馮 浩 林宏生

[關(guān)鍵詞] 結(jié)核;脊柱;治療;手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R529.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)36-20-04

結(jié)核病是一種古老的疾病,新中國(guó)建立以前,民間有“十癆九死”之說(shuō),可見(jiàn)當(dāng)時(shí)結(jié)核病的猖獗程度。隨著抗結(jié)

核藥物的發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用以及社會(huì)衛(wèi)生與經(jīng)濟(jì)狀況的改善和發(fā)展,全球結(jié)核病的發(fā)病率和死亡率曾一度大幅度降低,但20世紀(jì)80年代末以后,由于耐藥菌株的出現(xiàn)、流動(dòng)人群的增多、不能有效控制傳染源及艾滋病流行而并發(fā)結(jié)核感染病例的增多等原因,結(jié)核病的發(fā)病率又有明顯升高的趨勢(shì)[1]。脊柱結(jié)核是最常見(jiàn)的肺外結(jié)核之一,其發(fā)病率占全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的50%~75.22%。目前,盡管人們對(duì)脊柱結(jié)核的病因病理不斷取得認(rèn)識(shí),并且隨著特效抗結(jié)核化學(xué)藥物的發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用,以及人們對(duì)脊柱生物力學(xué)認(rèn)識(shí)水平的不斷提高,脊柱內(nèi)固定技術(shù)的不斷完善,脊柱結(jié)核的治愈率明顯提高。然而到目前為止,對(duì)脊柱結(jié)核的化療方案、手術(shù)指征、病灶清除范圍、手術(shù)方式的選擇等方面尚未統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

1化學(xué)藥物治療

全國(guó)結(jié)核病會(huì)議所倡導(dǎo)的遵循“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”治療肺結(jié)核的化療原則,完全適合脊柱結(jié)核化療的實(shí)施。早期:在脊柱結(jié)核病的早期,以滲出性病變?yōu)橹?病灶內(nèi)結(jié)核菌以生長(zhǎng)代謝旺盛的A類結(jié)核菌群為主,早期應(yīng)用抗結(jié)核藥物可以發(fā)揮其最大的殺菌或抑菌作用。聯(lián)合:主要目的為減少耐藥菌株的產(chǎn)生。由于目前臨床上抗生素的濫用,變異菌株的增多等原因,如果僅單用一種抗結(jié)核藥物,只可以消滅絕大部分敏感菌,但仍會(huì)留下少數(shù)耐藥菌繼續(xù)繁殖,最終形成耐藥菌優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)。聯(lián)用兩種或者兩種以上藥物,則耐藥菌罕見(jiàn),效果較單用藥為佳。適量:用藥量要適當(dāng),藥量不足,組織內(nèi)藥物達(dá)不到有效抑菌濃度,療效不佳。目前已知利福平和異煙肼的體外最低抑菌濃度(MIC)分別為0.005~0.5μg/mL、0.025~0.05μg/mL,吡嗪酰胺的最低抑菌濃度(MIC)與細(xì)胞內(nèi)的酸堿度有關(guān),pH 5.0時(shí)為1.5μg/mL。然而公認(rèn)的有效殺菌濃度應(yīng)為試管內(nèi)最低抑菌濃度(MIC)的10倍以上才能起到殺菌作用,否則只能抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)與繁殖。當(dāng)然如果濫用藥物或者用藥量過(guò)大,非但造成浪費(fèi),而且容易產(chǎn)生毒性副作用。規(guī)律、全程:結(jié)核病灶中B類結(jié)核菌群只是偶爾繁殖,C類結(jié)核菌群生長(zhǎng)緩慢,D類結(jié)核菌群屬于完全休眠的菌群,因此應(yīng)使藥物在體內(nèi)長(zhǎng)期保持有效濃度,規(guī)律地全程用藥,勿過(guò)早停藥和隨意改動(dòng)服藥的間隔、時(shí)間及劑量,是化療成功的關(guān)鍵。我國(guó)目前的骨與關(guān)節(jié)結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)化療方案是:異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素(INH+RFP+EMB+SM)聯(lián)合應(yīng)用。強(qiáng)化治療3月后停用鏈霉素,繼續(xù)用異煙肼、利福平、乙胺丁醇6～15個(gè)月(即3 SHRE/6～15 HRE),總療程9～18個(gè)月。1972年,短程化療的問(wèn)世,使常規(guī)的療程縮減一半,而療效并不減弱。1976年以來(lái),Kreis進(jìn)行了超短程化療研究,以異煙肼、利福平、吡嗪酰胺治療方案為核心的4.5～5個(gè)月的超短程化療在初治肺結(jié)核的化療中取得成功之后,亦有學(xué)者[2]嘗試對(duì)脊柱結(jié)核病變椎體部分切除術(shù)后患者施行4.5個(gè)月的超短程化療方案,隨訪兩年以上,結(jié)果表明療效與標(biāo)準(zhǔn)及短程化療方案無(wú)明顯差別。

2非手術(shù)治療

2.1中醫(yī)中藥治療

中醫(yī)認(rèn)為脊柱結(jié)核屬于“骨癆”“流痰”范疇。根據(jù)脊柱結(jié)核的發(fā)病機(jī)制,其治療原則必須整體與局部并重、祛邪與扶正兼顧、內(nèi)治與外治結(jié)合。治法以溫腎壯陽(yáng)、益氣健脾、滋陰養(yǎng)血、扶正祛邪、抗癆殺蟲(chóng)為主。初期:初期患者起病緩慢,癥狀不明顯,僅有患處輕微疼痛不適,繼而出現(xiàn)少氣無(wú)力、全身倦怠、夜間疼痛加重、脊柱活動(dòng)障礙等,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈沉細(xì)。此期辨證以肝腎不足、陽(yáng)虛寒凝為主。治法宜養(yǎng)肝腎、補(bǔ)氣血、溫經(jīng)通絡(luò)、散寒化痰,方用陽(yáng)和湯或大防風(fēng)湯加減。中期:中期隨著病情的進(jìn)展,正氣愈加受損,癆邪進(jìn)一步發(fā)展,骨質(zhì)破壞,蘊(yùn)積化膿,形成寒性膿腫,出現(xiàn)低熱和各種不同的虛實(shí)夾雜癥狀,如患部腫脹疼痛、夜間盜汗、咽干口燥、全身無(wú)力,舌質(zhì)淡,苔白膩或薄白等。此期辨證以虛實(shí)夾雜為主。治法宜扶正托毒、補(bǔ)益氣血、活血化瘀、消腫止痛,方用托里散或托里透濃湯等隨癥加減。后期:后期患者久病之后,氣血兩虧、形體消瘦、面色(白光)白、畏寒心悸、自汗盜汗、肢冷泄瀉、男子陽(yáng)痿、女子閉經(jīng)、舌光紅少津,或舌淡胖有齒印,脈微細(xì)而數(shù)或虛大無(wú)力。此期辨證為陰陽(yáng)俱虛、氣血大傷、筋骨破壞、肝腎虧虛之證。治宜補(bǔ)益氣血、滋陰補(bǔ)腎、陰陽(yáng)雙補(bǔ),方用人參養(yǎng)榮湯或先天大造丸加減。

2.2支具治療

患者的充分休息和病變部位的局部制動(dòng)是脊柱結(jié)核非手術(shù)治療的主要組成部分,如過(guò)去特制的石膏床是脊柱結(jié)核傳統(tǒng)的非手術(shù)治療的常用方法。目前由于堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定和較舒適的外固定(支具)的應(yīng)用,石膏床已經(jīng)很少應(yīng)用。因而支具已成為目前脊柱結(jié)核非手術(shù)治療和手術(shù)前后局部制動(dòng)的主要手段。常用的支具有軟、硬式頸圍、費(fèi)城頸支具、支柱式頸胸支具和固定式脊柱支具等。

2.3心理治療

由于舊社會(huì)結(jié)核病給人們留下的恐懼印象,至今仍受到影響,認(rèn)為“骨癆”是“九死一生”之病,“短命”之病,甚至認(rèn)為是“不治之病”。盡管解放后人們對(duì)其認(rèn)識(shí)有所提高,但由于治療的長(zhǎng)期性,仍會(huì)給患者帶來(lái)許多諸如生活、精神和經(jīng)濟(jì)等方面的壓力,一旦患有結(jié)核病,特別是脊柱結(jié)核伴有截癱者,由于其身體的殘廢,在其心理上和行為上會(huì)發(fā)生一系列的變化,如悲觀、失望、憂郁,對(duì)生活和前途失掉信心等。因此,心理治療是脊柱結(jié)核綜合治療的重要組成部分。醫(yī)生應(yīng)該耐心傾聽(tīng)患者的傾訴,然后對(duì)患者提出的問(wèn)題給予正確的解釋和指導(dǎo),取得患者的信任。此時(shí),可充分利用醫(yī)生職業(yè)的社會(huì)角色及在患者心目中的影響,實(shí)事求是、口氣堅(jiān)定地向患者講明:“結(jié)核是可治之病”,通過(guò)正確的治療是可以治愈的,從而解除患者的疑慮,建立起患者的信心。

3手術(shù)治療

3.1手術(shù)治療的目的

脊柱結(jié)核手術(shù)治療的目的是清除結(jié)核病灶、維持與重建脊柱的穩(wěn)定性、解除脊髓壓迫、促進(jìn)患者早期康復(fù)。

3.2手術(shù)適應(yīng)證

國(guó)內(nèi)外各文獻(xiàn)報(bào)道不一,傳統(tǒng)觀念認(rèn)為脊柱結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證如下[3,4]:(1)有較大的寒性膿腫、流注膿腫者;(2)病灶內(nèi)有較大的死骨和空洞者;(3)竇道經(jīng)久不愈者;(4)神經(jīng)功能障礙者;(5)脊柱明顯不穩(wěn)者;(6)脊柱嚴(yán)重或進(jìn)行性后凸畸形者。然而有學(xué)者[5]認(rèn)為這些手術(shù)指征具有較大的爭(zhēng)議,如較大的寒性膿腫,大到什么程度需要外科干預(yù)?較大的死骨是否有一明確的大小概念?經(jīng)久不愈的竇道是否有具體量化的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)?筆者認(rèn)為,在臨床實(shí)踐中,應(yīng)需結(jié)合病變破壞程度、部位、患者年齡、經(jīng)濟(jì)狀況等綜合考慮治療方案,嚴(yán)格掌握手術(shù)指征,既不過(guò)于保守,延誤患者病情,更不能隨意擴(kuò)大手術(shù)指征,對(duì)患者的身心造成不必要的傷害以及經(jīng)濟(jì)的浪費(fèi)。

3.3麻醉方式的選擇

目前,國(guó)內(nèi)外大多采用氣管插管全麻實(shí)施脊柱結(jié)核手術(shù)。然而有些學(xué)者認(rèn)為[6]選用全身麻醉實(shí)施手術(shù)需要的設(shè)備復(fù)雜,且并發(fā)癥較多,為術(shù)后的護(hù)理和恢復(fù)增加了難度,毋庸置疑也增加了患者的費(fèi)用。況且手術(shù)中誤傷脊髓和神經(jīng)時(shí)不易察覺(jué),為手術(shù)增加了更高的風(fēng)險(xiǎn)。因脊柱結(jié)核病程長(zhǎng),均有不同程度的慢性消耗,患者體質(zhì)較差。應(yīng)用硬膜外麻醉對(duì)全身影響較小,容易耐受,術(shù)中術(shù)后易于管理。1974～2007年期間對(duì)17162例脊柱結(jié)核患者采用硬膜外麻醉方法實(shí)施脊柱結(jié)核病灶清除術(shù),減壓術(shù)及內(nèi)固定術(shù)。實(shí)踐證明其成功率高,效果好,減少副損傷,增加了手術(shù)的安全性,縮短了住院時(shí)間,減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)有些并發(fā)肺結(jié)核或其他并發(fā)癥不適合全身麻醉的病例帶來(lái)了康復(fù)的希望。

3.4手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為[7]脊柱結(jié)核手術(shù)時(shí)機(jī)選擇應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)抗結(jié)核藥物規(guī)范治療必須4～6周以上;(2)肺結(jié)核和其他肺外結(jié)核處于靜止或相對(duì)穩(wěn)定;(3)骨病灶基本穩(wěn)定,膿腫不再增大,普通細(xì)菌培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng),混合感染得到控制;(4)患者一般狀況好轉(zhuǎn),食欲好,體溫正?；騼H有低熱,血沉出現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)或接近正常;(5)糖尿病、高血壓經(jīng)治療,血糖、血壓控制在基本正常范圍內(nèi),無(wú)其他系統(tǒng)嚴(yán)重合并癥;(6)近期心臟、肺、肝、腎功能以及電解質(zhì)等均無(wú)異常。然而也有文獻(xiàn)報(bào)道[8]術(shù)前僅抗結(jié)核治療6～18h未見(jiàn)術(shù)后結(jié)核復(fù)發(fā)率增高。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為[9]:血沉≥40mm/h的脊柱結(jié)核患者不提倡手術(shù)治療,血沉≥80mm/h是脊柱結(jié)核手術(shù)的禁區(qū)。但目前已有學(xué)者認(rèn)為[10]血沉不是脊柱結(jié)核手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的主要觀察指標(biāo),并且已有不考慮血沉,手術(shù)后患者恢復(fù)良好的報(bào)道。亦有學(xué)者認(rèn)為[11]C反應(yīng)蛋白對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇相對(duì)血沉來(lái)說(shuō)可能是更為敏感和可靠的指標(biāo)。筆者認(rèn)為,在臨床工作實(shí)踐中,不能機(jī)械地等待手術(shù)時(shí)機(jī)的成熟,應(yīng)根據(jù)患者的病情而論,尤其對(duì)于脊柱結(jié)核伴有截癱者、后凸畸形進(jìn)行性加重者,應(yīng)及早實(shí)施手術(shù)。

3.5手術(shù)方式的選擇

3.5.1病灶清除術(shù)1934年日本學(xué)者Ito、Tsuchija等首次采用病灶清除和前路植骨手術(shù)治療2例脊柱結(jié)核,但因效果不好,未能推廣。20世紀(jì)60年代,我國(guó)骨科前輩方先之教授正式命名該術(shù)式并在國(guó)內(nèi)廣泛推廣應(yīng)用,從而提高了我國(guó)脊柱結(jié)核外科治療水平,造福了廣大患者。病灶清除術(shù)是脊柱結(jié)核手術(shù)治療的基礎(chǔ)術(shù)式,以后出現(xiàn)的植骨融合術(shù)以及內(nèi)固定技術(shù)均是在該術(shù)式基礎(chǔ)上進(jìn)行的。徹底清除結(jié)核性病灶是脊柱結(jié)核手術(shù)目的之一,是治愈脊柱結(jié)核、減少?gòu)?fù)發(fā)的基礎(chǔ),也是使用內(nèi)固定的安全保證。目前,雖然徹底清除病灶的概念已獲得廣泛的認(rèn)同,但是在具體如何理解徹底清除病灶方面卻有不同認(rèn)識(shí)。一些學(xué)者[12,13]認(rèn)為徹底是相對(duì)的,徹底是針對(duì)病變而言的,病變清除了即是徹底。清除病灶內(nèi)所有病變組織如膿液、干酪、死骨、肉芽組織、壞死椎間盤(pán)、壞死液化組織等,保留健康和亞健康組織即是徹底。一味擴(kuò)大切除范圍,甚至切除整個(gè)椎體,這不是徹底,而是在加重創(chuàng)傷和骨質(zhì)缺損,不利于病變的修復(fù)與愈合,不能減少?gòu)?fù)發(fā)和縮短術(shù)后藥物治療療程。而國(guó)內(nèi)王自立[14]認(rèn)為脊柱結(jié)核,特別是硬化型脊柱結(jié)核的病灶處理應(yīng)強(qiáng)調(diào)“徹底”二字,這種“徹底”是要把硬化壁的4mm切除。但病灶組織形成的硬化壁是不規(guī)則的,不犧牲一些“亞正常骨”是很難達(dá)到“徹底”的。這樣勢(shì)必加重了脊柱已有的不穩(wěn)定,但為了結(jié)核治愈率還是值得的,因?yàn)檫@種不穩(wěn)定完全可以通過(guò)植骨融合與內(nèi)固定來(lái)解決。他在國(guó)內(nèi)首次提出病變椎體部分切除術(shù),手術(shù)方法是將病灶組織及病灶邊緣組織,特別是導(dǎo)致結(jié)核病不能治愈與復(fù)發(fā)的硬化壁、空洞、徹底清除,達(dá)到正常松質(zhì)骨與病變骨之間的“亞正常骨”。筆者認(rèn)為在實(shí)際手術(shù)操作過(guò)程中,并不能像理論上講的那樣嚴(yán)格區(qū)分硬化骨和亞正常骨的界線,因此,術(shù)前應(yīng)該根據(jù)影像學(xué)資料準(zhǔn)確判斷病變的部位、性質(zhì),術(shù)中充分引流膿液的基礎(chǔ)上,采取刮、切、咬、鑿等技巧相結(jié)合,把壞死的椎間盤(pán)、終板和骨組織切除,膿腫壁以及部分洞穴內(nèi)的壞死組織反復(fù)用刮匙刮除,直至創(chuàng)面有新鮮的點(diǎn)片狀出血即可,然后在空腔內(nèi)放置適量抗結(jié)核藥物。

3.5.2病灶清除與植骨融合術(shù)1956年香港醫(yī)生Hodgson和Stock首次報(bào)道了對(duì)脊柱結(jié)核病人進(jìn)行前路根治性病灶清除術(shù)和自體骨植股融合術(shù),因此亦稱為“香港術(shù)式”,該術(shù)式是在經(jīng)前路病灶清除的基礎(chǔ)上,使用自體骨進(jìn)行椎間植骨融合,結(jié)合術(shù)后使用外固定,以期減少脊柱后凸畸形的發(fā)生率。在應(yīng)用初期,獲得了良好的早期效果,然而隨著觀察時(shí)間的延長(zhǎng),學(xué)者們發(fā)現(xiàn)該術(shù)式有種種弊端,包括植骨塊吸收、塌陷、折斷、假關(guān)節(jié)形成、矯正角度丟失、后凸畸形加重,甚至發(fā)生植骨塊突入椎管壓迫脊髓的嚴(yán)重并發(fā)癥。Rajasekaran等[15]采取此術(shù)式治療81例患者,8年隨訪結(jié)果:僅41%植骨保持穩(wěn)定,24%骨塊移動(dòng),20%植骨有吸收,22例患者后凸角增加達(dá)20度以上,植骨長(zhǎng)度超過(guò)兩個(gè)椎間隙骨塊易折斷。

3.5.3病灶清除椎間植骨融合加內(nèi)固定技術(shù)長(zhǎng)期以來(lái)人們一直對(duì)結(jié)合病變部位放置金屬內(nèi)固定器視為禁忌。然而Oga等研究發(fā)現(xiàn)[16],結(jié)核桿菌在金屬表面形成的黏多糖膜比其他細(xì)菌在金屬表面形成的黏多糖膜要薄的多,并不影響抗結(jié)核藥物和機(jī)體正常免疫機(jī)制對(duì)結(jié)核桿菌的殺滅作用,不會(huì)增加感染及結(jié)核擴(kuò)散的危險(xiǎn)。Talu等[17]認(rèn)為前路病灶清除加前路植骨融合是脊柱結(jié)核手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn),但加行后路內(nèi)固定及融合能縮短制動(dòng)時(shí)間及患者住院時(shí)間,有效糾正脊柱后凸畸形,防止椎體塌陷及減少植骨失敗。國(guó)內(nèi)外大量的臨床應(yīng)用[18-22]也證明了內(nèi)固定的安全性和有效性,然而在手術(shù)入路的選擇和內(nèi)固定器置入的位置,目前尚存在爭(zhēng)議。Bergmark[23]研究發(fā)現(xiàn)人體軸線負(fù)荷中80%以壓力形式由脊柱前柱(椎體和椎間盤(pán))吸收,而20%以剪力形式由背側(cè)結(jié)構(gòu)(椎體后方關(guān)節(jié)鏈、韌帶、肌肉)予以分擔(dān)。而脊柱結(jié)核以椎體結(jié)核最為常見(jiàn),即結(jié)核病變多位于脊柱的前柱。故筆者認(rèn)為為了重建脊柱的穩(wěn)定性和符合脊柱的生物力學(xué)特點(diǎn),除了寰樞椎、頸胸段或腰骶段結(jié)核,脊柱附件結(jié)核,病變累積3個(gè)以上椎體的脊柱結(jié)核以外,均宜采用前路手術(shù)內(nèi)固定技術(shù)。

3.5.4微創(chuàng)手術(shù)隨著腔鏡攝影成像技術(shù)、影像學(xué)和手術(shù)器械的發(fā)展,現(xiàn)代微創(chuàng)外科迅速發(fā)展。運(yùn)用胸腔鏡及腹腔鏡行脊柱結(jié)核前路手術(shù)國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道[24-26]。該手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、功能恢復(fù)期縮短以及對(duì)醫(yī)院和患者來(lái)說(shuō)都更為突出的費(fèi)用/效益比的改變等優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)然該項(xiàng)技術(shù)亦有很多缺點(diǎn),例如:并非適用于所有病例;擁有自己的獨(dú)特的并發(fā)癥;要求微創(chuàng)外科醫(yī)師必須精通人體解剖特點(diǎn),非常熟悉該項(xiàng)技術(shù)、儀器及器械特征;對(duì)醫(yī)院的硬件設(shè)施要求高,短時(shí)間內(nèi)難以普及應(yīng)用;臨床應(yīng)用時(shí)間短,遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察等?？傊?微創(chuàng)手術(shù)是一門新技術(shù)、新知識(shí)、新理念,具有強(qiáng)大的生命力和應(yīng)用前途,它代表著脊柱結(jié)核手術(shù)治療的一個(gè)發(fā)展方向,是傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的一個(gè)有益的、必要的補(bǔ)充,但并不能完全取而代之。

4治愈標(biāo)準(zhǔn)

脊柱結(jié)核的治愈標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)術(shù)后病例、經(jīng)藥物治療一年半以上、全身情況良好、無(wú)發(fā)燒、食欲正常及局部無(wú)疼痛;(2)血沉在正常范圍;(3)X線片顯示病變椎體已骨性愈合,植入骨塊生長(zhǎng)良好,病變區(qū)輪廓清楚,無(wú)異常陰影;(4)恢復(fù)正?；顒?dòng)和輕工作3~6個(gè)月后無(wú)癥狀復(fù)發(fā)。

綜上所述,在脊柱結(jié)核的治療中,在化學(xué)藥物治療的基礎(chǔ)上,實(shí)施前路病灶清除植骨融合、前路(或后路)內(nèi)固定術(shù),大大提高了脊柱結(jié)核的治愈率,降低其復(fù)發(fā)率,是脊柱結(jié)核治療的一大進(jìn)展。但是我們不能夸大手術(shù)治療的作用,在脊柱結(jié)核的臨床治療中,我們必須遵循以化學(xué)藥物治療為基礎(chǔ),手術(shù)治療為補(bǔ)充,非手術(shù)治療為輔助的原則。

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(收稿日期:2009-07-15)