林百順
[摘要] 目的 分析院前急救對(duì)降低腦出血患者死亡率的作用。方法 2008年12月~2009年2月SCH患者共92例,分為SFAS組(n=48)和一般轉(zhuǎn)運(yùn)組(n=44),通過隨訪了解二周內(nèi)死亡人數(shù)。結(jié)果 SFAS組死亡6例,死亡率約為12.50%;一般轉(zhuǎn)運(yùn)組死亡16例,死亡率約為36.36%。通過χ2檢驗(yàn)兩組間死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 院前急救較一般轉(zhuǎn)運(yùn)能顯著降低腦出血患者死亡率。
[關(guān)鍵詞] 腦出血; 院前急救
[中圖分類號(hào)] R743.34 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)33-14-02
腦出血是院前急救中的常見病,死亡率極高。患者發(fā)病初期的盲目搬運(yùn)和不當(dāng)處理,致使顱內(nèi)出血量加大,進(jìn)而導(dǎo)致腦水腫、腦疝,壓迫腦干,從而加速患者死亡。目前,還缺乏科學(xué)有效的臨床資料來證實(shí):合理有效的院前就地處理是否能有效降低患者死亡率。本研究通過采取是否實(shí)施院前急救(Systemic First -aid on Scene,SFAS)方法對(duì)腦出血患者進(jìn)行救治后的死亡率進(jìn)行比較,探討簡(jiǎn)單有效的院前處理方案,以期為腦出血病人提供合理的院前急救策略。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我院2008年12月~2009年2月急診科接診92例腦出血患者。其中,經(jīng)院前急救48例,未經(jīng)院前急救44例;男53例,女39例;年齡38~79歲,平均62.5歲;均為急性發(fā)病,發(fā)病時(shí)有不同程度的頭昏、頭痛、嘔吐及偏癱,其中伴有昏迷39例,嗜睡6例,煩躁22例,精神異常8例,失語(yǔ)22例;發(fā)病時(shí)間:1h內(nèi)28例,1~4h 39例,4~12h 23例,12~24h 2例。
1.2 主要院前急救措施
經(jīng)院前急救的是患者或家屬撥打急救電話向急救中心呼救,指揮調(diào)度室下達(dá)指令,急救人員在3min內(nèi)出車,以最快速度趕赴現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施急救。采取的急救措施為:急救人員快速根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)及體格檢查作出初步診斷,立即進(jìn)行急救。①給予吸氧;②快速靜脈滴注20%甘露醇注射液125mL,速尿40mg;③有嘔吐者給予頭偏向一側(cè)、清理嘔吐物、吸痰、放置口咽通氣管、氣管插管等措施,以保持呼吸道通暢;④血壓在220~240/110~130mmHg,給利血平注射液1mg肌注;⑤煩躁、無缺氧征、血壓高者,適當(dāng)給予安定注射液5~10mg 肌注;⑥平穩(wěn)搬運(yùn):病情穩(wěn)定后,以多人(至少2人)雙手插入病人頭、背、臀、下肢下,平托搬至單架上,杜絕用手直接提拿或摟抱患者,以免增加刺激引起嘔吐,下樓保持頭高腳低,長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)注意防震。
2 結(jié)果
2.1 急救效果比較
見表1。
2.2 患者存活情況
SFAS組死亡6例,死亡率約為12.50%;一般轉(zhuǎn)運(yùn)組死亡16例,死亡率約為36.36% ,兩組之間死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3 討論
隨著人民物質(zhì)生活水平的提高和人均壽命的延長(zhǎng),我國(guó)每年死于腦出血的患者日益增多,在發(fā)病第一時(shí)間活動(dòng)性出血十分嚴(yán)重,故多數(shù)專家及教科書均強(qiáng)調(diào)腦出血急性發(fā)作期應(yīng)就地?fù)尵?不宜搬動(dòng),以免加重出血[1]。而在工作實(shí)際中則很難做到這一點(diǎn),多數(shù)患者家屬不懂急救知識(shí),自行送至醫(yī)院。然而早期轉(zhuǎn)運(yùn)是有風(fēng)險(xiǎn)的,特別是對(duì)于病情危重的腦出血患者,院前急救究竟應(yīng)該怎樣開展,才能最大限度地挽救患者生命呢? 這就要做好家屬的工作,重視發(fā)病第一時(shí)段的救治。“第一時(shí)段”的時(shí)間短則以分秒計(jì)(如心跳呼吸驟停、窒息、中毒等救治),長(zhǎng)則以小時(shí)計(jì)(如創(chuàng)傷救治中強(qiáng)調(diào)的“傷后黃金1h”)?!暗诙r(shí)段”的場(chǎng)所應(yīng)擴(kuò)大為“事故現(xiàn)場(chǎng)”,傷員運(yùn)送途中和醫(yī)院急診科[2]。腦出血組患者“第一時(shí)段”、“第二時(shí)段”救治得力,使得顱內(nèi)出血量得以控制,顯著降低了死亡率。為了保證更多的腦出血患者能夠安全運(yùn)送到醫(yī)院救治,并降低死亡率,采取一定的急救措施,進(jìn)行院前急救是很有必要的[3]。
保持呼吸道通暢是有意識(shí)障礙病人最緊迫的急救措施。死亡22例中,有7例死于呼吸道阻塞窒息,措施包括患者平臥、頭稍抬高、偏向一側(cè);避免舌根后墜、吸痰、清理口腔中嘔吐物給氧,必要時(shí)氣管插管、氣管切開,防止窒息。
腦疝是造成死亡的主要原因,死亡22例,10例死于腦疝,腦出血很快出現(xiàn)顱內(nèi)高壓及腦水腫,顱內(nèi)高壓通過壓迫腦結(jié)構(gòu),使其部分移位形成腦疝;其次靜脈回流受阻,動(dòng)脈供血不足,導(dǎo)致腦缺氧,加重腦水腫,故降低顱內(nèi)壓是搶救成功的關(guān)鍵[4]。
血壓過高及波動(dòng)大均容易繼續(xù)出血,降壓應(yīng)對(duì)照患者病前的基礎(chǔ)血壓,最好維持在160/100mmHg 左右,既能保證腦血流的灌注而防止昏迷,又能減少再出血的幾率[5],不宜使用較強(qiáng)的降壓藥,因血壓過低,引起腦供血不足,導(dǎo)致腦缺氧,加重腦水腫,對(duì)病情恢復(fù)不利。
盲目搬運(yùn)(肩背、人抬、車推)及不當(dāng)搶救(按、掐、推、拿、土法刮痧)往往使顱內(nèi)出血進(jìn)一步加劇,重者破入腦室,出血量迅速增高,形成腦水腫腦疝而加速死亡。因此,正確的搬運(yùn)方法對(duì)腦出血病人有很大的幫助。
未經(jīng)院前急救的死亡病例,大多是由于搶救措施不規(guī)范、放置姿勢(shì)不正確、盲目搬運(yùn)或者只有胸外心臟按壓而無人工呼吸,錯(cuò)過最佳復(fù)蘇時(shí)間;經(jīng)院前急救死亡6例,其中90%以上的死亡病例待救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí),患者呼吸、心跳已停止20min以上;身邊無子女照顧的老人,一旦發(fā)病,往往無能力打電話說清楚病情和具體地址;有的甚至已喪失打電話的能力,導(dǎo)致急救中心難以及時(shí)、準(zhǔn)確地接到呼救信息而延誤搶救時(shí)間。
現(xiàn)場(chǎng)急救的及時(shí)準(zhǔn)確與否,直接關(guān)系到患者的生命,這就要求急救中心要有一個(gè)健全的急救指揮調(diào)度系統(tǒng),完善急救設(shè)施配套建設(shè),加強(qiáng)通訊設(shè)施建設(shè),完善通訊網(wǎng)絡(luò),安裝急救自動(dòng)呼叫系統(tǒng),開辟一條綠色通道,向全社會(huì)普及心肺復(fù)蘇搶救知識(shí),建立專業(yè)與群眾自救互救相結(jié)合的急救模式,降低院前病死率。健全急救組織,建立合理的搶救程序,強(qiáng)化急救意識(shí),縮短急救車反應(yīng)時(shí)間,積極提高急救工作快速反應(yīng)能力,突出“急”字,強(qiáng)調(diào)“快”字,落實(shí)“救”字;加強(qiáng)急救人員的專業(yè)培訓(xùn)和素質(zhì)教育,熟練掌握急救技術(shù)操作,不斷提高其急救水平和搶救成功率。
另外,在運(yùn)送過程中,視病情應(yīng)迅速與醫(yī)院急診科聯(lián)系,通知CT室及有關(guān)科室做好搶救準(zhǔn)備工作,以確保治療工作不中斷,組成一個(gè)比較完善的接力性急救系統(tǒng)。
總之,為了保證更多的腦出血病人能安全運(yùn)送到醫(yī)院救治,并降低病死率和致殘率,筆者認(rèn)為,采取一定的急救措施,進(jìn)行院前急救是很有必要的。
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(收稿日期:2009-07-16)