易洪章

[摘要] 目的 探討長托寧和格拉司瓊預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)后惡心嘔吐的效果。方法 180例擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人隨機(jī)分為3組,每組60例。對照組:在膽囊取出時(shí)靜注生理鹽水3mL;格拉司瓊組:在膽囊取出時(shí)靜注格拉司瓊3mg;長托寧合用格拉司瓊組:在麻醉誘導(dǎo)前靜注長托寧0.5mg,膽囊取出時(shí)再靜注格拉司瓊3mg。觀察手術(shù)后24h內(nèi)惡心、嘔吐發(fā)生率。結(jié)果 長托寧合用格拉司瓊組及格拉司瓊組術(shù)后24h惡心、嘔吐發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.01),且長托寧合用格拉司瓊組比單用格拉司瓊組亦明顯低(P<0.05)。結(jié)論 長托寧合用格拉司瓊及單用格拉司瓊均能有效預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生,且長托寧合用格拉司瓊效果優(yōu)于單用格拉司瓊。

[關(guān)鍵詞] 長托寧;格拉司瓊;腹腔鏡;膽囊切除術(shù);惡心;嘔吐

[中圖分類號] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)36-93-02

術(shù)后惡心、嘔吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)是腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)病人常見的術(shù)后并發(fā)癥,給病人帶來極大不適和痛苦,影響術(shù)后恢復(fù)。近年來預(yù)防性用藥、多模式結(jié)合、聯(lián)合用藥(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)、給藥持續(xù)被用來治療和預(yù)防PONV[1,2]。本文旨在探討長托寧聯(lián)合格拉司瓊預(yù)防PONV的療效。

1資料與方法

1.1一般資料

180例擇期行LC病人,ASA Ⅰ～Ⅱ級,男77例,女103例,年齡25～60歲,體重48～75kg。術(shù)前心、肺、肝、腎功能及電解質(zhì)基本正常,無惡心、嘔吐、暈動(dòng)病史,24h內(nèi)未用抗嘔吐藥物。

1.2麻醉方法及用藥

全部病人均不用術(shù)前藥,采用氣管內(nèi)全麻,麻醉誘導(dǎo)采用咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼5μg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg。以芬太尼、維庫溴銨間斷靜注和持續(xù)泵入丙泊酚維持麻醉平穩(wěn)。二氧化碳?xì)飧箷r(shí)腹內(nèi)壓維持在15mmHg以內(nèi)。術(shù)畢清醒后拔除氣管導(dǎo)管回病房。

1.3研究方法

采用隨機(jī)雙盲法將180例病人分為三組,每組60例。對照組(C組):在膽囊取出時(shí)靜注生理鹽水3mL;格拉司瓊組(G組):在膽囊取出時(shí)靜注格拉司瓊3mg;長托寧合用格拉司瓊組(P+G組):在麻醉誘導(dǎo)前將長托寧0.5mg稀釋成5mL靜注,膽囊取出時(shí)再靜注格拉司瓊3mg。觀察手術(shù)后24h內(nèi)病人惡心、嘔吐發(fā)生率;PONV的評定采用WHO規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。Ⅰ級:無惡心、嘔吐;Ⅱ級:輕微惡心,腹部不適,但無嘔吐;Ⅲ級:嘔吐明顯,但無胃內(nèi)容物吐出;Ⅳ級:嚴(yán)重嘔吐,有胃液等內(nèi)容物嘔出且非藥物難以控制。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行分析,兩組間PONV發(fā)生率的比較用χ2檢驗(yàn),P<0.05認(rèn)為統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著差異。

2結(jié)果

2.1三組一般資料比較

三組病人年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間無明顯差異(P>0.05)。

2.2三組病人PONV發(fā)生率

長托寧合用格拉司瓊組及單用格拉司瓊組PONV發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.01),惡心、嘔吐的程度亦明顯減輕,對照組嘔吐或嚴(yán)重惡心伴嘔吐的發(fā)生率46.7%,格拉司瓊組11.7%,而長托寧合用格拉司瓊組均為輕微惡心,僅有1例發(fā)生嘔吐,其PONV的發(fā)生率及嚴(yán)重程度亦明顯低于格拉司瓊組(P<0.05)。見表1。

3討論

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn),但術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率高(40%～70%)[3],可嚴(yán)重影響病人休息和恢復(fù),給病人帶來精神上的不安和痛苦,同時(shí)導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、脫水、胃酸反流誤吸等術(shù)后并發(fā)癥的增加,甚至延長了住院時(shí)間,增加醫(yī)療費(fèi)用。

PONV的發(fā)生有很多因素,可能與病人年齡、性別、個(gè)體差異、肥胖、麻醉用藥與方法、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)部位與方式、腹腔鏡技術(shù)的氣腹[4]等密切相關(guān)。發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜,與多巴胺、阿片、5-HT3、組胺、膽堿能等多種受體有關(guān)。部分受體的激活可以引起惡心和嘔吐,而大多數(shù)止嘔藥的作用機(jī)制就是阻斷一個(gè)或多個(gè)這類受體。

格拉司瓊是一種具有高度選擇性的5-HT3受體藥,能拮抗外周和中樞5-HT3受體[5],從而抑制迷走神經(jīng)興奮所致CTZ的5-HT3的釋放,減少對嘔吐中樞的刺激,同時(shí)通過阻斷乙酰膽堿和組胺受體,使機(jī)體腸嗜鉻細(xì)胞釋放5-HT3減少,從而減少嘔吐的發(fā)生[6];不良反應(yīng)少,在臨床上已被廣泛應(yīng)用于PONV的預(yù)防和治療[7,8]。本研究在G組病人膽囊取出時(shí)用格拉司瓊防治PONV,結(jié)果表明該組病人24h內(nèi)PONV發(fā)生率35.0%,和C組比較,下降了52.3%,明顯低于C組(P<0.01),可見格拉司瓊能有效防治腹腔鏡膽囊切除PONV的發(fā)生,但仍不能非常滿意地控制PONV。

長托寧屬于新型的長效抗膽堿能藥,選擇性作用于M1、M3受體,對M2受體無明顯作用,臨床研究表明其療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)用藥阿托品[9],主要表現(xiàn)在起效時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間更短,消除半衰期延長,其消除半衰期約為10.34h,是阿托品的2.75倍,對中樞和外周M受體(除M2受體外)和N受體作用更強(qiáng),無阿托品引起的心率增快和心肌耗氧量增加等不良反應(yīng)。易透過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi),作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)M1受體,抑制覺醒、調(diào)控中樞其他抑制性遞質(zhì)的釋放、抑制運(yùn)動(dòng)、減弱錐體外系的興奮而產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)靜[10];并阻斷嘔吐中樞膽堿神經(jīng)對胃腸的興奮,緩解胃腸痙攣,從而減少惡心嘔吐。本研究結(jié)果表明P+G組病人24h內(nèi)PONV發(fā)生率為21.7%,和C組比較下降了70.5%,和G組比較,下降38.1%,明顯低于C組(P<0.01)和G組P<0.05)。顯示兩藥聯(lián)用能明顯提高單獨(dú)使用格拉司瓊的鎮(zhèn)吐效果,與Heffeman等[11]提出“平衡鎮(zhèn)吐”這一觀點(diǎn)一致,從而能有效預(yù)防腹腔鏡膽囊切除PONV的發(fā)生,且效果較單用格拉司瓊更佳。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Lopez-olaondo L, Carrascosa F, Pueyo FJ, et al. Combination of ondansetron and dexamethasone in the prophylaxis of postoperative nausea and vomiting[J]. Br J Anaesth,1996,76(5):835-840.

[2] Gan TJ. Triple antiemetic prophylaxis involving propofol,droperidol and ondansetron is highly effective in preventing PONV[J]. Anaesth Analg,2000,90(2):84.

[3] 黃宇光,羅愛倫. 圍術(shù)期惡心嘔吐和誤吸的防治麻醉學(xué)[M]. 北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2000:305-308.

[4] Litwack K, arnass S. Practical points in the management of postoperative nausea and vomiting[J]. Post Anaesth Nur,1988,67(3):275.

[5] Russel D,Kenny GNC. 5-HT3 antagonists in postoperative nausea and vomiting[J]. Br J Anaesth,1992,69(1):63.

[6] 朱明煒,曹金鐸,祝學(xué)光,等. 托烷司瓊治療腹部手術(shù)后惡心、嘔吐的多中心隨機(jī)對照研究[J]. 中國臨床藥理學(xué)雜志,2003,19(4):96-99.

[7] Biswas Bn,Rudra A. Comparision of granisetron and granisetron plus dexamethasone for the prevention of postoperative nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy[J]. Acta Anaesthesia Scotland,2003, 47(9):79-83.

[8] Gan TJ. Mechanisms underlying postoperative nausea and vomiting and neurotransmitter receptor antagonist-based morphine therapy[J]. CNS Drugs,2007,21(10):813-833.

[9] 曾繁忠. 新藥長托寧研究和應(yīng)用概況論文集[M]. 成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社,2002:2-11.

[10] 薛明,阮金秀,袁淑蘭,等. 鹽酸戊乙奎醚外消旋體及其四個(gè)光學(xué)異構(gòu)體在小鼠體內(nèi)的分布與藥代動(dòng)力學(xué)[J]. 中國藥理學(xué)通報(bào),2002,18(4):447-451.

[11] Heffeman AM,Rowbothan DJ. Postoperative nausea and vomiting for balanced antiemesis[J]. Br J Anaesth,2000,85(3):675-677.

(收稿日期:2009-08-20)