施宏壘　黃　炎

[摘要] 目的:探究不同劑量倍他樂(lè)克注射劑在抑制高血壓患者氣管拔管心血管不良反應(yīng)中的影響。方法:選擇術(shù)前己確診高血壓擇期全麻手術(shù)的患者80例。隨機(jī)分為A(對(duì)照組)組,B(倍他樂(lè)克0.02 mg/kg)組,C(倍他樂(lè)克0.04 mg/kg)組,D(倍他樂(lè)克0.06 mg/kg)組。四組拔管前分別靜注生理鹽水5 ml,倍他樂(lè)克0.02、0.04和0.06 mg/kg(將倍他樂(lè)克稀釋至5 ml),記錄患者入室時(shí)、拔管前l(fā) min、拔管時(shí)、拔管后l、3、5、10 min的脈搏血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)。結(jié)果:A 組拔管時(shí)及拔管后l min ,SBP、DBP、HR和RPP顯著高于給藥前(P<0.01);B組拔管時(shí)SBP、DBP、HR和RPP顯著高于給藥前(P<0.01),拔管后l min,SBP、DBP、HR和RPP顯著低于A組(P<005);C、D兩組拔管時(shí)SBP、DBP、HR和RPP顯著低于A、B兩組(P<0.05),拔管后lmin,SBP、DBP、HR和RPP顯著低于A組(P<0.01),C、D組拔管5 min,SBP、RPP顯著低于給藥前(P<0.05),D組有2例用藥后發(fā)生嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩。結(jié)論:靜注倍他樂(lè)克0.04 mg/kg對(duì)高血壓患者氣管拔管時(shí)的心血管反應(yīng)影響效果較好且安全性更大。

[關(guān)鍵詞] 倍他樂(lè)克;氣管拔管;心血管反應(yīng)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-4721(2009)07(b)-022-03

全麻麻醉蘇醒期,氣管拔管等操作引起的心血管不良反應(yīng)和并發(fā)癥日益受到人們的重視。拔管操作可引發(fā)患者交感腎上腺素系統(tǒng)過(guò)度興奮,兒茶酚胺大量釋放,使其心率增快、血壓增高,造成心肌耗氧量增加,對(duì)并發(fā)高血壓、心臟疾病的患者則會(huì)引起心力衰竭及心律失常等并發(fā)癥[1],因而尋求合理的防治措施很有必要。我們采用不同劑量的倍他樂(lè)克注射劑來(lái)抑制高血壓患者氣管拔管時(shí)心血管不良反應(yīng)的發(fā)生,取得了一定效果,現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇術(shù)前己確診的高血壓患者80例,擇期全麻下行胃腸道及肝膽的手術(shù)。術(shù)前經(jīng)藥物控制血壓在滿意水平,即患者主訴無(wú)不適感,血壓在140/90 mmHg左右。ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí),其中男性43例,女性37例;年齡50～70歲,體重50～80 kg?；颊咝g(shù)前無(wú)心動(dòng)過(guò)緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭、低血容量、貧血、感染和電解質(zhì)或肝腎功能紊亂,且術(shù)中出血量小于400 ml、手術(shù)時(shí)間小于3 h。四組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血及輸液比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法兩組術(shù)前用藥相同,入室后多功能系統(tǒng)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)均為咪達(dá)哇侖0.04 mg/kg,芬太尼4 μg/kg,依托咪酯0.3 mg/kg,維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg。誘導(dǎo)后行氣管內(nèi)插管,呼吸機(jī)行控制通氣。1%～2%異氟醚,100% O2 2 L/min 全麻維持,按需要單次追加芬太尼0.l mg或維庫(kù)溴銨2 mg。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)方法采用雙盲法,術(shù)畢將有拔管指征的患者隨機(jī)分為4組,每組20例,A組為對(duì)照組,靜注生理鹽水5 ml;B、C、D組分別靜脈注射酒石酸美托洛爾(商品名:倍他樂(lè)克,阿斯利康制藥有限公司,5 mg/ml)0.02、0.04、0.06 mg/kg。。每組在拔管前5 min給藥。拔管指征:自主呼吸恢復(fù),VT≥6 ml/kg,吸空氣5 min 后,SpO2≥95%;吞咽反射部分恢復(fù);意識(shí)恢復(fù);能指令睜眼。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

記錄入室時(shí)、拔管前l(fā) min、拔管時(shí)、拔管后1、3、5、10 min的脈搏、血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)的數(shù)據(jù),并計(jì)算出各時(shí)間點(diǎn)心率和收縮壓的乘積(RPP),作為間接反映心肌耗氧量的指標(biāo)。

1.4 數(shù)據(jù)分析

所得數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,以SPSS 11.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,采用方差分析及t檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1各組給藥后心血管反應(yīng)比較

所有患者的脈搏血氧飽和度(SpO2)>96%。各組患者術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)間段對(duì)血壓、心率等影響的比較。A 組拔管時(shí)SBP、DBP、HR 和RPP及拔管后1 min SBP、DBP、HR和RPP顯著升高,與給藥前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);B組拔管時(shí)SBP、DBP、HR和RPP顯著升高,與給藥前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<001);C組各時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP,與給藥前比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),HR、RPP拔管后5 min顯著低于給藥前(P<0.05);D組HR、RPP拔管后3～5 min顯著低于給藥前(P<0.05)。四組患者給藥前SBP、DBP、HR和RPP差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組拔管時(shí)及拔管后1 min SBP、HR和RPP顯著低于A組(P<0.05);C、D兩組拔管時(shí)SBP、DBP、HR和RPP均顯著低于A、B兩組(P<0.05),拔管后1 min SBP、DBP、HR和RPP顯著低于A組(P<0、01),拔管后3 min SBP、DBP、HR和RPP顯著低于A組(P<0.05),C、D兩組之間比較拔管時(shí)及拔管后1、10 min SBP、DBP、HR和RPP差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1~3。

2.2 不良反應(yīng)

不良反應(yīng)D組有2例患者用藥3 min 后發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩,HR分別為53/min和51/min,均未用藥物治療,拔管時(shí)HR自動(dòng)上升至60/min以上。A、B、C組患者無(wú)此現(xiàn)象。4組患者都未發(fā)生低血壓。

3 討論

血壓升高、心率增快是全麻后圍拔管期應(yīng)激反應(yīng)的重要組成部分。該應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生是由于腎上腺素能神經(jīng)過(guò)度興奮,壓力感受器功能受累,以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)失衡,從而使血漿腎上腺素濃度明顯升高。這種應(yīng)激反應(yīng)可能與多種因素有關(guān),如有高血壓病史、傷口疼痛、吸痰操作、咳嗽、輕度的低氧血癥或高碳酸血癥等。對(duì)心血管功能健全者,這種反應(yīng)通常無(wú)意義,然而對(duì)老年患者及高血壓或心臟病的患者,氣管拔管期急驟的血壓及心率變化容易導(dǎo)致心腦血管意外[2-4]。我們?cè)谂R床中觀察老年高血壓患者圍拔管期心血管變化,所有患者在蘇醒過(guò)程中血壓逐漸升高,少數(shù)患者的SBP升高至200 mmHg以上,40%患者需用艾司洛爾、硝酸甘油或壓寧定處理。

美托洛爾(倍他樂(lè)克)是一種新型的選擇性β受體阻滯劑,美托洛爾的治療減弱了兒茶酚胺的作用,使生理及心理負(fù)荷減輕,從而降低了心率、心排出量和血壓[5]。美托洛爾能阻斷或削弱慢性心力衰竭時(shí)過(guò)量釋放的兒茶酚胺誘導(dǎo)的心肌損傷和壞死,從而保護(hù)心肌;通過(guò)生理反饋調(diào)節(jié)恢復(fù)β受體敏感性,使慢性心力衰竭患者交感神經(jīng)長(zhǎng)期興奮所致的心肌受體密度下調(diào)趨勢(shì)得以部分糾正,增加心臟β受體密度,恢復(fù)交感神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)衰竭心臟的作用;通過(guò)阻斷腎小球細(xì)胞α受體抑制腎素的釋放,抑制依賴腎上腺素的異位激動(dòng),能快速有效地降低心動(dòng)過(guò)速和消除心律失常,抑制慢性心力衰竭時(shí)過(guò)度激活的腎素-血管緊張素系統(tǒng),使周?chē)軘U(kuò)張,減少水鈉儲(chǔ)留;降低心臟前后負(fù)荷;延長(zhǎng)竇性心律周期、延長(zhǎng)竇房傳導(dǎo)時(shí)間、延長(zhǎng)竇房結(jié)文氏點(diǎn)及房室結(jié)的有效不應(yīng)期,使心率減慢;改善心肌舒張功能,減低氧耗,縮小梗死面積擴(kuò)展,預(yù)防或降低AMI的意外事件發(fā)生;增加心肌修復(fù)過(guò)程中的能量,抗室性心律失常,提高室顫閾,降低卒死率,降低肺毛細(xì)血管楔壓、右房壓和血管阻力,提高射血分?jǐn)?shù),抑制心肌重構(gòu)。在心血管疾病中,副交感神經(jīng)活性常減弱,而增加腎上腺素能受體啟動(dòng)壓力感受器的敏感性,增加副交感神經(jīng)張力,從而改善心率增快和心律失常等, 增加了心臟的能量?jī)?chǔ)備[5]。

我們將不同劑量倍他樂(lè)克用于接受拔管的患者,觀察到同樣的結(jié)果,在拔管與拔管后10 min,其心率及基礎(chǔ)值與拔管前相比,無(wú)顯著升高,甚至有所減慢。而未用倍他樂(lè)克患者拔管時(shí),心率顯著上升,并持續(xù)到拔管后10 min,同時(shí)間點(diǎn)組間比較也有差異,這說(shuō)明倍他樂(lè)克可有效的抑制拔管造成的心率上升。倍他樂(lè)克各組均能有效抑制心率增快,組間差異不明顯,但它無(wú)法阻止拔管造成的交感神經(jīng)活性增強(qiáng),它對(duì)血壓增高的抑制作用主要是通過(guò)減慢心率,降低心輸出量這一途徑。本研究觀察到0.06 mg/kg組能預(yù)防血壓上升,提示小劑量能控制心率上升,而需較大劑量才能控制血壓的平穩(wěn)。D組有2例在給藥3 min后出現(xiàn),心動(dòng)過(guò)緩(心率>50/min),均無(wú)特殊處理,后恢復(fù)正常。提示術(shù)前心率不快的患者不宜用大劑量的倍他樂(lè)克, 以免發(fā)生嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩或心跳驟停。因此0.04 mg/kg倍他樂(lè)克用于拔管的患者可以起到降低心肌耗氧, 預(yù)防心肌缺血的效果,可提高圍拔管期患者的安全性。

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(收稿日期:2009-04-22)