關(guān)鍵詞：瘀血；潰瘍性結(jié)腸炎；辨證論治
　　中圖分類號：R574，62
　　文獻標識碼：A
　　文章編號：1007-2349(2008)02-0002-03
　　潰瘍性結(jié)腸炎是以腹痛、腹瀉、里急后重，粘液膿血便為主要臨床表現(xiàn)的炎癥性腸病。因本病治愈難度大，常易復(fù)發(fā)，并且有相對較高的癌變率，因此被世界衛(wèi)生組織列為現(xiàn)代難治疾病之一。祖國醫(yī)學(xué)雖無此病名，但從《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》以來即有許多相關(guān)的記載，如“痢疾”、“休息痢”、“久痢”、“腸游”等。其發(fā)病機制復(fù)雜，且常因飲食失常、情志失調(diào)、勞倦過度等因素誘發(fā)或復(fù)發(fā)，終致纏綿難愈，不易根治，筆者認為該病與瘀血關(guān)系密切，現(xiàn)淺述如下。
　　
　　1、瘀血貫穿潰瘍性結(jié)腸炎病程始終
　　
　　1、1瘀血是潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病過程中的始動因素
　　本病的發(fā)生多由于勞倦內(nèi)傷、思慮惱怒、飲食失節(jié)等導(dǎo)致脾氣受損，不能職司運化，內(nèi)生濕濁，濕熱或寒濕與水谷雜下，留滯腸間而成泄瀉。濕性黏滯重濁，內(nèi)外濕邪相合，阻遏腸中氣機，腸絡(luò)氣血運行不暢。濕邪郁久化熱，水谷精微失于生化而濕生津虧，無以化血，陰血虧虛，血虛則滯；熱邪為病，煎熬津液，薰蒸血液，血液黏稠，運行滯澀不利。濕邪或可從陰化寒，寒凝則血瘀。由于濕熱、寒濕甚或飲食積滯等病邪阻滯氣血，腸絡(luò)失和，氣血壅滯，脂膜受損，血敗肉腐，內(nèi)潰成瘍，傾脂刮膜，下痢赤白。
　　
　　1、2氣血壅滯是潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)作期的核心病機
　　潰瘍性結(jié)腸炎反復(fù)發(fā)作，時作時止，有發(fā)作期、緩解期之分。發(fā)作期臨床癥狀可見患者1日瀉下粘液膿血便數(shù)次至十數(shù)次，腹痛并伴有里急后重。從臨床癥狀來看腹痛的特點為位置固定，多為少腹部疼痛，這正是瘀血致痛的特點；同時其膿血便多為暗紅色，患者舌質(zhì)亦常見暗紅，甚至可見瘀點、瘀斑，這更加證實了瘀血的存在。結(jié)腸鏡下所見病變區(qū)域黏膜充血、水腫、血管網(wǎng)模糊，同時有出血點、糜爛及潰瘍。離經(jīng)之血即是瘀血，而充血、水腫及模糊的血管網(wǎng)提示局部血行不暢。《證治匯補·下竅門》所言：“飲食不節(jié)，起居不時，……閉塞滯下，為飧泄腸避。滯下者，謂氣食滯于下焦，腸湃者，謂濕熱積于腸中，即今之痢疾也。故日無積不成痢，痢乃濕熱食積三者。”發(fā)作期濕熱多于寒濕，且有積滯，以標實為主。濕熱蘊久釀生毒邪，濕熱毒邪合飲食積滯壅滯腸中氣血，氣滯血瘀，使得腸絡(luò)血敗肉腐，成癰釀膿，血絡(luò)受損，而成黏液膿血，與糞便混雜而下。
　　
　　1、3瘀血內(nèi)阻是潰瘍性結(jié)腸炎緩解期的主要病理因素，是復(fù)發(fā)的宿根
　　此期患者腹瀉1日2～3次，粘液膿血便明顯減少甚至消失，或僅余腹痛隱隱。病程日久，脾氣虧虛，氣血生化乏源，則不僅脾氣，全身之氣皆虛，氣虛則無力推動血行而致瘀。《景岳全書》日：“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯。故氣血不虛不滯，虛則無有不滯者?！逼⑻撊站眉澳I，脾腎陽虛。陽虛則生內(nèi)寒。血得溫則行，得寒則凝。陽虛寒凝而致血瘀。《素問·痹論》云：“病久人深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通。”葉天士亦有言“初病在氣，久病在血”，“久病人絡(luò)”。瘀血一旦形成，又成為新的重要病理因素。瘀血不去，新血不生。瘀血長期存留局部，妨礙新血化生，粘膜缺乏氣血之供養(yǎng)，御邪能力下降，甚或瘀血本身即可直接損傷腸絡(luò)而導(dǎo)致潰瘍復(fù)發(fā)。瘀血阻滯氣機，氣機壅滯，則水反為濕、谷反為滯，形成氣滯、血瘀、濕阻、熱郁等，其間相互纏結(jié)，故瘀血更易留戀難去。病位的深入使得邪氣難于祛除，伏于體內(nèi)，伺機復(fù)發(fā)。由此不難看出“瘀”是潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)生、發(fā)展過程中的重要環(huán)節(jié)，且貫穿疾病始終。
　　
　　1、4現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明微循環(huán)障礙是潰瘍性結(jié)腸炎的病理基礎(chǔ)
　　潰瘍性結(jié)腸炎患者血漿TXB2顯著高于正常組，提示潰瘍性結(jié)腸炎患者的機體相對處于高凝狀態(tài)，血液流變發(fā)生異?！，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實，潰瘍性結(jié)腸炎病人常伴發(fā)高凝狀態(tài)，易合并血栓形成，其發(fā)生率可達45.2％。位于腸道局部的炎性因子如IL-1、IL-8及TNF-α等，由于血流動力的改變及高凝狀態(tài)的持續(xù)存在而無法及時被清除，使得局部炎癥持續(xù)存在。活血化瘀藥不僅能直接改善微循環(huán)，促進炎癥的吸收和組織的修復(fù)，有助于潰瘍愈合，還能通過影響免疫系統(tǒng)等方面而達到增強抗炎和調(diào)節(jié)免疫功能的作用。
　　
　　2、辨證論治基礎(chǔ)上結(jié)合活血化瘀是治療潰瘍性結(jié)腸炎及抗復(fù)發(fā)的核心思路
　　
　　活血化瘀應(yīng)在辨證論治的基礎(chǔ)上運用，并且貫穿潰瘍性結(jié)腸炎治療的整個病程。發(fā)作期以標實為主，治療以祛邪為先，此時可重用活血化瘀藥。若膿血便血色鮮紅或暗紅，里急后重明顯，屬濕熱邪毒壅滯氣血者可清熱化濕、調(diào)氣行血。以芍藥湯為主方，加入川芎、紅花、桃仁等理氣活血之品，即所謂“理氣則后重自除，行血則便膿自愈”。血分有熱者宜涼血解毒加入丹皮、赤芍、珍珠粉等清熱涼血、活血散瘀藥。若屬寒熱錯雜者宜在清熱化濕，溫中補虛基礎(chǔ)上溫經(jīng)活血。以烏梅丸、連理湯加減，同時加入生蒲黃、炒五靈脂、紅花等以溫通經(jīng)脈、活血止痛。若飲食積滯明顯者，還可加消導(dǎo)之生山楂，同時兼具活血化瘀之功。病例一：閻某，男，69歲，2006年12月29日來診?；颊卟∈?年，此次因飲食不節(jié)誘發(fā)，粘液膿血便日6～7次，血色暗紅，里急后重感明顯，左下腹疼痛較劇?？诔簟⒖诟上诧?。舌質(zhì)紅略暗，苔黃膩，脈弦滑。辨證屬于濕熱邪毒，壅滯氣血，治以清熱化濕，調(diào)氣行血。方用芍藥湯加減：赤白芍各15g，當歸15g，黃連10g，黃芩10g，木香6g，山楂15g，紅花15g，焦檳榔10g，連翹15g，蒲公英15g。7劑后，沾液膿血便減少，腹痛及里急后重感明顯減輕，上方加減續(xù)服10余劑，粘液膿血便消失，大便1日2行，已無腹痛及里急后重感。
　　緩解期本虛為主，余邪留戀。臨證應(yīng)辨氣虛、陽虛或血虛，病位有在脾或在腎不同。此時活血化瘀則各有側(cè)重，且要做到活血而不傷正。脾氣不足、氣虛血瘀者可用補中益氣湯，且其中要重用黃芪以益氣行血，合用活血化瘀之桃仁、紅花。脾腎陽虛，寒凝血瘀者可選用失笑散溫經(jīng)散寒、活血化瘀，或加用炮姜、肉桂粉、炮附子溫暖下焦，溫通經(jīng)脈。血虛致瘀者當養(yǎng)血活血化瘀，組方可用桃紅四物湯，重用當歸、白芍。病例二：孫某，男，24歲，2006年9月11日來診?；颊卟∈芬咽嗄?，曾長期服用柳氮磺胺吡啶，停藥即復(fù)發(fā)。經(jīng)中藥治療3月，現(xiàn)已無粘液膿血便，便溏，日1～2次，午后仍有左下腹隱痛、腹脹。平素畏寒。舌淡暗，苔白，脈沉。辨證屬于脾氣虧虛，兼有寒凝血瘀，治以益氣活血，溫經(jīng)止痛，方用補中益氣湯合失笑散加減：生黃芪45g，黨參15g，生蒲黃10g(包煎)，炒五靈脂10g，炒白術(shù)15g，當歸10g，炙甘草6g，炮姜10g，肉豆蔻10g，炒薏苡仁20g。14劑后腹脹及左下腹隱痛明顯好轉(zhuǎn)，續(xù)按上法服用約30劑，諸癥消失，隨診至今未