王　浩　王官清　李　玲　郭俊杰　董繼偉　黃蘭香

【摘要】 目的 通過(guò)回顧分析5例PLD術(shù)中出血病例的不良后果，以警示臨床對(duì)切吸術(shù)中出血的認(rèn)識(shí)，達(dá)到提高療效之目的。方法 通過(guò)手術(shù)病程記錄保存資料，查閱5例切吸術(shù)中出血病例檔案，收集其重要的相關(guān)臨床資料，對(duì)切吸術(shù)前后出血的病例分別進(jìn)行對(duì)照，分析與歸納。結(jié)果 根據(jù)切吸術(shù)后不同時(shí)間的追蹤復(fù)查經(jīng)過(guò)，術(shù)后住院1周期間患者自覺(jué)癥狀相對(duì)減輕，臨床相關(guān)體征亦有所改善。術(shù)后1個(gè)月患者自覺(jué)癥狀有不同程度加重，臨床相關(guān)體征表現(xiàn)陽(yáng)性或弱陰性，經(jīng)過(guò)對(duì)患者腰部的熱輻射治療一般3個(gè)月可康復(fù)。結(jié)論 PLD術(shù)中出血是影響療效的直接因素，操作技術(shù)熟練可完全避免出血，經(jīng)過(guò)熱輻射治療一般3個(gè)月可康復(fù)。帕斯卡定律可作為解釋PLD的病理基礎(chǔ)與切吸術(shù)治療原理的應(yīng)用依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】PLD切吸術(shù)中出血;熱輻射治療;合力作用方向點(diǎn);重復(fù)穿刺;手術(shù)徑路

お

During PLD cutting aspiration operation bleeding is affect direct factor of curative effect

WANG Hao，WANG Guan-qing，LI lin，et al.Department of Radiogy Xinzhou Region Peoples Hospital of Wuhan City,Hubei 430400,China

【Abstract】 Objective Through recall analysis 5 case during PLD cutting aspiration operation is bleeding sick case result of bad，for warn clinical to PLD cutting aspiration operation cognition.Reaching promotes aim of curative.Methods Through operation course records reserved data respect to read 5 case during PLD cutting aspiration operation is bleeding medical history data，collecting important relatives with clinical data for PLD cutting aspiration operation ago and after the sick case takes contrast，analysis and induction.Results According to PLD cutting aspiration operation differ time trace reexamination result represseata:after PLD cutting aspiration operation during hospitalization one week.Self feels symption relatively sign have improvement.Patients feel symption exacerbation in differ degree after operation one month and the clinical relative sign express week positive.Sick lumbers part through heat radiation treatment may rehealth general three month.Conclusion During PLD cutting aspiration operation bleeding is affect direct factor of curative effect.Operation technical skill may proptelely avoids during operation bleeding，through heat radiation treatment may rehealth general three month，paschairs defition may use explanatory PLD pathology base and PLD cutting aspiration operation treatment principle applicates verity.

【Key words】During PLD cutting aspiration operation bleeding; Heat radiation; Resultant of action orientation pot; Repancture; Operation pathway

本院自2001年以來(lái)進(jìn)行腰椎間盤(pán)切吸術(shù)（PLD）185例，在之前的6年中完成了25例，共210例。其中2001年前術(shù)中出血2例，2001年后術(shù)中出血3例,現(xiàn)將5例PLD術(shù)中出血病例報(bào)導(dǎo)如下，以警示臨床。

1 臨床資料

5例中男4例，女1例，28~65歲，平均41歲，占210例的2．4%，5例患者全都來(lái)自農(nóng)村，從事體力勞動(dòng)，自覺(jué)癥狀為下腰部疼痛伴單側(cè)或雙側(cè)下肢麻木脹痛，以單側(cè)多見(jiàn)，跛行或走路困難數(shù)個(gè)月，有的數(shù)年來(lái)院就診。查體：脊柱側(cè)彎臀部?jī)A斜，患者下肢肌肉萎縮較健側(cè)細(xì)。直腿抬高試驗(yàn)30°~40°，拇指背伸試驗(yàn)（+），膝腱反射試驗(yàn)（+）等。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)，ECG，X線，PT，APTT，CT等檢查。5例術(shù)前經(jīng)推拿，按摩，牽引等理療，其中2例還經(jīng)骶管麻醉止痛治療。術(shù)后經(jīng)抗感染，止血，脫水，止痛，絕對(duì)臥床1周等治療。出院后在家臥床休息2~3周，避免過(guò)多下床活動(dòng)，半年內(nèi)禁止從事重體力勞動(dòng)1個(gè)月，3個(gè)月來(lái)院復(fù)查。術(shù)后追蹤結(jié)果（見(jiàn)表1）。

2 討論

PLD術(shù)中出血的原因分析。①盲穿或穿刺時(shí)不是一針到位而是穿刺針?lè)磸?fù)操作尋找進(jìn)針途徑，難免造成過(guò)多或不必要的針道損傷;②放置外套管時(shí)不到位，其頭端留置在纖維環(huán)壁層內(nèi)，纖維環(huán)供血豐富，在切吸過(guò)程中器械不斷運(yùn)動(dòng)與改變方向，勢(shì)必?fù)p傷纖維組織，尤其是在置換器械時(shí)切割器從外套管拔出，此時(shí)纖維環(huán)呈收縮狀態(tài)，外套管頭端內(nèi)的纖維環(huán)內(nèi)層通道縮小，當(dāng)切割器或環(huán)鋸置入時(shí)損傷纖維環(huán)壁組織而出血（圖1，2）;③在切吸術(shù)過(guò)程中外套管固定不牢而使之外脫，在置換器械時(shí)或操作中損傷纖維環(huán)壁組織而出血;④切吸術(shù)結(jié)束拔出外套管后壓迫手術(shù)徑路的時(shí)間短或者根本沒(méi)有壓迫就包扎引起手術(shù)徑路出血。尤其是同時(shí)作兩個(gè)間盤(pán)，可造成兩個(gè)手術(shù)徑路間隙隱性出血形成腰肌血腫，再次壓迫神經(jīng)根，筆者稱之“手術(shù)綜合征”。筆者總結(jié)教訓(xùn)后壓迫5~10 min。

術(shù)中不損傷纖維環(huán)關(guān)于PLD治療原理與術(shù)中出血影響療效的關(guān)系。根據(jù)文獻(xiàn)^[1]帕斯卡定律：被封閉的液體總要把外力對(duì)它產(chǎn)生的壓強(qiáng)大小不變的向各個(gè)方向傳送，而單位面積的壓力不變的原理在PLD中應(yīng)用，文獻(xiàn)闡述椎間盤(pán)外環(huán)壁是由彈性纖維結(jié)締組織構(gòu)成的封閉纖維環(huán)，環(huán)內(nèi)充填含70%~90%水分的髓核組織，環(huán)后外側(cè)壁（5，7點(diǎn)）各由一神經(jīng)通過(guò)，此處的環(huán)壁薄弱，容易發(fā)生破裂，腰椎間盤(pán)脫出的破裂口多發(fā)生在神經(jīng)根周圍的纖維環(huán)。腰椎間盤(pán)在正常狀態(tài)下外力和持重力對(duì)環(huán)內(nèi)髓核組織產(chǎn)生的壓強(qiáng)大小不變的向各個(gè)方向傳遞，環(huán)壁內(nèi)單位面積的壓力相等即分壓力平衡。當(dāng)外作用力使纖維環(huán)破裂時(shí)，封閉的條件發(fā)生改變，環(huán)內(nèi)分壓力的平衡狀態(tài)被打破，壓力重新分配，即形成合力，這時(shí)的合力方向點(diǎn)作用于環(huán)壁裂口處，髓核隨之脫出。由于脫出的髓核組織的容積效應(yīng)和環(huán)內(nèi)合力的作用，對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫，表現(xiàn)神經(jīng)根壓迫疼痛綜合征（圖3，4）。當(dāng)切割纖維環(huán)開(kāi)窗留下一個(gè)洞時(shí)即通道，合力作用方向點(diǎn)由原來(lái)的纖維破裂口移向纖維環(huán)開(kāi)窗通道（圖5，6）?？勺黧w外實(shí)驗(yàn)證實(shí)（用一盛滿水的封閉球囊，在不同方位先鉆一小孔后鉆一大孔，當(dāng)大孔成液體外流后可發(fā)現(xiàn)小孔外流逐漸變小到斷流），加之環(huán)內(nèi)髓核組織部分抽出，環(huán)壁的張力減低，若無(wú)粘連等并發(fā)癥，此時(shí)對(duì)神經(jīng)根的壓力解除，神經(jīng)根壓迫綜合征之癥狀隨之改善，達(dá)到治療的目的。文獻(xiàn)^[2-9]介紹術(shù)后8例復(fù)查CT髓核未見(jiàn)明顯回納，而癥狀明顯改善便可說(shuō)明其原理。由此可知如果PLD中出血，血液可沿著拔出外套管通道滲入到纖維環(huán)內(nèi)，充當(dāng)髓核組織，那么可形成兩個(gè)合力作用方向點(diǎn)，對(duì)神經(jīng)根的壓迫作用重新建立，其結(jié)果神經(jīng)根壓迫疼痛綜合征可重新出現(xiàn)。術(shù)后的療效就要以血液吸收的程度而定。

對(duì)避免PLD中出血提高療效的幾點(diǎn)體會(huì)，①一針到位避免重復(fù)穿刺。掌握一針到位的難度雖大，但不是高不可攀，只要努力鉆研，認(rèn)真總結(jié)，可以做到。在透視下穿刺可避免盲目穿刺的不足;②外套管頭端的位置。進(jìn)入髓核區(qū)，即透視下椎間隙中央透亮區(qū);③在切吸術(shù)過(guò)程中術(shù)者左手一定要固定牢外套管，防止術(shù)中外套管滑脫，最好在置換器械時(shí)先透視其位置，如有外脫可將進(jìn)深一點(diǎn)，到位后再置換，尤其是置換環(huán)鋸時(shí)更應(yīng)注意;④拔出外套管后用手按壓皮膚切口5~10 min，以防手術(shù)徑路滲血;⑤住院至少1周絕對(duì)臥床，最好仰臥為宜，可以起壓迫止血的作用，從手術(shù)床到病床一律仰臥而且搬動(dòng)需輕柔;⑥出院后囑咐患者臥床休息2~3周，使腰肌得到充分的休復(fù)。為了增強(qiáng)手術(shù)徑路局部血循環(huán)及代謝，加快組織吸收，每天用紅外線熱輻射30 min，直至完全康復(fù)為止。這對(duì)農(nóng)村患者來(lái)說(shuō)有一定的困難，只能就地取材，囑咐患者用家用臺(tái)燈安裝40~60 W燈泡，簡(jiǎn)易固定支坐，患者俯臥于床上，燈泡對(duì)著患腰部，距離自行調(diào)節(jié)，以自覺(jué)舒適有熱度，不烤傷皮膚為宜。通過(guò)這種方法對(duì)手術(shù)中出血的患者的術(shù)后處理在臨床中有一定的療效。5例術(shù)中出血患者除1例恢復(fù)差一些外，其余4例3個(gè)月基本恢復(fù)。

參 考 文 獻(xiàn)

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