低健康不平等狀況，建立全民醫(yī)療保險制度，以適應執(zhí)政為民，全面建設小康社會，讓人民群眾分享經(jīng)濟社會發(fā)展成果和構建和諧社會的時代要求，迎接中國社會現(xiàn)代化、社會福利和社會政策時代的來臨。
　　統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，建立全民醫(yī)療保險與全民福利制度已不再是純粹的價值沖突、目標選擇或衛(wèi)生改革模式借鑒問題，而是社會結構轉型與社會現(xiàn)代化時期中國社會發(fā)展與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革面臨的重大“現(xiàn)實”問題，是社會福利制度發(fā)展、社會福利制度創(chuàng)新與社會政策框架設計面臨的重大“現(xiàn)實”問題，全國各地全民醫(yī)療保險制度的探索實踐與制度創(chuàng)新使統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，建立全民醫(yī)療保險與全民福利制度成為公共政策議程的優(yōu)先議題。為什么和應否、能否建立全民醫(yī)療保險制度的問題，特別是建立全民醫(yī)療保險制度必要性、重要性和可行性如何，在全民醫(yī)療保險制度實踐面前似乎已無實質性社會和制度創(chuàng)新涵義。什么時間建立，應遵循什么基本原則，如何科學合理的設置全民醫(yī)療保險制度框架與政策模式，恰當確定全民醫(yī)保制度的工作目標和過程目標，制度安排與運作機制，戰(zhàn)略措施與工作模式，如何解決全民醫(yī)保的衛(wèi)生籌資問題，科學劃分國家、市場、社區(qū)、家庭與公民的責任問題，這是如何統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，建立全民醫(yī)療保險制度所面臨的核心性理論、政策議題。這些基礎理論政策議題背后實質與精髓是國家宏觀衛(wèi)生政策框架與醫(yī)療保障制度設計問題，是國家與公民之間健康權利、義務的合理劃分，是國家的最高利益和政府政治承諾的性質，是宏觀戰(zhàn)略思考、整體制度設計與政治智慧，而非技術細節(jié)、救火式改革模式和財力問題。
　　統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，建立全民醫(yī)療保險制度既是執(zhí)政興國、執(zhí)政為民與社會治理，經(jīng)濟發(fā)展與提高國家競爭力，經(jīng)濟社會協(xié)調發(fā)展與構建和諧社會的客觀需要，又是消除社會結構轉型與社會現(xiàn)代化帶來的社會不穩(wěn)定、不確定因素、社會風險和結構性沖突的最佳手段。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革困境與結構性社會沖突是個系統(tǒng)性、制度性、體制性和社會結構性的問題，因此，必須用系統(tǒng)性、制度性、體制性和結構性的辦法解決。具體來說，宏觀層面上，必須明確衛(wèi)生服務的社會福利性質，清晰界定衛(wèi)生政策目標體系，將衛(wèi)生政策提高到“國策”地位，將衛(wèi)生政策議題置于公共政策與社會政策議程的優(yōu)先領域。中觀層面上，完善公共財政體制，增加政府對健康的投資，科學選擇醫(yī)療體制改革的模式，努力擴大醫(yī)療保險的覆蓋面和醫(yī)療服務的可及性，逐步建立全民醫(yī)療保險制度與政策框架。微觀層面上，養(yǎng)老保障和醫(yī)療保障通常是個人福利、個人幸福和個人安全感的最主要內容。因為生命價值、疾病負擔、身心健康、醫(yī)療風險和死亡恐懼是人類面臨的最大社會性風險，所以全民醫(yī)療保險制度可以為培養(yǎng)公民的深度安全感和構建和諧社會奠定堅實的社會基礎。