黃　堅　莫家全　顧彩潔　麥偉良　陳劍波　唐　波

[摘要] 目的:探討在相同麻醉深度下等效舒芬太尼和芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉(TIVA)中丙泊酚的用量比較。方法:擇期婦科腹腔鏡手術(shù)的60例患者,ASAⅠ、Ⅱ級,隨機分為S 、F組,S組采用舒芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉;F組采用芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉,兩組均在麻醉后插入雙管型喉罩,術(shù)中丙泊酚用量根據(jù)BIS值(50)進(jìn)行調(diào)節(jié),觀察全麻誘導(dǎo)插管期、維持期及恢復(fù)期的血流動力學(xué)變化和BIS值的改變,記錄術(shù)畢停藥后麻醉恢復(fù)時間(睜眼時間和拔管時間)和記錄丙泊酚用量。結(jié)果:在相同麻醉深度下等效舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉在麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、術(shù)中以及術(shù)后血流動力學(xué)更穩(wěn)定,蘇醒更快,丙泊酚用量更少。結(jié)論:在相同麻醉深度下婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用舒芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉具有丙泊酚用量少、恢復(fù)時間快的優(yōu)點,并能較好地提供合理的麻醉深度和穩(wěn)定的循環(huán)功能。

[關(guān)鍵詞] 舒芬太尼;麻醉深度;丙泊酚;靜脈麻醉

[中圖分類號]R614.2+4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B [文章編號]1674-4721(2009)07(b)-083-02

在婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉使用靶控輸注丙泊酚復(fù)合芬太尼或舒芬太尼全靜脈麻醉效能是不容置疑的[1],靶控輸注是以計算機控制輸液裝置按藥代動力學(xué)規(guī)律給藥,根據(jù)所選藥物的藥代動力學(xué)參數(shù),計算機根據(jù)目標(biāo)藥物濃度實時計算給藥速率調(diào)整人體內(nèi)的藥物濃度。但是患者的個體差異大,難以準(zhǔn)確客觀地反映麻醉深度。傳統(tǒng)的臨床體征觀察仍是判斷麻醉深度的基木方法:包括血壓和心率、瞳孔對光反應(yīng)、眼球運動及流淚、體動反應(yīng)等,但這些指標(biāo)由于特異性不強,影響因素多,現(xiàn)在臨床麻醉不僅要確?；颊邿o術(shù)中知曉,又要防止藥物過量,減少在恢復(fù)室或ICU滯留的時間和其他并發(fā)癥[2]。有學(xué)者指出血流動力學(xué)作為評估麻醉深度的指標(biāo)本身是有爭議的[3]。本文目的是比較在相同麻醉深度下等效鎮(zhèn)痛劑量的舒芬太尼與芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果,為臨床麻醉安全提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者60例,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)體格情況分級為Ⅰ～Ⅱ級,年齡18~ 35歲,體重38~68 kg,術(shù)前檢查均未發(fā)現(xiàn)心、肺、肝、腎及內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病,宮外孕患者均無出血休克表現(xiàn)?；颊邿o精神異常,并排除咽喉痛、過度肥胖、有潛在通氣困難等喉罩應(yīng)用禁忌證。隨機分為舒芬太尼(S組)和芬太尼組(F組),每組30例。

1.2麻醉方法

所有患者術(shù)前均禁食6 h,術(shù)前半小時肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg,苯巴比妥0.1 g?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)左上臂開放靜脈,誘導(dǎo)前輸入復(fù)方乳酸林格液7 ml/kg,術(shù)中以10 ml/(kg·h)速率維持。用多功能監(jiān)護儀監(jiān)測所有患者的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、脈博氧氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳(PetCO2)和腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)。面罩吸氧1 min后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo), S組麻醉以丙泊酚1.5 mg/kg、舒芬太尼0.75 μg/kg誘導(dǎo), F組以以丙泊酚1.5 mg/kg、芬太尼5 μg/kg麻醉誘導(dǎo),用食指法盲探置入喉罩,確定喉罩位置正確接上呼吸機回路,術(shù)中保持患者自主呼吸,若患者呼吸抑制或PetCO2≥45 mmHg則行機械輔助呼吸,術(shù)中丙泊酚則以輸注泵根據(jù)麻醉深度指數(shù)(BIS=50)進(jìn)行調(diào)節(jié),麻醉誘導(dǎo)后每間隔30 min靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/kg或芬太尼1.5 μg/kg ,手術(shù)結(jié)束前30 min左右停用舒芬太尼或芬太尼,術(shù)畢前15 min調(diào)節(jié)丙泊酚使BIS至60,手術(shù)結(jié)束停用丙泊酚。若二次置入喉罩不成功改經(jīng)口氣管插管全麻,退出觀察。術(shù)中血壓較基礎(chǔ)壓低30%或收縮壓小于80 mmHg則靜脈注射麻黃堿10 mg, 心率小于50 /min則靜脈注射阿托品0.2 mg。

1.3觀察指標(biāo)

觀察全麻誘導(dǎo)插管期、維持期及恢復(fù)期的血流動力學(xué)變化和BIS的改變,并記錄麻醉時間、術(shù)畢停藥后麻醉恢復(fù)時間(睜眼時間和拔管時間)和記錄丙泊酚用量。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 11. 0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義,P<0.01為差異有極顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的年齡、體重、手術(shù)時間、基礎(chǔ)血壓(MAP)和基礎(chǔ)心率等指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,均具有可比性(P>0.05) ,其中S組有2例、F組有1例改為插管全麻醉而退出觀察,兩組術(shù)中血流動力學(xué)變化和BIS比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),S組較F組丙泊酚用量明顯減少(P<0.001),S組麻醉恢復(fù)時間較F組明顯縮短(P<0.001)。術(shù)后24 h隨訪患者均無術(shù)中知曉發(fā)生。

3 討論

BIS是近年來研究比較多的麻醉深度監(jiān)測指標(biāo),是用計算機將原始腦電圖進(jìn)行快速傅立葉轉(zhuǎn)換后產(chǎn)生的關(guān)于腦電圖功率、頻率和相位的信息,是將功率和頻率進(jìn)行綜合并排除相位信息的影響產(chǎn)生的定量分析指標(biāo),BIS范圍為0～100,100代表清醒狀態(tài),0代表完全無腦電話動(大腦皮質(zhì)完全抑制)。一般認(rèn)為BIS在65～85時為睡眠狀態(tài);40～64為全麻狀態(tài);小于40提示大腦皮質(zhì)處于爆發(fā)抑制狀態(tài)。盡管目前麻醉深度監(jiān)測還沒有一個金標(biāo)準(zhǔn),但是腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)用于麻醉深度監(jiān)測是客觀、可靠、有前景的指標(biāo)[4]。BIS主要反映大腦皮質(zhì)的興奮和抑制狀態(tài),能很好地監(jiān)測麻醉深度中的鎮(zhèn)靜成分,同時減少麻醉藥的用量,確?；颊咝g(shù)中無知曉,減少拔管時間。眾所周知,丙泊酚是一種快速短效的靜脈全麻藥,具有起效快,作用時間短,恢復(fù)迅速而平穩(wěn),不良反應(yīng)少等特點,丙泊酚與麻醉深度有非常好的相關(guān)性。舒芬太尼(sufetanil)是一種鎮(zhèn)痛效能很強的人工合成麻醉性鎮(zhèn)痛藥,為阿片受體激動劑,舒芬太尼與芬太尼相比較,不僅鎮(zhèn)痛效果為芬太尼的5～10倍,而且對心血管系統(tǒng)和血流動力學(xué)的影響小,呼吸抑制等不良反應(yīng)亦較芬太尼輕,加之麻醉誘導(dǎo)迅速,蘇醒快,所以目前認(rèn)為應(yīng)用舒芬太尼實施靜脈麻醉優(yōu)于芬太尼[5],舒芬太尼與芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉能完全滿足婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉需要。

本文在麻醉深度監(jiān)測下比較了等效鎮(zhèn)痛劑量的舒芬太尼與芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果,其中等效鎮(zhèn)痛劑量的舒芬太尼與芬太尼相比具有術(shù)中丙泊酚需求量更少、心血管系統(tǒng)更穩(wěn)定、麻醉恢復(fù)更快的優(yōu)點[6-7],但兩者呼吸抑制方面幾乎相當(dāng),需要值得注意的是,如果術(shù)中保留自主呼吸,監(jiān)測呼氣末二氧化碳(PetCO2)尤其重要,一旦發(fā)現(xiàn)無呼氣末二氧化碳波形出現(xiàn)或PetCO2>45 mmHg則輔助呼吸以保證通氣。麻醉恢復(fù)后仍需注意其延遲性呼吸抑制的發(fā)生,保證患者的安全,本人認(rèn)為婦科腹腔鏡手術(shù)中在麻醉深度監(jiān)護儀監(jiān)測下使用舒芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉有很大的好處,麻醉過程掌控自如,但舒芬太尼價錢昂貴是其一大缺點。

因此,本研究結(jié)果表明,在相同麻醉深度下婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用舒芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉具有丙泊酚需求量少、恢復(fù)時間快的優(yōu)點,并能較好地提供合理的麻醉深度和穩(wěn)定的循環(huán)功能。

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(收稿日期:2009-05-27)