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一級方程式賽車維護站的工作人員更換一輛賽車的輪胎、清理進氣口。并為車子加滿油料。前后總共只用了7秒鐘。醫(yī)生們看到這里，驚訝得目瞪口呆。心想：“為什么我們不能做到這樣?”

病人死亡率過高

經(jīng)過將近6個小時，倫敦大奧蒙德街兒童醫(yī)院心胸外科主任醫(yī)生馬克·德勒瓦爾所做的一項心臟手術已接近完成?；颊呤且幻麅芍艽蟮膵雰?。心臟只有核桃般大小，進出左右心室的兩條主動脈天生就接反了，如果不動手術將動脈轉接過來，嬰兒會在幾個月內(nèi)死亡。手術臺周圍的監(jiān)視器一齊閃爍著，嘀嘀作響，顯示一切正常?！暗侥壳盀橹惯€算好。”醫(yī)生隔著口罩說道。麻醉師點了點頭。

但比利時出生的德勒瓦爾還是感到擔心。他擔心是有原因的，過去不到48個小時內(nèi)，經(jīng)過他手術的病人接連發(fā)生死亡悲劇，比例之高出乎意料之外。

在完成最后縫合之后，這位身材瘦削、滿頭黑發(fā)的外科醫(yī)生，推了推鼻梁上的眼鏡，站到旁邊。對這名嬰兒來說，這次手術造成的創(chuàng)傷相當于一場車禍；現(xiàn)在他將被送往加護病房(ICU)。這名像粉紅色的洋娃娃一樣的嬰兒全身纏著線路、管子和泵筒，被輕輕挪到手推車上；這時，連接著手術室內(nèi)監(jiān)視器的生命維持設備被拔了下來，接在手推車上的移動式裝置上，靠充電式電池運作。進入加護病房后，生命維持設備將再轉接到醫(yī)院的主電源上。

德勒瓦爾向嬰兒的雙親保證，一切進行得很順利，然后他就回家了。

但不到24小時，德勒瓦爾就接到了他害怕聽到的消息：病人死了。這種手術的危險性并沒有那么高。到底出了什么差錯?

致命的“連環(huán)錯”

德勒瓦爾心力交瘁，開始失去信心了。他前去觀看其他醫(yī)生動手術，并與他們一起工作。他還求助于統(tǒng)計專家，而統(tǒng)計專家也認為這種手術不應該有這么高的危險性；可是，造成死亡的并非因為手術刀滑落或機器發(fā)生故障之類的失誤。

他說服21位在英國各地執(zhí)業(yè)的外科醫(yī)生，讓他們?nèi)菰S研究“人為因素”的專家觀看他們進行動脈位置轉換手術。觀察結果令大家感到不安：問題大多不在于個人技術錯誤，而是因為團隊合作不能協(xié)調(diào)一致，造成“連環(huán)出錯”：一些小錯誤沒受注意、沒得到糾正，小錯累積起來，有時就造成了大災難。

經(jīng)過深入研究，專家發(fā)現(xiàn)，最為關鍵的問題是，病人從手術室移交到加護病房的過程亂哄哄的，毫無章法。有時，加護病房沒有接到病人即將到來的通知，還沒有完全準備好。在那個既擁擠又嘈雜的狹小空間里，可能會有三到四個對話同時進行；將所有線路和管子解開再接上，可能會耗掉30分鐘。由于有太多事情要立刻處理，有些護士甚至將至關重要的移交信息隨手寫在自己的手術服上。

如果這便是問題所在，顯然尚未有人提出解決之道。

會手術不會移交

某個星期天清早，大奧蒙德街兒童醫(yī)院加護病房主任醫(yī)生艾倫·戈德曼和心臟外科醫(yī)生馬丁·艾略特教授被召集到醫(yī)院進行一項緊急心臟移植手術。當時剛好有一顆才摘下的心臟可用，必須分秒必爭。手術用了12個小時，艾略特累得精疲力竭。把病人移交給加護病房之后，兩位醫(yī)生來到咖啡室里休息，并打開了電視。

兩人都是運動迷，于是他們收看一場一級方程式賽車轉播。當一輛賽車開進維護站時，兩位醫(yī)生看得目瞪口呆。他們心里浮現(xiàn)出同樣的想法：維護站里有20名工作人員，他們更換車子的輪胎、為車子加滿油、清理車子的進氣口，然后送賽車上路，前后總共只花了7秒鐘。他們動作協(xié)調(diào)，訓練有素，顯然是反復演練過。艾略特轉過頭來問戈德曼：“為什么我們不能做到這個樣子?”

兩位醫(yī)生意識到，他們花了多年時間學習如何動手術，花了多年時間學習如何護理加護病房的病人，卻沒有人接受過如何移交病人的訓練。幾個小時的手術或許可以讓動手術的醫(yī)生掌握病人的復雜病情，但接受病人移交的護理團隊卻并不熟悉情況。他們覺得，他們必須從賽車維護站的作業(yè)流程中學點東西。

請車隊來指教

醫(yī)院里一位實習醫(yī)生的父親剛巧是一級方程式賽車隊的醫(yī)務長。他把兩位醫(yī)生介紹給麥克拉倫(McLaren)車隊；兩位醫(yī)生則把車隊經(jīng)理戴夫·萊恩請到醫(yī)院里來，請他觀看一段病人移交過程的錄像帶。萊恩對錄像帶進行了一番研究，然后問道：“怎么會有這么多喧鬧聲?這些人干嗎擠擠撞撞地做一些沒必要的事?為什么不能把事情分攤開來，列出一份有條理的指令清單?”聽了萊恩的話之后，艾略特、戈德曼和德勒瓦爾都覺得，這樣做應該管用。

他們請來了產(chǎn)業(yè)心理學家肯·凱契波爾博士。凱契波爾專門研究人們在緊張狀態(tài)下的行為表現(xiàn)，過去曾在航空業(yè)界工作過。凱契波爾發(fā)現(xiàn)醫(yī)療體系竟是如此不可靠，感到非常震驚。“在大部分高風險產(chǎn)業(yè)中，出錯率大約是0.001％?！彼忉尩溃骸岸t(yī)療界的出錯率則是10％左右。打個比方說，一艘航空母艦上載有上千人，有那么多高科技設備，還有炸藥和燃料，每隔幾分鐘就有飛機起降，但他們鮮有意外發(fā)生。如果他們的出錯率與醫(yī)療體系的出錯率一樣高，那么10架飛機中就會有一架掉進海里?！?/p>

贊助法拉利車隊的殼牌石油公司(Shell)后來也參與研究。2004年2月，戈德曼、凱契波爾和另一位加護病房醫(yī)生尼克·皮高特一起前往意大利的馬蘭尼洛，和時任法拉利技術經(jīng)理的奈杰爾·史戴普尼會面。他們再次播放了病人移交過程的錄像帶。

史戴普尼看到生命維持設備被拔下來，轉接到移動式裝置上，這時麻醉師正拿著一個橡皮袋為嬰兒“呼吸”，一群人忙忙碌碌，三三兩兩地在說話；嬰兒被移交之后，重新又接上了生命維持設備。錄像帶結束后，大家都看著史戴普尼。

史戴普尼問：“我不明白。誰是負責人?”幾位醫(yī)生面面相覷。經(jīng)過一番思考，戈德曼說：“這要看個性，有可能是最年長的人，有可能是說話最大聲的人，也可能是個子最高的那位?！?/p>

史戴普尼難以置信地搖了搖頭。接著他問了更多問題：他們是否作簡報或聽取簡報?有沒有可供核對的清單?他們是否曾在沒有病人的情況下進行過演練?對于他問的每一個問題，醫(yī)生們都回答：沒有。

史戴普尼解釋道：“不是說找來最優(yōu)秀的人，再把他們湊在一起就行。關鍵是一群人能否同心協(xié)力地形成一支團隊。”幾位醫(yī)生深受啟發(fā)。他們返回英國后便成立一個小組，按照一級方程式賽車維護站的模式，設計出一套規(guī)則，要求醫(yī)護人員在病人移交過程中嚴格遵守。

團隊比個人重要

新的規(guī)則規(guī)定，麻醉師是病人移交過程中的總負責人，還列出了一份清單，要求在整個移交過程中逐項核對：

一、在移交病人之前，加護病房做好準備；二、負責接應的護士確認病人應被安置在何處，并通知加護病房的醫(yī)生前往手術室協(xié)助病人移交；三、加護病房醫(yī)生這時候可與病人家屬溝通……清單上更列舉了很多其他注意事項。新規(guī)則中還配有示意圖，標明醫(yī)護人員圍繞病人站立的位置，以便每個人都知道自己的確切位置和明確任務。整個過程必須安靜、有序。

規(guī)則從2005年夏天開始實施，凱契波爾監(jiān)督了27次手術。他的報告令人振奮：技術方面的錯誤減少將近一半，移交信息出錯的情況也減少了一半。戈德曼說：“這可能挽救了許多生命?！?/p>

德勒瓦爾教授現(xiàn)已退休，但戈德曼和艾略特仍然繼續(xù)這項工作。世界各地的醫(yī)院對他們的工作成果反響熱烈，使他們感到萬分驚喜。戈德曼說：“我已經(jīng)接到邀請，請我去澳洲、巴黎和美國，介紹我們的做法。”

現(xiàn)在，一級方程式賽車維護站的作業(yè)方式被運用到醫(yī)療界的其他領域。這個研究小組還打算研究醫(yī)院是否能從美國太空總署和海軍等其他高風險行業(yè)學到些什么。這是個星期四，艾略特教授準備為一名嬰兒動手術。手術室里的氣氛安靜而有序。盡管這只是個小手術，但手術室里卻有5架攝影機拍攝手術全部過程，供日后分析；每位醫(yī)護人員都帶著一支連接在錄音機上的麥克風。

在準備移交病人時，這個9人手術小組靜靜地核對著清單。艾略特露出了笑容。移交嬰兒的工作順利完成了，他前往候診室，告訴嬰兒的父母，手術很成功；他說話的語氣顯得比以前更有把握。嬰兒的母親高興得跳了起來。熱淚盈眶地抱著醫(yī)生?！皼]有什么比這更令人欣慰的了?！闭f著，艾略特教授輕輕地關上了身后的門。

責任編輯王克峰