李　華　劉娜琳

【摘 要】 目的 分析動(dòng)態(tài)心電圖和動(dòng)態(tài)血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)的臨床價(jià)值。方法 采用日本尼士DS-250 24 h動(dòng)態(tài)血壓儀記錄動(dòng)態(tài)血壓，同時(shí)采用GE Mars 5000型系列及Mars PC系列閃光卡Holter記錄盒，3通道及12通道連續(xù)24 h記錄動(dòng)態(tài)心電圖，GE Mars系列軟件分析，經(jīng)人機(jī)對(duì)話(huà)編輯確保準(zhǔn)確。監(jiān)測(cè)236例（男156例，女80例）有臨床癥狀但常規(guī)心電圖正常的患者，找出癥狀與血壓及心臟的關(guān)系。結(jié)果 64例患者出現(xiàn)癥狀時(shí)心電圖改變與血壓波動(dòng)有關(guān)聯(lián)。結(jié)論動(dòng)態(tài)心電圖和動(dòng)態(tài)血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)有利于分析臨床癥狀與血壓及心臟之間的聯(lián)系。

【關(guān)鍵詞】 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)；動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)；臨床價(jià)值

近年來(lái)隨著監(jiān)測(cè)技術(shù)的成熟和發(fā)展，動(dòng)態(tài)心電圖和動(dòng)態(tài)血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)得到應(yīng)用和重視，動(dòng)態(tài)心電圖和動(dòng)態(tài)血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)對(duì)于了解心電圖改變與血壓變化之間的關(guān)系具有重要意義，可以為臨床診斷和治療提供可靠的依據(jù)?，F(xiàn)將我院2005年10月～2007年2月同時(shí)監(jiān)測(cè)成功的236例報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料236例中男156例，女80例；年齡48～79歲，平均67.4歲。均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)高血壓病患者或血壓不穩(wěn)定需確診者，常規(guī)心電圖無(wú)明顯異常。

1.2動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)采用GE Mars 5000型系列及Mars PC系列閃光卡Holter記錄盒，3通道及12通道連續(xù)24 h記錄，GE Mars系列軟件分析，經(jīng)人機(jī)對(duì)話(huà)編輯確保準(zhǔn)確。動(dòng)態(tài)心電圖診斷心肌缺血的標(biāo)準(zhǔn)是：以J點(diǎn)后80 ms測(cè)量ST段呈水平或下斜型下降≥0.1 mV，持續(xù)1 min以上；ST段恢復(fù)后1 min以上再次下降≥0.1 mV為再次發(fā)作[1]。與心電圖有關(guān)聯(lián)的標(biāo)準(zhǔn)是：血壓升降變化時(shí)間段內(nèi)心電圖出現(xiàn)ST段呈缺血型改變、心律失常發(fā)生或增多（大于每小時(shí)平均數(shù)值的30%為增多）為有關(guān)聯(lián)。

1.3動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)采用日本尼士DS-250 24 h動(dòng)態(tài)血壓儀。將袖帶縛于左上臂，袖帶下緣距肘窩2 cm，其松緊以剛能容納2橫指為適度。監(jiān)測(cè)時(shí)間為24 h，每次監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間為30 min，白天與夜間一致。7：00～19：59為白天，20：00～6：59為夜間。24 h應(yīng)獲得48個(gè)血壓監(jiān)測(cè)值，大于80%即獲得39個(gè)血壓監(jiān)測(cè)值為有效監(jiān)測(cè)。血壓波動(dòng)>其時(shí)間（白天或夜間）平均值15%時(shí)，觀察同時(shí)間段的心電圖變化。

1.4其他要求患者詳細(xì)記錄監(jiān)測(cè)時(shí)間內(nèi)的生活日記，以便分析癥狀、心電圖和血壓之間的聯(lián)系。

2結(jié)果

1）動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)成功率為89.58%～100%，平均為90.63%，大于80%均為有效監(jiān)測(cè)（表1）。

2）動(dòng)態(tài)心電圖觀察到與血壓升降有關(guān)聯(lián)的心肌缺血和/或心律失常64例，其中與血壓升高有關(guān)聯(lián)的58例，與血壓下降有關(guān)聯(lián)的6例。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)心肌缺血和心律失常分布情況（表2）。

3討論

1）動(dòng)態(tài)心電圖的監(jiān)測(cè)可以捕捉到常規(guī)心電圖檢測(cè)不到的異常，與動(dòng)態(tài)血壓同時(shí)應(yīng)用可以發(fā)現(xiàn)心電圖異常與血壓之間的聯(lián)系。資料已充分顯示心、腦血管病發(fā)生存在時(shí)辰規(guī)律。心臟性猝死、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛和出血性、缺血性腦卒中特別容易發(fā)生在清晨和上午時(shí)段，現(xiàn)在認(rèn)為血壓晨峰程度的加劇與心、腦血管病高發(fā)有密切關(guān)系[2]。血壓晨峰是指正常人的血壓呈現(xiàn)明顯晝高夜低的節(jié)律性變化，血壓夜間睡眠期間最低，清晨迅速上升，持續(xù)4～6 h。一般認(rèn)為是健康人由于覺(jué)醒并開(kāi)始活動(dòng)時(shí)，交感神經(jīng)系統(tǒng)即刻激活，心搏量和心輸出量增加所致。但在高血壓患者中，交感神經(jīng)系統(tǒng)的即刻激活引起周?chē)茏枇ρ杆偕?，因此出現(xiàn)血壓晨峰高反應(yīng)發(fā)生。本組58例與血壓升高有關(guān)聯(lián)心電圖改變中的39例是發(fā)生在清晨或上午，ST段下移或異位節(jié)律增多對(duì)應(yīng)時(shí)段的血壓均有升高或明顯升高。說(shuō)明發(fā)生在6：00～10：00時(shí)的心肌缺血與血壓變化有密切關(guān)系。動(dòng)態(tài)心電圖一般不將T波改變作為心肌缺血的標(biāo)準(zhǔn)，本文中6例患者出現(xiàn)頭暈、胸悶等癥狀時(shí)，心電圖記錄T波由直立或低平變?yōu)榈怪?，深度大?.5 mV，其時(shí)間段血壓升高，因此視為與血壓有關(guān)聯(lián)的心肌缺血改變。從表2心電圖異常分布可以看出，64例患者大多數(shù)均有兩項(xiàng)以上心電圖異常。當(dāng)高血壓患者的血壓波動(dòng)時(shí)，心電圖除發(fā)生ST-T呈缺血型改變外，還伴有心律失常的發(fā)生和增多。因此高血壓患者的血壓不穩(wěn)定是導(dǎo)致急性心腦血管病的重要因素。

2）高血壓治療中藥物劑量使用不當(dāng)常會(huì)導(dǎo)致降壓過(guò)度，而老年人由于功能減退特別容易出現(xiàn)不良反應(yīng)。本組有6例在血壓降低時(shí)段心電圖發(fā)生改變，均為老年人，平均年齡73.6歲。發(fā)生在夜間血壓降低大于其平均血壓的15%。當(dāng)血壓降低時(shí)，ST段出現(xiàn)明顯下移，異位搏動(dòng)增多，大于每小時(shí)平均數(shù)值40%，可見(jiàn)老年高血壓病人降壓不當(dāng)極易導(dǎo)致心腦血管事件的發(fā)生，同時(shí)監(jiān)測(cè)有利于指導(dǎo)降壓治療。

3）同時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)心電圖和動(dòng)態(tài)血壓可以及時(shí)找到患者出現(xiàn)癥狀的原因。一般單獨(dú)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)心電圖或動(dòng)態(tài)血壓時(shí)，患者的癥狀常與監(jiān)測(cè)記錄不相符。有時(shí)患者頭暈、胸悶反復(fù)發(fā)作，但監(jiān)測(cè)記錄無(wú)明顯異常。本組有1例冠心病患者因發(fā)作性低血壓而同時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)心電圖和動(dòng)態(tài)血壓，該患者低血壓發(fā)作時(shí)頭暈、胸悶、出冷汗，酷似心絞痛癥狀，但常規(guī)心電圖、心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)均正常。監(jiān)測(cè)時(shí)發(fā)作1次，即刻血壓記錄為9.3/6.6 kPa，而同時(shí)段的心電圖僅有心率增快137次/min，余未見(jiàn)異常?？紤]到發(fā)作時(shí)間在上午且血壓極低，為排除右室壁心肌缺血，將動(dòng)態(tài)心電圖電極安放在右胸壁再次監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)中增加運(yùn)動(dòng)量后患者出現(xiàn)胸悶，血壓下降為12.0/8.0 kPa，同時(shí)段心電圖右胸導(dǎo)聯(lián)記錄到ST段抬高0.15 mV。行冠脈造影示：右冠狀動(dòng)脈主干狹窄75%。該患者為以低血壓為主要表現(xiàn)的變異型心絞痛，因采用了同時(shí)監(jiān)測(cè)得以及時(shí)診斷和治療。

動(dòng)態(tài)心電圖和動(dòng)態(tài)血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)能夠觀察到血壓變化與心肌缺血、心律失常之間的關(guān)系，為臨床提供可靠的診斷和治療依據(jù)，尤其是對(duì)高血壓患者及時(shí)治療具有重要意義。此外近年來(lái)血壓晨峰現(xiàn)象倍受關(guān)注，血壓晨峰現(xiàn)象亦需動(dòng)態(tài)心電圖和動(dòng)態(tài)血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)觀察。但由于現(xiàn)在血壓晨峰的標(biāo)準(zhǔn)不一，所以我們僅僅觀察了患者有癥狀時(shí)間段心電圖改變與血壓變化的相關(guān)性，而無(wú)癥狀的血壓晨峰現(xiàn)象對(duì)心臟的影響有待于進(jìn)一步觀察和研究。

參考文獻(xiàn)

1郭繼鴻，張海澄.動(dòng)態(tài)心電圖最新進(jìn)展.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2005.120-154

2張維忠.血壓變異和晨峰的概念及其臨床意義.中華心血管病雜志，2006，34(3)：287-288

（收稿日期：2007-06-19）