王梅英 滕清曉 于小佳

[摘要] 目的 探討對復(fù)發(fā)性鼻息肉再手術(shù)治療的必要性,并對其臨床療效進(jìn)行分析。方法 術(shù)前對鼻息肉進(jìn)行臨床分型和分期,術(shù)中注意參照May標(biāo)志,在鼻內(nèi)鏡下切除鉤突、摘除息肉,開放前后組篩竇和(或)行蝶竇開放術(shù),擴(kuò)大上頜竇自然口和額竇開口,盡量使術(shù)腔骨骼化。結(jié)果 36例中,臨床屬Ⅱ型的Ⅰ、Ⅱ期鼻息肉病人臨床治愈率達(dá)92%,屬Ⅱ型Ⅲ期和Ⅲ型的臨床治愈率為54.5%。CT篩竇分型示空泡型者臨床治愈率最高。無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 對復(fù)發(fā)性鼻息肉再次行鼻內(nèi)鏡手術(shù)和應(yīng)用類固醇藥物綜合治療是安全、有效的措施。

[關(guān)鍵詞] 鼻息肉;復(fù)發(fā);內(nèi)窺鏡;手術(shù)

[中圖分類號] R765.25 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)36-150-02

近年研究證實(shí),鼻息肉是一種以活化炎性細(xì)胞浸潤為特征的呼吸道黏膜炎癥病變的鼻部表現(xiàn)[1],具有復(fù)發(fā)傾向,即便行功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)(Functional endoscopic sinus surgery,FESS)也不能完全控制其復(fù)發(fā)[2],復(fù)發(fā)率仍較高[3];文獻(xiàn)[4]報(bào)道,應(yīng)用皮質(zhì)類固醇治療確有一定療效。2000年1月～2006年2月對36例鼻息肉復(fù)發(fā)病例再次行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療,現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組共36例(67側(cè)),男25例,女11例,年齡12~68歲,復(fù)發(fā)時(shí)間3mo~10a,既往手術(shù)史1~3次,計(jì)有篩竇(包括竇口鼻道復(fù)合體)息肉30例(57側(cè)),篩竇合并上頜竇和(或)蝶竇息肉6例(10側(cè))。手術(shù)前常規(guī)鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇CT冠狀位掃描,參照“FESS~95廣州標(biāo)準(zhǔn)”[5]對鼻息肉進(jìn)行臨床分型和分期。其中Ⅱ型Ⅰ期11例,Ⅱ期14例,Ⅲ期7例;Ⅲ型4例。并根據(jù)文獻(xiàn)[6]對篩竇進(jìn)行CT篩房分型,其中Ⅰ型(蜂窩型)18例,Ⅱ型(空泡型)13例,Ⅲ型(骨質(zhì)增生型)5例。術(shù)前全部行抗炎治療2~3周均效果不佳。術(shù)后隨訪6個(gè)月 ~ 1年。

1.2手術(shù)方法

全麻4例,局麻(體位誘導(dǎo)麻醉等)加強(qiáng)化麻醉32例。手術(shù)注意參照May等(1994)指出[7]的標(biāo)志進(jìn)行。在鼻內(nèi)鏡下,仔細(xì)觀察鼻息肉的原發(fā)部位,先摘除大塊息肉組織,確認(rèn)鉤突、中鼻甲等,如中鼻甲仍完整宜先將其外側(cè)部分切除、保留其內(nèi)側(cè)部作為手術(shù)標(biāo)志。如以前手術(shù)已將中鼻甲切除,則應(yīng)仔細(xì)尋找其附著處。用探針確定前方的淚骨及后方的后鼻孔,以了解手術(shù)的前后范圍。常規(guī)行鉤突切除術(shù),咬除篩泡、開放前組篩竇,并清除其間的骨間隔及鼻息肉組織。仔細(xì)觀察中鼻甲基板是否存在,進(jìn)而清除后組篩竇病變和(或)行蝶竇開放術(shù),擴(kuò)大上頜竇自然口和額竇開口。手術(shù)中盡量將紙樣板和篩骨水平板骨骼化,清除所有的炎性篩房間隔,這一點(diǎn)是預(yù)防術(shù)后鼻息肉復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。手術(shù)后 48h抽出填塞物,7~10d內(nèi)每天用復(fù)方麻黃素鼻液收縮鼻腔黏膜,抗生素、類固醇藥物鹽水沖洗,于內(nèi)窺鏡下吸凈凝血塊,清理痂皮及殘留病變,保證術(shù)腔清潔光滑。術(shù)后10d~3個(gè)月內(nèi)每隔1~2周復(fù)查一次,按上述方法重復(fù)收縮、沖洗和清理術(shù)腔,對新生的肉芽和小息肉組織及時(shí)清除,3個(gè)月后,每隔1~2個(gè)月復(fù)查一次,方法同上,直至術(shù)腔完全上皮化。術(shù)后隨訪6個(gè)月~1年。

2結(jié)果

根據(jù)“FESS-95廣州標(biāo)準(zhǔn)”,臨床分型分期中Ⅱ型Ⅰ期11例全部治愈(100%);Ⅱ期14例中治愈12例(85.7%),好轉(zhuǎn)2例(14.3%);Ⅲ期7例中治愈4例(57.1%),好轉(zhuǎn)1例(14.3%),無效2例(28.6%)。Ⅲ型4例中治愈2例(50%),好轉(zhuǎn)1例(25%),無效1例(25%)。總治愈29例(80.6%),臨床好轉(zhuǎn)33例(91.7%)。

CT篩房分型中蜂窩型18例中治愈14例(77.8%),好轉(zhuǎn)2例(11.1%),無效2例(11.1%);空泡型13例中治愈12例(92.3%),好轉(zhuǎn)1例(7.7%);骨質(zhì)增生型5例中治愈3例(60%),好轉(zhuǎn)1例(20%),無效1例(20%)。

3討論

由于復(fù)發(fā)性鼻息肉均有既往手術(shù)史,保守治療已無效果。本組 36例中,30例曾行傳統(tǒng)的鼻腔鼻竇手術(shù),6例行FESS,分析術(shù)后鼻息肉復(fù)發(fā)原因主要有:①手術(shù)不徹底,未將息肉完全切凈;②手術(shù)時(shí)未將所有炎性篩房間隔清除,沒有使篩頂及紙樣板骨骼化;③術(shù)后未加強(qiáng)術(shù)腔清理和用藥。近年來,隨著鼻竇內(nèi)窺鏡的廣泛應(yīng)用,再次鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)成功率已有達(dá)70%左右[8],吳建等[9]報(bào)道臨床好轉(zhuǎn)率為92.8%。本組由于加強(qiáng)手術(shù)腔的骨骼化、術(shù)后護(hù)理及用藥,并參照May標(biāo)志進(jìn)行手術(shù),術(shù)后臨床好轉(zhuǎn)率較高(91.7%),并且無并發(fā)癥發(fā)生,因而再次鼻內(nèi)鏡手術(shù)仍為治療復(fù)發(fā)性鼻息肉的安全有效措施。復(fù)發(fā)性鼻息肉的病變程度,對再次鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效有一定的影響。由本組結(jié)果可見,Ⅱ型Ⅰ、Ⅱ期鼻息肉25例,再次FESS后臨床治愈率達(dá)92%,Ⅱ型Ⅲ期和Ⅲ型鼻息肉11例,由于病變廣泛,手術(shù)時(shí)不易徹底清除,術(shù)腔骨骼化不夠,臨床治愈率僅為54.5%,明顯低于前者,并且有3例無效,隨訪6mo后息肉再次復(fù)發(fā)。

鼻竇CT掃描是術(shù)前準(zhǔn)確診斷、制定手術(shù)方案和術(shù)后復(fù)查的重要依據(jù),也是鼻內(nèi)鏡手術(shù)安全性和徹底性的可靠保證;特別是冠狀位CT能充分顯示篩竇氣房及竇口鼻道復(fù)合體病變。本組 36例復(fù)發(fā)性鼻息肉均與篩竇有關(guān),特別是前篩竇,由本組資料可見空泡型篩竇,由于其篩房間隔少,易完全清除病變,因而臨床治愈率最高(92.3%);而骨質(zhì)增生型由于篩房間隔最不易完全清除,因而其治愈率最低(60%);蜂窩型由于篩房數(shù)量多而小,手術(shù)時(shí)不易完全清除每一小的氣房,易殘留小的氣房灶,因而也會造成鼻息肉復(fù)發(fā),治愈率為(77.8%)。

由于復(fù)發(fā)性鼻息肉先前有過手術(shù)史,加上病變的復(fù)發(fā),因而手術(shù)標(biāo)志多數(shù)已不清楚或不存在,手術(shù)難度明顯增加,雖然作者術(shù)中注意參照May等指出的6個(gè)解剖標(biāo)志進(jìn)行手術(shù),且本組病例無并發(fā)癥,但再次鼻內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①術(shù)前仔細(xì)多次閱CT片,確定手術(shù)范圍,術(shù)中盡量使術(shù)腔骨骼化,在先摘除大塊鼻息肉組織后,最重要的是仔細(xì)尋找并確定殘留中鼻甲及其附著處(內(nèi)界)和篩骨紙樣板或鼻腔外側(cè)壁(外界),這樣可防止損傷篩板和紙樣板及其外側(cè)的眶內(nèi)容物,并注意避免損傷篩前動脈和淡黃色的篩頂;②對于已經(jīng)多次手術(shù)的患者,特別是老年患者,宜分次手術(shù),這樣可以減少術(shù)中出血,有利于更徹底地清理病變組織,同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組中有3例分2次手術(shù),效果理想,再次手術(shù)無效3例,這多與術(shù)者的技能、開展內(nèi)窺鏡手術(shù)初期者和手術(shù)熟練程度有關(guān);同時(shí)也說明復(fù)發(fā)性鼻息肉的手術(shù)方法和治療措施有待于進(jìn)一步探討和改進(jìn)。

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(收稿日期:2009-09-07)