關鍵詞：糖尿病周圍神經(jīng)病變；中醫(yī)藥治療；綜述
　　中圖分類號：R587.2　文獻標識碼：A
　　文章編號：1007－2349(2007)11－0041－03
　　
　　隨著現(xiàn)代經(jīng)濟高速發(fā)展，生活水平日益提高，富含脂類食物攝取增加等飲食結構變化；交通便捷，鍛煉日趨減少的生活方式改變，商品化、電子化、信息化知識經(jīng)濟浪潮時代社會壓力等諸多因素綜合作用下，糖尿病發(fā)病率日趨高發(fā)，目前全球約有1.51億患者，中國、美國、印度發(fā)病率最高，中國目前約3000多萬，已成為一種常見病、多發(fā)病。糖尿病慢性并發(fā)癥致死率以成為發(fā)達國家第五死因。而糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是最常見的慢性并發(fā)癥之一，發(fā)病率可高達47％～91％，而用神經(jīng)生理學改變判斷可高達80％～100％，為主要致殘因素，并可導致其他嚴重并發(fā)癥，嚴重影響患者生活和生存質(zhì)量。目前臨床上無特效治療方法。此病起病緩慢。隱匿性強，癥狀逐漸加重，不易逆轉(zhuǎn)。故亞臨床診斷對阻斷病情發(fā)展也頗為重要。此病變的發(fā)病機理未完全闡明，亦無特效根治藥物，許多西藥因其副作用而無法大量推廣應用。中醫(yī)藥在整體觀念和辨證論治指導下，辨病和辨證有機結合可充分發(fā)揮多途徑、多靶點、副作用小優(yōu)勢，具有重要臨床意義和社會效益，值得進一步研究，本文對近20年來中藥薰洗治療糖尿病末梢神經(jīng)病變的概況綜述如下。
　　
　　1 病因病機
　　
　　1．1 現(xiàn)代醫(yī)學 糖尿病周圍神經(jīng)病變機理以高血糖為始動因素外，與微循環(huán)異常、自身免疫受損、炎癥反應等有關，與患者年齡、血糖控制度、病程和局部神經(jīng)供血情況等有關，與病程呈正相關。代謝異常和小血管病變在該病發(fā)生中起到了重要的作用。多元醇通路亢進，神經(jīng)內(nèi)膜血流降低引起神經(jīng)缺血、肌醇消耗、非酶蛋白糖基化作用；前列腺素減少，引起神經(jīng)缺血，功能異常。血管損害致神經(jīng)缺血的另外因素之一，多由神經(jīng)低灌注，缺血、缺氧致神經(jīng)病變；血液高凝狀態(tài)，微血栓形成，引發(fā)神經(jīng)病變。此外尚與神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏，自身免疫損傷，β內(nèi)啡肽下降、遺傳因子、腫瘤壞死因子(TNF)等密切相關。病理改變則為斑塊狀脫髓鞘變性，神經(jīng)絲、軸索萎縮，神經(jīng)細胞結構和功能改變，神經(jīng)傳導速度減慢。
　　1．2 中醫(yī)學 糖尿病周圍神經(jīng)病變記載散見古醫(yī)籍中?！端貑枴つ嬲{(diào)論》：“榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營衛(wèi)俱虛則不仁且不用”。《景岳全書》：“凡血虧之處，則必隨所至，而各見其偏廢之病”?！兜は姆ā份d：“腎虛受之，腿膝枯細，骨節(jié)煩疼”?！镀諠健吩唬骸澳I消口干，眼澀陰萎，手足煩疼”?！锻跣窀哚t(yī)案》記載：“消渴日久，但見手足麻木、肢涼如冰”。戴元禮《秘傳證治要決》：“三消久之，精血既虧，或目無所見，或手足偏廢如風疾，非風也?！焙笫泪t(yī)家根據(jù)其臨床表現(xiàn)主要為麻或痛，或麻痛并見，此病中醫(yī)學中可歸結為“痹證”、“萎證”、“脈痹”、“血痹”、“皮痹”范疇。其病發(fā)生多由素體陰虛，飲食不節(jié)，復因情志失調(diào)，勞欲過度等致，以陰虛為本，燥熱為標，氣陰兩虛，陰陽俱虛為病機特點一類病證。陰虛燥熱貫穿整個過程。近代亦有人補充。痰郁熱瘀，瘀血阻滯，脈絡不通；陰虛內(nèi)熱，痰瘀結阻；陽熱內(nèi)郁，陰傷血虛，陽虛痰濁等病機。
　　
　　2 臨床表現(xiàn)
　　
　　表現(xiàn)為感覺及自主神經(jīng)受累，伴相對較輕的運動神經(jīng)元受累。一般四肢遠端為主，下肢較上肢為重，早期以感覺障礙為主，可分別呈現(xiàn)灼痛、刺痛、刀割樣，呈麻木、蟻行、踏海綿墊、手套、觸電等。亦有病人下肢遠端嚴重燒灼性疼痛，夜間難忍等癥狀。
　　
　　3 中藥薰洗
　　
　　中醫(yī)藥治療本病多從整體人手，根據(jù)病因病機辨證論治，進而以辨證分型治療本病，或以某一病機為立足點，采取專病專方或單味藥治療，均取得較好臨床療效。根據(jù)消渴病的基本病理，陰虛為本，燥熱為標，兼有瘀證則標實更甚。因此益氣養(yǎng)陰、清熱、活血之法成為消渴病的基本治療原則。然而，糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)多為糖尿病發(fā)展至中、末期合并的一種常見并發(fā)癥。其臨床癥狀除上述所談到的神經(jīng)受累的臨床表現(xiàn)外，部分患者還具有其他中醫(yī)辨證指征。如：四末欠溫、神疲乏力、倦怠思睡、少氣懶言、口干而喜熱飲、肢體麻木疼痛遇寒加劇、得溫痛減、夜間尤甚等自覺癥狀出現(xiàn)。觀其舌不乏舌質(zhì)淡嫩或暗而發(fā)青、舌體胖大、邊有齒痕、舌下脈絡迂曲、苔白膩；切脈不乏沉細弦遲之像。故消渴病雖以陰虛為本，燥熱為標為主要病機，但隨病程發(fā)展到中、末期由于“陰陽互根”，常出現(xiàn)陰損及陽，主要病機常由陰虛燥熱漸轉(zhuǎn)化為陽虛寒盛或陰陽兩虛之癥。故在DPN的辨證中氣陽兩虛、寒凝血瘀、經(jīng)脈不通之證亦在臨床上多見。而相應以溫陽益氣、養(yǎng)血活血、溫經(jīng)通絡為大法治療DPN也每多獲效。丁麗芳報道該院采用中藥薰洗方法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變32例，以益氣活血為主要方法，將黃芪、當歸、白芍、紅花、牛膝、雞血藤、桂枝、木瓜、威靈仙、獨活、伸筋草、桑寄生煎煮后藥液薰洗患肢。結果，臨床治愈18例，占56.25％；好轉(zhuǎn)12例，占37.50％；無效2例，占6.25％?？傆行?3.75％。肖玲等報道90例患者常規(guī)西藥治療及中藥湯劑內(nèi)服，其中45例加用中藥薰洗方外洗治療2周，其方以活血養(yǎng)血、祛風通絡為主，將紅花、川芎、雞血藤、赤芍、艾葉、桂枝、千年健、烏梢蛇、地龍，夏天加忍冬藤，冬天加細辛，對照組用維生素B1、B12肌肉注射2周，結果經(jīng)統(tǒng)計學分析，治療組療效明顯優(yōu)于對照組。蔣慶對80例2型糖尿病病足隨機分成對照組和治療組，治療組在對照組基礎上加用溫經(jīng)活血通脈的中藥薰洗足部，處方為：當歸、川芎、赤芍、桃仁、丹參、桂枝、艾葉、附片、炙乳香、沒藥、雞血藤、透骨草，結果，2組在2型糖尿病病足的周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變的癥狀和體征緩解上有顯著差異。徐玉梅將60例糖尿病患者隨機分為2組，患者均保持原來的飲食控制和口服降糖藥及胰島素的用量和用法，治療組30例加用溫經(jīng)通絡薰洗方治療。組方為：當歸、桃仁、紅花、川牛膝、威靈仙、桂枝、雞血藤、花椒、丁香；對照組30例應用維生素B1、B12肌肉注射治療，結果，治療組總有效率為96.7％，對照組為73.3％，2組比較有顯著差異性。儲小紅將70例糖尿病周圍神經(jīng)病變的患者隨機分為治療組和對照組，每組各35例，治療組給予中藥薰洗患處，每日1劑，薰洗2次，10天為1療程。處方：黃芪、當歸、桂枝、紅花、鹿角霜、生地、丹參、茯苓、苦參、川芎、銀花、七葉一枝花、枯礬、蛇床子，對照組給予常規(guī)內(nèi)科治療，結果，治療組和對照組治療總有效率分別為85.71％和60.00％，經(jīng)統(tǒng)計學處理，具有顯著差異。譚定全擬益氣行滯方治療本病25例。痊愈17例。顯效5例，好轉(zhuǎn)2例，無效1例。以黨參、白術、茯苓、甘草、當歸、川芎、黃芪、桃仁、地龍、赤芍、桂枝、生姜、大棗為主方。陽虛肢冷者加肉桂、附子；肝腎陰虛者加旱蓮草、女貞子、龜板；手腕或足痛下垂者，加升麻、柴胡，重用黃芪、黨參；行走搖擺者加僵蠶、全蝎、天麻；痰濕盛者加白芥子、白附子；濕熱重者加蒼術、黃柏；皮膚潰瘍者加蒲公英、地膚子；腎精不足者加黃精、川芎、巴戟天。徐應坤等用制馬錢子、當歸、川牛膝、紅花、烏梢蛇、蠶沙各60g，蜈蚣60條，白花蛇2條，水煎3次，合并濾液，濃縮至1500ml，兌入白酒1500ml，常用量為1日3次，每次10ml薰洗治療本病取得顯著療效。根據(jù)病人體質(zhì)、年齡、病情的不同。用量可以增減，但1日用量不得超過60ml，提出心臟病、高血壓、嚴重肝腎疾病者要慎用，12歲以下兒童忌用．趙新愛等L13)自擬歸芪通絡方(當歸、桂枝、黨參各10g，生白芍20g，川牛膝、川木瓜、炒白術各15g，黃芪、雞血藤、桑枝各30g，細辛3g)，內(nèi)服兼外洗治療18例患者，經(jīng)2個療程60天治療后，10例痊愈，8例好轉(zhuǎn)。李廣振運用黃芪桂枝五物湯加味(黃芪45g，白芍15g，桂枝10g，當歸10g，桑寄生30g，雞血藤30g，生姜6g，大棗4枚)薰洗治療本病，伴疼痛加炙沒藥；伴腫脹加薏苡仁；皮色紫黯加桃仁；上肢偏重加片姜黃；下肢偏重加懷牛膝；肌萎縮加服人參養(yǎng)榮丸或十全大補丸，總有效率92.2％。安麗芝報道以補陽還五湯為主內(nèi)服兼外洗治療多發(fā)性神經(jīng)病。處方：生黃芪10g，黨參20g，當歸尾、桃仁、茯苓各10g，紅花、白術各12g，赤芍6g，川芎、地龍各3g，每劑藥兩煎后將藥渣加水1500ml，煎取藥汁1000ml，兌入白酒50g，薰洗患肢。共治療19例患者，其中13例基本治愈，9例好轉(zhuǎn)。張培影等對該病進行分型治療，濕熱(毒)痹阻型，癥見手足發(fā)麻，局部灼熱、疼痛，手足軟弱無力，心胸煩熱，舌紅，苔稍黃膩者，治以四妙丸合四妙勇安湯加減薰洗；痰瘀阻絡型，手足麻木日久，遷延不愈，全然不知痛癢，舌質(zhì)紫黯，苔滑，脈沉滑者。治以導痰湯合當歸四逆湯加減薰洗；脾虛失運型，手足麻木。猶如蟻行，軟弱無力，自汗畏風，氣短乏力，脈緩弱。予補中益氣湯合黃芪桂枝五物湯化裁薰洗；肝腎兩虛型，手足麻木。肢體遠端軟弱無力，以下肢為重，伴頭暈、腰膝酸軟。苔白，脈遲，方以獨活寄生湯益損薰洗?？傆行?5.45％。劉從明等應用中藥內(nèi)服外洗治療糖尿病性周圍神經(jīng)病變，處方：黃芪20g，桂枝10g，當歸15g，白芍15g，生地黃20g，麥冬15g，黨參15g，黃連6g，天花粉20g，丹參20g，澤蘭15g，紅花12g，僵蠶12g，全蝎5g，每日1劑，水煎服。另以威靈仙30g，豨薟草30g，桂枝15g，姜黃15g，劉寄奴15g，制川烏15g，雞血藤15g，水煎取汁1500ml，用溫熱藥液洗浴患肢，每次15～30min。每日1次，隔日1劑。經(jīng)治療后，周圍神經(jīng)病變癥狀及體征均有不同程度的減輕。廖世忠等以桂枝茯苓方薰洗治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，癥狀改善總有效率為80％，肌電圖檢查尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、腓神經(jīng)的運動神經(jīng)傳導速度，均有提高。韓振貴等以益氣養(yǎng)陰活血湯(黃芪24g，山藥、丹參各15g，白芍、當歸、川芎各9g，葛根30g，水蛭0.3g，水煎后薰洗，每日2次，總有效率89.09％，治療后神經(jīng)電生理檢查，肌電圖神經(jīng)傳導速度有明顯提高。賈秀琴采用雞鳴散加味(檳榔、陳皮、木瓜、吳茱萸、桔梗、生姜、紫蘇等)。病在上者5Fz9Fq9AyXJHJBUjfItH9w==加桂枝；病在下者加牛膝；濕熱征象明顯者加金銀花、當歸、丹皮；血糖明顯升高者加山藥、蒼術、黃芪、玄參，治療糖尿病合并末梢神經(jīng)炎，總有效率95％。于正環(huán)自擬降糖蠲痹方(生地黃20g，山藥30g，當歸15g，雞血藤30g，黃芪30g，葛根20g，木瓜10g)，發(fā)病于上肢者加獨活10g，秦艽10g；發(fā)病于下肢者加牛膝15g。川斷15g，薰洗治療40例糖尿病性周圍神經(jīng)病變的患者，總有效率92．5％。并認為，由于糖尿病病程較長，纏綿難愈，營陰耗傷，氣虛血瘀，易導致營衛(wèi)兩虛，脈絡失養(yǎng)，形成痹證。王靈霞，將糖尿病性周圍神經(jīng)病變按中醫(yī)辨證分為3型。氣陰兩虛，風寒阻痹型，治以益氣養(yǎng)陰。散風除痹，藥用黃芪、太子參、生地黃、天花粉、紫丹參、牛膝、片姜黃、木瓜、雞血藤、威靈仙、羌活、獨活、全蝎；肝腎兩虛。血瘀阻絡型，治以補肝益腎，活血通絡，藥用狗脊、黃精、地龍、蘇木、丹參、川芎、烏梢蛇、全蝎、地龍、蜈蚣、黃芪、夜交藤；脾腎陽虛，寒凝經(jīng)脈型，治以溫陽補腎，通經(jīng)止痛，藥用黃芪、制附子、肉桂、牛膝、烏梢蛇、蜈蚣、地龍、荔枝核、當歸、紫丹參、木瓜、川芎，總有效率為83％。代國平等將糖尿病合并周圍神經(jīng)病變分為3型，即氣虛血瘀、營衛(wèi)不達型，腎陽虧耗、血虛寒凝型，氣陰兩虛、濕熱浸淫型。針刺以肝俞、脾俞、膈俞、陽陵泉、足三里、曲池為主穴。氣虛血瘀、營衛(wèi)不達者，加井穴或十宣點刺放血，針刺外關、合谷、支溝、內(nèi)庭、氣海、血海，中藥以補陽還五湯加減薰洗內(nèi)服。腎陽虧耗、血虛寒凝者型，針灸同上再加腎俞、關元、氣海，中藥選金匱腎氣方合二仙方加減薰洗內(nèi)服；氣陰兩虛、濕熱浸淫型，針肺俞、胃俞、氣海、大椎、太溪、養(yǎng)老，中藥以六味地黃湯加減薰洗內(nèi)服。共治療56例，其中臨床緩解32例，顯效18例，無效6例。
　　
　　4　療效機理探討
　　
　　糖尿病末梢神經(jīng)病變(DPN)機理與中醫(yī)學病機中瘀血阻絡極為相似。消渴日久，瘀血阻絡，不榮經(jīng)脈至肢體麻木，不通則痛。而糖尿病中瘀血阻絡多由氣陰不足，血失溫煦推動、濡養(yǎng)所致。因此治療DPN關鍵在于活血化瘀、通絡止痛。研究表明：活血化瘀的桃仁、紅花、當歸、川芎的提取物具有改變血液流變學，降低血粘度，抑制血小板聚集，擴張微血管等作用，可改善微循環(huán)，增加血管通透性，有助于周圍神經(jīng)的營養(yǎng)改善和功能恢復。丹參、甘草、黃芪、葛根等前面所提到的中藥能阻斷和抑制醛糖還原酶，降低山梨醇、果糖及糖基化蛋白，部分還能抑制蛋白非酶糖化。早在幾千年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載：陰脈集于足下，而聚于足心。所謂經(jīng)脈之行，三經(jīng)皆起于足，即足部是三條陰經(jīng)的起點，三條陽經(jīng)的終點。足部六條經(jīng)脈的井、滎、俞、原等穴位均位于足部。在這些經(jīng)脈上，雙足部共有60多個穴位，這些穴位對各種刺激都非常敏感，穴位又與全身各臟腑器官密切相連。同時足部的毛細血管及末梢神經(jīng)都非常豐富。中藥薰洗治療時，通過刺激這些穴位擴張足部血管，加快血液循環(huán)，增強神經(jīng)敏感程度，促使藥物離子的進入，使藥性能快速地通過經(jīng)絡傳導，有效的輸布全身，再結合足部反射區(qū)的刺激效應，共同調(diào)節(jié)臟腑功能，從而起到治療疾病的作用。
　　
　　5　存在問題及展望
　　
　　中醫(yī)藥治療糖尿病末梢神經(jīng)病變均立足于辨證論治，從整體出發(fā)，有著化學合成藥所不可比擬的優(yōu)勢。但尚存在以下問題：(1)臨床研究缺乏規(guī)范的科研設計，報道多為回顧性，小樣本研究，缺乏前瞻性大樣本科學研究．(2)缺少統(tǒng)一的辨證分型標準和規(guī)范化的治療方案研究，可重復性較差。(3)藥物劑量、劑型和療程無法統(tǒng)一，多數(shù)中藥復方著眼點仍局限于降糖方面，其機理的揭示也多集中在增加胰島素分泌的水平上，沒有進一步揭示其內(nèi)在的機制。(4)臨床療效多以宏觀觀察為據(jù)，客觀療效指標少，造成療效報道普遍偏高。并且多從某一側(cè)面?zhèn)€體認識，療效標準不統(tǒng)一，且多無嚴格的對照研究。鑒于此，今后在下列方面予以提高：(1)進行大樣本前瞻性臨床研究，嚴格設立對照組。(2)提高辨證論治的準確性，建立統(tǒng)一的辨證分型標準。(3)加強中藥復方作用機制的研究，嚴格規(guī)范組方用藥，切實體現(xiàn)藥物性味規(guī)經(jīng)，君臣佐使藥理作用，這可能是提高臨床療效的重要手段和方法。(4)此外辨證與辨病相結合是當前糖尿病及其并發(fā)癥治療的主要發(fā)展趨勢，因為糖尿病神經(jīng)病變早期可無癥狀，使辨證論治受局限，采用中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結合，有利于重新認識癥狀與證型的形成機理。體現(xiàn)從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，發(fā)揮辨證論治的中醫(yī)治療優(yōu)勢，是今后研究的新熱點。
　　祖國醫(yī)學在診療疾病過程中始終強調(diào)“治未病”的診療模式?！秲?nèi)經(jīng)》指出：“不治已病治未病”，“上工治未病”，“上工治其萌芽”。中醫(yī)自古的這一思維模式在今天對糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療中仍有很大的現(xiàn)實意義。鑒于DPN是糖尿病中末期常見轉(zhuǎn)歸，而以溫經(jīng)通絡、益氣活血、養(yǎng)陰清熱等薰洗外治法有明顯療效，為什么不能因人而異，辨證組方對糖尿病的患者作“未病”干預呢?東漢張仲景總結了見肝病實脾的臨床價值；上海名老中醫(yī)姜春華先生提出了溫病截斷療法已作了有效的示范。若對糖尿病患者進行個體化中藥復方薰洗，能改善下肢氣血的運行，從而對全身氣血運行亦能獲得有效調(diào)節(jié)。這不僅對防范DPN的出現(xiàn)，亦能對糖尿病的治療本身發(fā)揮積極有效的作用，值得臨床認真觀察研究，這也是中醫(yī)對DPN的“治未病”特色的凸