310007 南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院 向新生

淺談療養(yǎng)病案的開發(fā)利用

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療養(yǎng)病案是療養(yǎng)院進行醫(yī)療統(tǒng)計的基礎(chǔ)，也是療養(yǎng)院開展科研、教學(xué)的寶貴原始資料，更是療養(yǎng)院進行科學(xué)決策、科學(xué)管理的客觀依據(jù)。同時，療養(yǎng)病案還作為法律文件，是處理醫(yī)療糾紛、保險事務(wù)、傷殘評定的重要憑證。如何充分挖掘和有效地開發(fā)利用蘊藏在療養(yǎng)病案中的信息資源，提高療養(yǎng)病案信息資源的利用率，是療養(yǎng)病案管理人員必須重視的問題。

1 療養(yǎng)病案的科學(xué)管理是搞好開發(fā)利用的前提條件

1)實行全程控制，提高療養(yǎng)病案質(zhì)量。各科醫(yī)生必須高度重視療養(yǎng)病案，在療養(yǎng)病案形成的初期就注意規(guī)范書寫，包括輔診科室的診療記錄單，病案質(zhì)量控制小組需對住院病案進行不定期抽查，出院前，科室主任應(yīng)對病案進行全面審查，確保療養(yǎng)病案資料的完整性和科學(xué)性。

2)科學(xué)、及時、準確地整理、歸檔，確保療養(yǎng)病案的完整性。按療養(yǎng)病案管理原則，對療養(yǎng)病案進行規(guī)范化的整理和裝訂。

3)建立健全各項規(guī)章制度，包括療養(yǎng)病案質(zhì)量信息反饋制度、療養(yǎng)病案歸檔制度、療養(yǎng)病案借閱制度等。健全的制度是確保療養(yǎng)病案保管完好率和最大限度滿足使用者需要的重要保障。

4)根據(jù)病案室現(xiàn)有的條件，努力為用戶提供一個安靜、明亮、舒適的閱覽環(huán)境。

5)建立健全檢索體系，編制系統(tǒng)完善的病案檢索工具是有效快速查找療養(yǎng)病案所必需的。

2 提高療養(yǎng)病案管理人員的素質(zhì)是搞好開發(fā)利用的基本條件

1)療養(yǎng)病案管理人員不能只滿足于狹義的管理工作，必須積極參與信息的分析與預(yù)測，將療養(yǎng)病案中的原始資料轉(zhuǎn)化為有意義的數(shù)據(jù)和信息。這就要求療養(yǎng)病案管理人員加強學(xué)習(xí)，不斷提高自身素質(zhì)。

2)引進、培養(yǎng)和發(fā)揮既掌握計算機技術(shù)又熟悉療養(yǎng)病案專業(yè)的復(fù)合型人才，是療養(yǎng)病案開發(fā)利用的迫切要求，病案管理人員不僅要具備醫(yī)學(xué)病案專業(yè)知識及豐富的實踐經(jīng)驗，而且要掌握相關(guān)的學(xué)科，如統(tǒng)計學(xué)、心理學(xué)、外語、計算機等。

3 擴大病案管理職能范圍和服務(wù)領(lǐng)域是開發(fā)利用的客觀要求

1)加強療養(yǎng)病案相關(guān)知識的宣教是吸引廣大用戶利用病案的有效方式，應(yīng)有的放矢地加強病案利用的宣傳。開展用戶教育培訓(xùn)，使醫(yī)護人員更好地利用和了解病案，掌握科學(xué)的方法和途徑來利用病案資源，以促進療養(yǎng)病案的有效利用。

2)開展咨詢服務(wù)，做好咨詢輔導(dǎo)工作，正確引導(dǎo)用戶有重點、有目的的查詢自己所需要的療養(yǎng)病案資料。

3)定題跟蹤服務(wù)。療養(yǎng)病案工作要全面服務(wù)于臨床、科研，滿足廣大用戶的需求，必須深入到臨床第一線和科研教學(xué)活動中去，及時了解和掌握臨床科研、教學(xué)的需求，加強對信息需求的預(yù)測，不斷完善服務(wù)內(nèi)容，提高療養(yǎng)病案利用的針對性、有效性，避免工作的盲目性。

4)進行病案情報研究。病案情報研究是在對病案進行調(diào)查研究的基礎(chǔ)上進行的一項高層次的服務(wù)工作，這是開發(fā)利用療養(yǎng)病案資源，為臨床科研及療養(yǎng)管理服務(wù)工作中最佳而又必須做好的工作。

5)實現(xiàn)病案資源共享。病案利用要從傳統(tǒng)的封閉型管理轉(zhuǎn)變?yōu)殚_放式管理，實現(xiàn)病案資源共享，提高科研工作的深度、廣度。

療養(yǎng)病案的開發(fā)利用是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，使用和管理是使療養(yǎng)病案達到科學(xué)化、規(guī)范化、信息化的重要動力和源泉。療養(yǎng)病案管理人員只有不斷提高管理水平，強化服務(wù)意識，堅持不懈地努力學(xué)習(xí)，才能更好地、充分有效地促進療養(yǎng)病案的開發(fā)利用，為療養(yǎng)院的全面建設(shè)和發(fā)展作出應(yīng)有的貢獻。

1005-619X(2009)11-0971-02

2009-03-16)

·療養(yǎng)預(yù)防及保健·