周海濤

摘要腰椎間盤突出癥是我們?cè)谂R床中常見的疾病。其治療的基本原理在于促使患者腰椎突出物的部分回納或完全回納，改變了突出物的位置，達(dá)到松解粘連，解除或減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫，促使受損傷的神經(jīng)根恢復(fù)正常功能，使腰腿病的癥狀得以緩解。目前，腰推間盤突出癥中西醫(yī)結(jié)合治療方法頗多，我們?cè)诙嗄昱R床實(shí)踐積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，在此做一簡要分析；準(zhǔn)確診斷，防止誤診，對(duì)腰椎間盤突出癥的診斷治療十分重要。

關(guān)鍵詞腰椎間盤突出癥診斷綜合治療

腰椎間盤突出癥是我們?cè)谂R床中常見的疾??；按目前的醫(yī)療條件和水平，其診斷已并非難事，有效的治療方法亦很多，甚至在普通醫(yī)院也可實(shí)施手術(shù)治療。但是，對(duì)腰椎間盤突出癥的診斷與治療出現(xiàn)了頗多的誤區(qū)，現(xiàn)就目前腰椎間盤突出癥診治中存在的一些問題作一討論。

1對(duì)臨床癥狀、體征的認(rèn)識(shí)

患者主訴慢性腰腿痛時(shí)，如醫(yī)生不進(jìn)一步詳細(xì)了解病情，只想到腰椎間盤突出癥，極容易造成誤診或漏診。臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們，腰椎間盤突出癥的診斷關(guān)鍵是癥狀與體征的獨(dú)特表現(xiàn)。

1．1發(fā)病年齡腰椎間盤突出癥好發(fā)于青壯年，尤以30～40歲為多，如果超過50歲，甚至60歲，除非曾患有腰腿痛，否則診斷應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，考慮的范圍應(yīng)當(dāng)更廣些。

1．2痛的部位絕大多數(shù)病人有腰痛伴單側(cè)或雙側(cè)下肢至膝以下的放射痛、麻木，少數(shù)L3-4突出病人為腰痛伴大腿前方放射痛，但如果僅腰痛無腿痛或僅伴臀部或大腿后方痛者，則多不屬此癥；僅腿痛無腰痛，也可能是腰椎間盤突出癥。然而，其它病變?nèi)缒[瘤、炎癥波及神經(jīng)根也有腰腿痛，卻不是椎間盤突出癥。

1．3痛的性質(zhì)除了少數(shù)椎間盤破裂、髓核脫出或游離于椎管并有粘連時(shí)，其腰腿痛可為持續(xù)性外，大多數(shù)病人是間歇性痛。因此，對(duì)持續(xù)性痛者應(yīng)首先排除炎癥、結(jié)核或腫瘤等。

1．4痛的程度多數(shù)病人的疼痛可以忍受或口服消炎止痛藥后可緩解。對(duì)疼痛時(shí)間長達(dá)1周以上，難以緩解者診斷該癥應(yīng)謹(jǐn)慎。

1．5痛的規(guī)律大多數(shù)病人的疼痛有規(guī)律性，活動(dòng)時(shí)痛加重，靜止時(shí)減輕；翻身、站立時(shí)加重，臥床減輕；下午比上午重，白晝比晚間重；咳嗽及大小便腹內(nèi)壓增加時(shí)痛加重。

1．6痛的發(fā)作腰腿痛病史多較長，數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年，反復(fù)發(fā)作，時(shí)重時(shí)輕，而對(duì)于長時(shí)間疼痛不減輕或是進(jìn)行性加重的病人則應(yīng)考慮其它疾病，特別是腰椎腫瘤。

1．7腰部外形及活動(dòng)度腰椎間盤突出癥多數(shù)表現(xiàn)為“身斜、臀歪、腿跛行”，以減輕突出的椎間盤髓核對(duì)神經(jīng)根的壓力或張力，故腰椎活動(dòng)時(shí)多以某一方向受限為主。如腰椎各個(gè)方向活動(dòng)受限及疼痛者，則應(yīng)考慮急性腰扭傷、腰椎結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎、腫瘤等；如站立位腰前凸增加、腰椎有階梯樣凹陷畸形者，為峽部裂并滑脫。

1．8直腿抬高試驗(yàn)95％病人的直腿抬高試驗(yàn)陽性，但急性腰扭傷、強(qiáng)直性脊柱炎、腰骶椎腫瘤、骶髂關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)病變等也可陽性。加強(qiáng)試驗(yàn)是區(qū)分真假根性坐骨神經(jīng)痛的有效辦法。相反，直腿抬高試驗(yàn)陰性則大多數(shù)不屬此癥；但L3-4以上或輕度中央型，或外側(cè)型，或神經(jīng)根長期受壓萎縮，或椎管腔寬大的中央型腰椎間盤突出癥也可為陰性表現(xiàn)，應(yīng)注意鑒別。

1．9肌肉萎縮神經(jīng)根受壓時(shí)間較長，可出現(xiàn)下肢局限性肌肉萎縮，一般都與間盤突出的水平相對(duì)應(yīng)，如L3-4突出引起股四頭肌、L3-4突出引起伸長肌萎縮，巨大的中央型突出或脫出可致馬尾神經(jīng)損害引起小腿前外側(cè)肌群萎縮或足下垂，但如出現(xiàn)普遍性的肌肉萎縮則不一定是椎間盤突出癥。

2對(duì)影像學(xué)檢查的認(rèn)識(shí)

隨著CT、MRI等影像學(xué)現(xiàn)代檢查手段的應(yīng)用，不僅為腰椎間盤突出的診斷提供了直接的影像征，還可通過三維觀察做出突出物大小、類型、位置等的判斷。這些現(xiàn)代檢查手段的優(yōu)點(diǎn)使一些骨科醫(yī)生容易忽視或缺乏了解它們的不足之處，進(jìn)入唯影像學(xué)診斷而與臨床癥候脫節(jié)的誤區(qū)。

2．1X線片由于X線片不能提供直接的影像征，而被誤認(rèn)為可以省略。其實(shí)，x線片可提供對(duì)脊椎整體的了解，觀察腰骶椎有無骨性畸形(如骶椎腰化或腰椎骶化)、炎癥、腫瘤等，避免漏診、誤診。

2．2脊髓造影目前的碘水造影劑毒副作用很小，行腰椎脊髓造影具有價(jià)廉、直觀、觀察范圍廣的優(yōu)點(diǎn)，準(zhǔn)確率達(dá)90％以上。但對(duì)椎管腔寬大，突出又較小的也可出現(xiàn)陰性表現(xiàn)。

2．3CT它為間盤突出的診斷提供了直接、詳細(xì)的影像征，其準(zhǔn)確率各家報(bào)道相差較大，一般為70％左右。假陽性假陰性并不少見，這與機(jī)器的性能、質(zhì)量、掃描技術(shù)和閱片者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。常見的誤區(qū)是。沒有照x線片，只做CT檢查，出現(xiàn)漏診、誤診，特別常見的是將膨出診斷為突出，故治療無效并非少見。

2．4MRI對(duì)間盤突出的診斷準(zhǔn)確率達(dá)90％以上，但由于價(jià)錢昂貴而難于普及。有腰椎畸形者或機(jī)器性能欠佳者診斷準(zhǔn)確率常受影響。

3診斷的問題

診斷上對(duì)一些基本概念應(yīng)搞清楚。

3．1椎間盤膨出不等于突出膨出是間盤髓核及纖維環(huán)的張力、彈性開始退變，其形態(tài)結(jié)構(gòu)仍正常。影像學(xué)表現(xiàn)為：間盤前方或后、外側(cè)方的均勻膨起，40歲開始出現(xiàn)，年紀(jì)越大越明顯，可無臨床癥狀，也不需任何處理，除非合并有椎管骨性狹窄或黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生，才會(huì)出現(xiàn)椎管狹窄癥的臨床表現(xiàn)。有些在基層醫(yī)院手術(shù)后仍有下腰痛的患者，復(fù)閱其CT片僅見間盤膨出，也沒有根性坐骨神經(jīng)痛的癥狀，手術(shù)效果差并不奇怪。因此，切勿把間盤膨出當(dāng)成突出而行手術(shù)治療。

3．2突出不等于突出癥間盤突出的病理改變?yōu)槟骋粎^(qū)域的纖維環(huán)部分或大部分破裂，髓核變性突出。影像學(xué)表現(xiàn)為：間盤邊緣某一位置山峰狀的突起，一般在間盤后緣最多見；如有相應(yīng)的根性坐骨神經(jīng)痛的癥狀、體征，才能診斷為間盤突出癥。骨科醫(yī)生不應(yīng)把無癥狀、體征的影像學(xué)突出診斷為間盤突出癥，也不應(yīng)籠統(tǒng)地將腰腿痛癥狀主觀地與影像學(xué)突出聯(lián)系起來。

4治療方面的問題

4．1保守治療一成不變

4．1．1保守治療的方法包括牽引(1)水平牽引(氣動(dòng)或電動(dòng)牽引)，(2)自體重量倒懸牽引，(3)三維牽引及中藥內(nèi)服、推拿按摩、熱敷、熏洗和物理治療等，臨床治療應(yīng)以牽引為主，推拿按摩、熱敷、熏洗、硬膜外(骶管)封閉和物理治療為輔；其中，無論牽引或按摩都必須嚴(yán)格按推拿按摩禁忌癥的規(guī)定施術(shù)，而不能盲目使用牽引、按摩治療，有效避免醫(yī)源性事故的發(fā)生。實(shí)際治療中還應(yīng)根據(jù)病情的輕重緩急采用不同治療方案；如：腰椎間盤突出癥的急性發(fā)作期宜采用氣動(dòng)牽引床水平牽引，在快速牽引下配合手法按壓腰椎間盤突出部位，使髓核還納，再囑患者臥硬板床72小時(shí)，當(dāng)急性癥狀緩解后，再施用推拿按摩、熱敷、熏洗和物理治療，方可達(dá)到滿意療效。對(duì)于腰椎間盤突出癥腰腿痛明顯，非急性期患者宜采用電動(dòng)

牽引床或三維牽引床水平牽引，配合推拿按摩、熱敷、熏洗和物理治療，如腰腿痛仍不緩解者宜采用自體重量倒懸牽引法治療(推拿按摩禁忌癥者禁用)；自體重量倒懸牽引法具有療效好，比電動(dòng)牽引床牽引患者更能接受，解決了電動(dòng)牽引床牽引固定時(shí)患者兩脅下受壓迫，疼痛、呼吸困難；牽引中骨盆牽引帶容易松、滑的缺點(diǎn)。因此，腰椎間盤突出癥的治療方法不能一成不變，必須因人、因癥治宜。

4．2保守治療對(duì)病史短、臨床癥狀和體征較輕、脊髓造影或CT等影像學(xué)檢查輕度陽性表現(xiàn)者適用，一旦經(jīng)保守治療無效的患者，應(yīng)及早放棄保守治療或改用手術(shù)或其它治療方法。

4．3手術(shù)適應(yīng)癥選擇不當(dāng)：常見的有：①只有影像學(xué)的突出征象而無相應(yīng)癥狀體征的做了椎間盤手術(shù)；②初發(fā)病人，癥狀不重，未經(jīng)正規(guī)保守治療即匆匆做手術(shù)；③只有臨床癥狀，影像學(xué)不典型的做了椎間盤手術(shù)；④因錯(cuò)誤的診斷導(dǎo)致的適應(yīng)證選擇錯(cuò)誤，例如腰骶部惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移癌、強(qiáng)直性脊柱炎或腰椎滑脫誤診為椎間盤突出而行間盤手術(shù)。

5手術(shù)后康復(fù)

術(shù)后應(yīng)積極進(jìn)行腰背肌練習(xí)，一般1～2周內(nèi)可下地。術(shù)后3個(gè)月可參加工作，半年內(nèi)免彎腰搬重物。但具體康復(fù)應(yīng)根據(jù)患者年齡及手術(shù)具體情況而定。

6討論

6．1腰椎間盤突出癥發(fā)病的主要原因是由于椎間盤本身的退行性變或椎間盤有發(fā)育上的缺陷；或者是腰椎的急性損傷、勞損以及受寒著涼等；尤其是積累勞損，是引起纖維環(huán)破裂的重要原因。由于腰椎排列呈生理前凸，椎間盤后薄前厚，當(dāng)人們?cè)谙蚯皬澭鼤r(shí)，髓核就向后方移動(dòng)，由于受到體重、肌肉和韌帶等張力的影響，髓核產(chǎn)生強(qiáng)大的反抗性彈力，反抗性彈力的大小與負(fù)重的壓力大小成正比。在此情況下，如果反抗性彈力力量過大，或椎間盤纖維環(huán)本身已有缺陷；就有可能使髓核沖破纖維環(huán)而向側(cè)后方膨出或突出，引起神經(jīng)根、馬尾或脊髓的壓迫癥狀。再者，當(dāng)人的年齡在20～30歲時(shí)，椎間盤開始退化，在外力等因素作用下，可使椎間盤膨出或突出壓迫神經(jīng)根、硬膜囊、脊髓等產(chǎn)生癥狀。另外素體虛弱者，又長期在潮濕陰冷的環(huán)境下工作的人，外感潮濕陰冷導(dǎo)致了腰背肌肉痙攣和小血管收縮，影響局部的血循環(huán)，進(jìn)而影響椎間盤的營養(yǎng)。同時(shí)肌肉的緊張痙攣，可增加對(duì)椎間盤的壓力，對(duì)于已有變性的椎間盤，可造成更進(jìn)一步的損害，致使髓核突出誘發(fā)腰椎間盤突出癥。

6．2從治療的機(jī)理分析來看：在水平牽引或自體重量倒懸牽引下配合松解手法治療腰椎間盤突出癥：(1)增加了椎間盤外壓力，降低椎間盤內(nèi)壓力，促使突出物回納，為纖維環(huán)的修復(fù)，創(chuàng)造有利條件；(2)改變突出物的位置，松解粘連，解除或減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫；(3)加強(qiáng)局部氣血循環(huán)，促使受損傷的神經(jīng)根恢復(fù)正常功能。