鄧明文　宋之輝

摘要：人口老齡化，特別是“未富先老”，給社會保障制度不夠健全的中國帶來了巨大的挑戰(zhàn)。我國當(dāng)前的基本醫(yī)療保險制度，還不能很好地解決老年醫(yī)療和護理需求與供給的矛盾；我們要利用“人口機會窗口”化解人口老齡化帶來的醫(yī)療保障和老年護理問題，實施健康老齡化戰(zhàn)略，改革和完善基本醫(yī)療保險制度，并建立社會化老年護理制度。

關(guān)鍵詞：人口老齡化；未富先老；基本醫(yī)療保險制度；人口機會窗口；社會化老年護理制度

中圖分類號：F840.67；C92.05文獻標(biāo)識碼：A文章編號：1008—6439(2008)03—0054—05

隨著人口平均壽命的不斷延長，被稱為“銀發(fā)浪潮”的人口老齡化成為各國都要面臨的問題?！叭丝诶淆g化所帶來的老年人問題主要集中在兩個方面：一是老年經(jīng)濟問題；二是老年健康問題?！庇捎诟鲊纳鐣?jīng)濟發(fā)展和文化的差異，老齡化給各國帶來的問題和問題的難度也具有很大的差異，其對社會保障制度不夠健全并存在“未富先老”現(xiàn)象的中國更是一個巨大的挑戰(zhàn)。隨著我國老年人口比重的提高，相應(yīng)的醫(yī)療需求和老年照料需求迅速上升，但社會供給大大滯后于需求，若不能有效解決這一突出的供需矛盾，將給我國的社會經(jīng)濟發(fā)展帶來極大的不利影響。

一、“未富先老”帶來的醫(yī)療保障壓力

“中國與日本都屬于快速老齡化類型，但日本在70年代初進人人口老齡化時，其經(jīng)濟發(fā)展水平已經(jīng)達到發(fā)達國家的標(biāo)準(zhǔn)，社會經(jīng)濟的承受力很強，西歐、北歐和北美等國家屬于慢速人口老齡化地區(qū)。”毫無疑問，發(fā)達國家在應(yīng)對老齡化問題時有強大的經(jīng)濟實力作后盾；而我國當(dāng)前的經(jīng)濟實力在應(yīng)對老年化時則顯得捉襟見肘。若考慮到我國的醫(yī)療保障體系存在著諸多的漏洞和資源分配的不合理，那么，人口老齡化對我國醫(yī)療保障制度的挑戰(zhàn)是毋庸置疑的。

(一)“未富先老”對健康和壽命的影響

我國的人口老齡化有這樣一些值得關(guān)注的特點：老齡化速度快、規(guī)模大；老齡化發(fā)展過程的不平衡；經(jīng)濟發(fā)展水平低。這些與發(fā)達國家不同的特點，對我國老年群體的健康壽命及其生活質(zhì)量的影響是極大的。而人口老化對醫(yī)療保障制度的影響根源于個體老化過程引致的總體健康水平不斷下降。

1疾病譜的變化。隨著物質(zhì)條件的改善以及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，人類的疾病譜系正在發(fā)生變化。在傳染性疾病逐漸減少的同時，慢性非傳染性疾病逐漸增多，慢性病已取代傳染病成為我國居民疾病中的頭號殺手。疾病譜明顯的變化，對我國居民的疾病預(yù)防、治療和護理都會產(chǎn)生深遠的影響，受影響最大的是老年群體。慢性病是一種長期累積性疾病，年齡越大，患慢性病的可能性越大，累積慢性病的種類也越多，疾病嚴(yán)重程度也越高。老年人是最易于受到侵襲的群體，隨著老年群體的不斷膨脹，“人口老齡化與疾病譜變化的協(xié)同作用”必然會使得老年人的健康水平下降。

2長壽不等于健康。經(jīng)驗和統(tǒng)計數(shù)據(jù)都告訴我們，老年人口是高患病率群體，特別是慢性病多發(fā)群體?！皬臋M向?qū)Ρ瓤?，老年人口患病率明顯高于其他年齡組人口；老年人口中，年齡組越高，患病率也就越高。研究結(jié)果表明，老年人壽命的延長并不等于健康壽命的延長，即長壽不等于健康。”“按1990年資料計算，我國60歲以上老年人口平均有約17年的預(yù)期壽命，而其中大約有2／3的時間是帶病期?！憋@然，如何有效壓縮老年群體的不健康期，從而延長其健康壽命，已成為學(xué)界的一項重要課題。

(二)人口老齡化對醫(yī)療需求的影響

慢性病是一種長期累積性，不能自愈，也不可能治愈的終身性疾病，年齡越大慢性疾病的發(fā)生率越高。人口老齡化、兩周患病率和慢性病患病率的迅速攀升，醫(yī)療服務(wù)需求必然迅速上升。

“從2001年到2020年是快速老齡化階段。這一階段，中國將平均每年增加596萬老年人口，年均增長速度達到3.28％，大大超過總?cè)丝谀昃?.66％的增長速度?！?020年，老年人口將達到2.48億，老齡化水平將達到17.17％，其中，80歲及以上老年人口將達到3067萬人，占老年人口的12.37％?！?050年，老年人口總量將超過4億，老齡化水平推進到30％以上，其中，80歲及以上老年人口將達到9448萬，占老年人口的21.78％。”透過以上數(shù)據(jù)我們不難得出，我國老年群體對醫(yī)療需求是巨大的。截止2004年底，我國60歲及以上老年人口為1.43億。截至2004年9月，我國基本醫(yī)療保險的參保人數(shù)僅為11941萬人。可見，我國老年人當(dāng)前的現(xiàn)實醫(yī)療需求(有支付能力的需求要比現(xiàn)實需求小得多)和今后的潛在需求是驚人的。

(三)“未富先老”對醫(yī)療保險基金和公共財政的壓力

有人指出，“據(jù)統(tǒng)計有三分之一的家庭因為疾病耗盡積蓄，六十歲后的醫(yī)療費占中國人一生收入的40％以上，據(jù)統(tǒng)計人生存在地球上的最后一年，花掉的醫(yī)療費，占一生總醫(yī)療費的75％以上。”雖然筆者無從考證這些數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，但它至少透露一個信息：人口老齡化帶來的醫(yī)療費用的快速攀升及其對我國公共財政的巨大壓力是不用懷疑的。

我國新型的醫(yī)療保障制度從建立到現(xiàn)在只有十年左右，無論從制度的合理程度還是基金積累的充足程度，都難以適應(yīng)實際的需求。與老齡化的速度相比，我國當(dāng)前財富積累額和積累的速度成為應(yīng)對老年醫(yī)療問題的瓶頸。

首先，低水平的醫(yī)療保障體系在老齡化的催化下，必然使得低水平的醫(yī)療保障體系升級的資金壓力加速凸顯。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，我國的人均衛(wèi)生保健支出水平是很低的。這一現(xiàn)實國情將會在今后較長一段時期對我國的基本醫(yī)療保險制度和公共財政帶來巨大的壓力，筆者認(rèn)為這是我們?yōu)榈退降尼t(yī)療保障體系的改革與完善所必須付出的升級成本。

其次，人口老齡化與疾病譜變化的協(xié)同作用導(dǎo)致醫(yī)療保健費用持續(xù)增長，從而使基本醫(yī)療保險基金的收支平衡面臨嚴(yán)峻危機，并最終形成巨大的壓力向公共財政體系傳導(dǎo)。由于衰老；老年人的抵抗力和恢復(fù)能力較差，治療周期長甚至終身都需要治療與護理，易同時患有多種疾病，并易于出現(xiàn)并發(fā)癥和病情突變。老年群體的高消耗、高治療成本而且需要長期治療，導(dǎo)致了老齡化下老年人口的不斷膨脹對老年群體消耗衛(wèi)生資源的放大作用。資料顯示，“老年人消費的醫(yī)療衛(wèi)生資源一般是其他人群的3—5倍。2004年，中國基本醫(yī)療保險基金支出達862億元，占基金收入的75.5％，比上年增長31.6％，增長速度比基金收入增長快3.5個百分點?；踞t(yī)療保險基金支出之所以高速增長，人口迅速老齡化是重要原因之一。”“醫(yī)療社會保險金的給付高峰將與養(yǎng)老保險金的給付高峰同時到來。隨著人口老齡化過程的推進，未來30－40年，將是養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險支付壓力最大的時期?！?/p>

二、我國當(dāng)前的基本醫(yī)療保險制度應(yīng)對人口老齡化的困難

現(xiàn)行制度的漏洞和資源分配與使用的不合理會放大我們解決老年醫(yī)療問題的難度。(1)現(xiàn)行制

度覆蓋范圍過窄。(2)現(xiàn)行制度的資金籌措能力、積累額很有限。(3)現(xiàn)行制度的資金分配、使用、保值增值、管理與監(jiān)督等，存在很多漏洞。(4)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均，貧富階層利用衛(wèi)生資源的差距大，公共衛(wèi)生防御體系薄弱。(5)現(xiàn)行基本醫(yī)療保險制度運行的制度環(huán)境和市場環(huán)境難以給予有效的支撐。主要表現(xiàn)在當(dāng)前的醫(yī)療管理體制、醫(yī)院的職能定位、藥品的生產(chǎn)流通體制、相關(guān)監(jiān)督機制等，存在著諸多漏洞和制度“失靈”問題。從而造成醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)ぷ饪臻g大，資源分配不公、資源利用效率低下，藥品價格虛高不下。(6)醫(yī)療費用增長過快?！搬t(yī)療服務(wù)費用增長速度超過了人均收入的增長，醫(yī)藥衛(wèi)生消費支出已經(jīng)成為家庭食物、教育支出后的第三大消費。過去五年，城市居民年均收入水平增長8.9％、農(nóng)村增長了2.4％，而年醫(yī)療衛(wèi)生支出城市、農(nóng)村分別增長了13.5％和11.8％?！?7)缺少能與醫(yī)療保險制度相輔相成的社會化老年護理服務(wù)體系。在計劃生育政策的持續(xù)影響下，我國的人口老齡化，更準(zhǔn)確的說法應(yīng)該是“少子老齡化”，對我國的老年照料能力的考驗是日益嚴(yán)峻的。缺少完善的社會化老年護理服務(wù)體系作支撐的基本醫(yī)療保險制度在日益嚴(yán)重的人口老化國情面前，無疑是困難重重。

總之，要有效應(yīng)對老齡化提出的挑戰(zhàn)，還需要盡快對基本醫(yī)療保險制度進行改革與完善。

三、利用“人口機會窗口”化解人口老齡化帶來的醫(yī)療保障和老年護理問題

發(fā)達國家的實踐證明，居民的生活水平得到持續(xù)的提高的同時家庭與個人的抗風(fēng)險能力也不斷被弱化，政府提供各類社會化的保障措施是化解各種風(fēng)險的最佳選擇。其中，構(gòu)建適宜的公共醫(yī)療保障體系是幫助國民化解疾病風(fēng)險、維持生活安逸穩(wěn)定的必要條件之一，也是我們建設(shè)社會主義和諧社會的迫切需求，更是各級政府理所當(dāng)然的責(zé)任。

“正如聯(lián)合國和有關(guān)國際組織警示的：人口現(xiàn)象是一個長周期事件，解決人口問題必須要有足夠的提前量。目前，中國應(yīng)對人口老齡化的思想、物質(zhì)、制度等各種準(zhǔn)備還不足。在未來的25年時間里，要全方位地做好應(yīng)對人口老齡化高峰的準(zhǔn)備，不僅時間十分緊迫，而且壓力十分巨大。”中國人口信息研究中心主任于學(xué)軍研究員指出：“中國的‘人口機會窗口大致是從1990年開始，到2030年結(jié)束，前后持續(xù)大約40年。”“這種機遇基本上是屬于一次性的，而且稍縱即逝?！痹谶@一段時期，“人口老齡化高峰尚未到來，社會保障支出負(fù)擔(dān)輕，財富積累速度比較快?！比丝跈C會窗口是指“總?cè)丝凇虚g大，兩頭小的結(jié)構(gòu)(筆者注：人口年齡結(jié)構(gòu))，使得勞動力供給充足，而且社會負(fù)擔(dān)相對較輕(筆者注：老少撫養(yǎng)比之和較低)，對社會經(jīng)濟發(fā)展十分有利，人口學(xué)家則稱這段時期為‘人口機會窗口或‘人口紅利?！背浞掷煤眠@一戰(zhàn)略機遇期，在機會窗口關(guān)閉前做好應(yīng)對老齡社會的醫(yī)療保障和老年護理問題的準(zhǔn)備，是我們解決問題的關(guān)鍵。

(一)實施健康老齡化戰(zhàn)略

在過去，疾病主要是由病菌、病毒等生物因素引起的，所以，人們把那種情況稱之為“生物醫(yī)學(xué)模式”。因而，人們對健康概念的理解大多局限于不生疾病。隨著生活水平的提高和生活方式的轉(zhuǎn)變，非傳染病取代傳染病成為威脅人類健康的主要殺手。非傳染病的致病因素主要是心理因素、社會因素，如生活習(xí)慣與方式等，學(xué)者們把現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)模式稱作“生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式”。于是，健康概念也被賦予了新的含義：世界衛(wèi)生組織提出了身心健全與環(huán)境和諧一致的完整的健康概念。顯然，健康概念的拓展符合人口老齡化背景下的社會需求，為人類應(yīng)對老齡化問題提供了新的標(biāo)桿。當(dāng)然，倡導(dǎo)健康老齡化也就是理所當(dāng)然了。

“所謂健康老齡化，是指在老齡化社會中，多數(shù)老年人處于生理、心理和社會功能的健康狀態(tài)，同時也指社會發(fā)展不受過度人口老齡化的影響。”“因為不論從內(nèi)涵還是外延或者其引申含義來看，健康老齡化都不僅僅是一個醫(yī)療保健目標(biāo)，更是一項社會戰(zhàn)略。對于像我國這樣的老齡化問題尖銳的發(fā)展中國家，及早將這一社會戰(zhàn)略納入社會發(fā)展的總體框架之中無疑是十分必要的?！?/p>

造成我國老年人壽命延長但預(yù)期健康壽命并不合理延長的原因有很多，筆者認(rèn)為，這樣一些因素是實現(xiàn)健康老齡化的主要障礙：

1陳舊的生活觀念和健康觀念，滯后于物質(zhì)條件的改善。首先，這與我國的教育水平低有關(guān)。其次，居民衛(wèi)生保健與疾病預(yù)防意識薄弱。第三，公共的疾病預(yù)防與衛(wèi)生保健系統(tǒng)，特別是職業(yè)安全的保障措施不到位，使得很多勞動者得不到有效的防護，造成很多勞動者在不知不覺中累積下慢性的職業(yè)病。

2老年人的財富積累和收入狀況不容樂觀，社會保障制度改革不到位，新制度建立的時間短，特別是現(xiàn)行的養(yǎng)老社會保險制度存在著諸多漏洞和資金缺口，使養(yǎng)老基金積累跟不上老齡化的速度。這顯然是健康老齡化的一個主要障礙，因為，“老年人健康水平下降的另一個重要因素是其經(jīng)濟地位相對低下。老年人在社會分配中往往處于不利地位，加之在經(jīng)濟發(fā)展和社會保障水平均較低且醫(yī)療資源相對不足的情況下，老年人對醫(yī)療資源的利用率尤其低下，使社會上多數(shù)老年人不能得到及時足夠的醫(yī)療保障，這些都會導(dǎo)致老年人健康水平的下降?！?/p>

3醫(yī)療保障制度的漏洞和資源分配與使用的不合理。在貧富差距不斷拉大的事實面前，醫(yī)療資源分配的不公平無疑會成為我國健康老齡化的極大障礙。第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示：醫(yī)生診斷應(yīng)該住院治療的患者而沒有住院的比例為29.6％(城市27.8％、農(nóng)村30.3％)?；颊咧?，去醫(yī)療機構(gòu)就診的占51.1％，自我醫(yī)療占35.7％，未采取任何治療措施的占13.1％，患者未就診比例為48.9％(城市為57.0％，農(nóng)村為45.8％)。自我醫(yī)療的比例逐年增加：農(nóng)村由1998年的23％增加到31％、城市由44％增加到47％。

4家庭護理功能不斷被弱化，同時，社會化的護理產(chǎn)業(yè)發(fā)展水平低。人口現(xiàn)象是一個長周期事件，解決人口問題必須要有足夠的提前量，需要制定合理的應(yīng)對戰(zhàn)略。健康老齡化戰(zhàn)略理應(yīng)成為我們積極應(yīng)對老齡化的首選戰(zhàn)略。健康老齡化的戰(zhàn)略目標(biāo)可以簡單表述為：首先，大力提倡健康生活觀念和生活方式。其次，建立以積極預(yù)防為主的老年人醫(yī)療保健服務(wù)體系。第三，完善職業(yè)安全保障制度與職業(yè)病預(yù)防體系。第四，改革現(xiàn)行醫(yī)療保險制度，建立和完善社會化的老年護理保障制度，推動老年護理產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。

(二)改革和完善基本醫(yī)療保險制度

1改革的原則與方向

改革的原則以公平為核心原則，消除對老年人的歧視，縮小醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差距、貧富差距，確保資源的有效分配與使用。改革的方向：

(1)盡快實現(xiàn)“低水平廣覆蓋”的目標(biāo)；

(2)逐步提高統(tǒng)籌層次與老年人的醫(yī)療保健水平；

(3)建立“專門針對老年人的醫(yī)療保障制度”和專門的老年醫(yī)療社會救濟制度，并使其與

老年護理制度以及養(yǎng)老保險制度整合成一個互補的有機整體；

(4)盡快建立農(nóng)村養(yǎng)老與醫(yī)療社會保險制度，將其納入統(tǒng)一的社會保險體系，盡快結(jié)束二元分割下的城鄉(xiāng)制度歧視的局面；改善經(jīng)濟環(huán)境，創(chuàng)造條件使農(nóng)村剩余勞動力得到有效釋放并順利向城鎮(zhèn)轉(zhuǎn)移，把這些被排斥在制度外的青壯年勞動力盡早納入制度內(nèi)，使基金有更大的積累空間，從而更好實現(xiàn)人口紅利的順利收割；

(5)發(fā)展以社區(qū)為中心的老年人醫(yī)療保障體系，加強對醫(yī)療費用和藥價的監(jiān)督檢查，把虛高的藥價降下來；

(6)提高基金運營效率和投資收益率，確?；鸨Ｖ翟鲋担瑢崿F(xiàn)基金的良性運行；

(7)加快有關(guān)立法的進程，進一步落實各項優(yōu)惠政策，確保制度運行在有效的管理與有力的監(jiān)督之下。

2資金的籌集

積極拓展資金籌集渠道，確保醫(yī)療保險資金的穩(wěn)定收入?？梢钥紤]以下幾個方面：

(1)中央和地方各級財政要調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)，加大公共財政的投入和財政轉(zhuǎn)移支付的力度；

(2)繼續(xù)適量減持國有股或出售國有資產(chǎn)，補充醫(yī)療保險資金；

(3)擴大醫(yī)療保險的覆蓋面，加大社會保險費征繳力度，特別是盡快把進城務(wù)工人員納入體系內(nèi)，擴大資金來源，增強互濟性以降低資金支付風(fēng)險。改變繳費困難的企事業(yè)單位、個體經(jīng)營者和其他非正規(guī)就業(yè)者沒有參加保險的現(xiàn)狀；

(4)發(fā)行社會保險債券；

(5)適當(dāng)延長退休年齡，增加繳費年限；

(6)發(fā)行醫(yī)療保健福利彩票籌集資金；

(7)適當(dāng)提高個人繳費率，并加強對個人賬戶的管理；

(8)基金投資收益；

(9)加強對藥品與其他醫(yī)療保健用品生產(chǎn)流通領(lǐng)域的監(jiān)督與處罰力度，將罰沒收入轉(zhuǎn)入醫(yī)療保險基金。

(三)建立社會化老年護理制度

中國和日本同屬快速老齡化國家，具有相似的人口結(jié)構(gòu)和文化背景。因此，我們應(yīng)該合理借鑒日本的經(jīng)驗，建立社會化的護理保險制度。筆者認(rèn)為，王雪提出的建議值得我們借鑒：

日本經(jīng)濟發(fā)展水平要比我國高得多，但是目前的事實證明采用完全政府包辦的形式，即使日本這樣的經(jīng)濟發(fā)達國家也無力承擔(dān)。因此，我國要走完全福利化的老年照料之路還不具備現(xiàn)實可能性。我們應(yīng)該利用社會力量，充分調(diào)動社會資源填補老年護理在供給和需求之間的空白，才是滿足不斷增長的老年護理需求的合理之路。

(1)走家庭護理和公共護理相結(jié)合的道路。通過公共護理彌補家庭護理在服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量方面的缺失，同時也要維護和加強家庭護理已有作用的發(fā)揮。

(2)在護理費用的籌集上，可以采用社會、個人繳納為主，國家適當(dāng)給予補助的方式。

(3)逐步完善相關(guān)法律制度，尤其要建立具有較強權(quán)威性的法規(guī)，同時切實保證這些法律法規(guī)落到實處。

(4)用專業(yè)化的形式培養(yǎng)專業(yè)護理人員，制定統(tǒng)一的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)格科學(xué)的考核制度，努力提高護理產(chǎn)業(yè)從業(yè)者的素質(zhì)和技能。

(5)積極調(diào)動社會的力量，充分整合社會資源，努力培育護理產(chǎn)業(yè)，通過該產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，帶動經(jīng)濟的進步和創(chuàng)造更多的就業(yè)機會。

此外，筆者認(rèn)為，我們還應(yīng)盡快建立和完善以社區(qū)為中心的老年醫(yī)療保健與護理服務(wù)體系，建成專業(yè)機構(gòu)護理、社區(qū)護理、家庭護理相互補充的多層次老年護理體系。

總之，為應(yīng)對人口老齡化給醫(yī)療保險制度和老年護理帶來的壓力，應(yīng)盡快健全和完善社會保障體系，在財富初次分配注重效率的基礎(chǔ)上，合理再分配財富，促進社會公平和縮小收入差距，使這些曾經(jīng)為社會經(jīng)濟的發(fā)展做出巨大貢獻的老年群體能合理分享社會經(jīng)濟發(fā)展的成果。

(責(zé)任編校：周祖德)