劉翠紅　王　蕾　趙可輝　李勝男

【摘要】 目的 探討超聲心動(dòng)圖對(duì)缺血性心肌病( ICM)和擴(kuò)張型心肌病(DCM)的鑒別診斷價(jià)值。方法 對(duì)臨床確診的33例缺血性心肌病和29例擴(kuò)張型心肌病進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，比較兩者在心臟形態(tài)學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)及心功能方面的差異。結(jié)果 ①I(mǎi)CM組心臟左房室腔擴(kuò)大呈“圓拱門(mén)形”，心尖圓鈍變薄，室壁活動(dòng)呈節(jié)段性障礙；DCM組心臟多個(gè)房室腔擴(kuò)大呈“球形”，室壁變薄而心尖部不變薄，室壁活動(dòng)呈彌漫性減弱；②ICM組多為單瓣膜返流且程度較輕；DCM組多瓣膜返流發(fā)生率高且程度較重；ICM組主動(dòng)脈瓣返流高于DCM組(P<0．05)；③DCM組以收縮功能降低為主，舒張功能可表現(xiàn)為正常； ICM組以舒張功能障礙為主，收縮功能可表現(xiàn)為正常；二尖瓣E/A：ICM組<1或>2，而DCM組>1(P<0．05)。結(jié)論 超聲心動(dòng)圖是缺血性心肌病與擴(kuò)張型心肌病鑒別的一種有價(jià)值的無(wú)創(chuàng)性手段。

【關(guān)鍵詞】超聲心動(dòng)圖；擴(kuò)張型心肌病；缺血性心肌?。昏b別診斷

The different diagnosis of echocardiography for ischemic cardiomyopathy and dilated cardiomyopathy

LIU Cui-hong，WANG Lei，ZHAO Ke-hui，et al.Department of Special Inspection，Second Affiliated Hospital，Shandong Medical University of TCM，Jinan City,Shandong 250001,China

【Abstract】 Objective To investigate the different diagnostic value of echocardiography for ischemic cardiomyopathy(ICM) and dilated cardiomyopathy(DCM).Methods 33 patients with ICM and 29 patients with DCM received echocardiography，The findings in cardiac morphology，hemodynamics and heart function between ICM and DCM was compared.Results ①I(mǎi)n ICM group left atrioventricular cavity was dilated，the apex of left ventricle was thin spherical ，the ventricular wall motion decreased segmentally; in DCM groupseveral atrioventricular cavities were global enlarged，normal contractible apex was founded，the ventricular wall motion decreaseddiffusely.②Slight regurgitation of single valve was common in ICM，but severe regurgitation of multiple valves was more common in DCM; aortic regurgitation in ICM group was larger than that in DCM group (P<0．05).③In DCM group cardiac systolic function was mostly decreased，whereas diastolic function may be normal; in ICM group diastolic function was markedly decreased，but systolic function may be normal; E/A of the mitral valve was<1 or>2 in ICM group，but was>1 in DCM group(P<0．05).Conclusion Echocardiography is a valuable noninvasive technology for differentiating ICM and DCM.

【Key words】Echocardiography；Dilated cardiomyopathy (DCM)；Iscemic cardiomyopathy(ICM)；Differential diagnosis

心肌病常導(dǎo)致心臟功能衰竭而嚴(yán)重危害公眾健康，早期診斷及早期治療是降低其死亡率的關(guān)鍵。擴(kuò)張性心肌病(DCM)和缺血性心肌病(ICM)是心肌病的兩種常見(jiàn)類(lèi)型，臨床表現(xiàn)方面具有較多交叉重疊，缺乏特異性，而超聲心動(dòng)圖是診斷心肌病首選的無(wú)創(chuàng)性檢查手段，其臨床應(yīng)用日益廣泛，因此，ICM與DCM的超聲鑒別診斷具有重要的臨床價(jià)值。本研究對(duì)33例ICM和29例DCM進(jìn)行了超聲心動(dòng)圖檢查，現(xiàn)分析如下。

1 材料與方法

1．1 研究對(duì)象 本組62例患者均為本院2004年10月至2008年7月間因心臟增大行冠狀動(dòng)脈造影及左心室造影的患者，根據(jù)造影結(jié)果將其分為DCM組和ICM組，對(duì)兩組患者行全面的超聲心動(dòng)圖檢查。

DCM組29例，其中男21例，女8例，年齡26~72歲，平均43歲，均符合WHO 1995年制定的擴(kuò)張型心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)^[1]。臨床表現(xiàn)：胸悶14例，心慌21例，夜間不能平臥13例，下肢或全身浮腫14例，高血壓5例；心電圖左心室或雙室肥大26例，ST段改變11例，病理性Q波8例，束支傳導(dǎo)阻滯2例，心房纖顫4例；胸部X線檢查普大型心臟27例，心影向左下擴(kuò)大2例。

ICM組 33例，其中男19例，女14例，年齡45~78歲，平均59．5歲；診斷依據(jù)：明確的冠心病證據(jù)(有心絞痛發(fā)作史及心肌梗死6個(gè)月以上，心電圖及酶學(xué)異常)；明顯的心臟擴(kuò)大；反復(fù)心衰發(fā)作；除外冠心病并發(fā)癥(如室壁瘤)所致及其他心臟疾患或原因所致。臨床表現(xiàn)：心前區(qū)疼痛23例，胸悶19例，下肢浮腫9例，呼吸困難11例，原發(fā)性高血壓13例；心電圖顯示左心室肥大17例，房性早搏或室性早搏8例，心房纖顫7例，束支傳導(dǎo)阻滯5例，病理性Q波21例；胸部X線片示主動(dòng)脈型心臟22例，普大型心臟11例。

1．2 方法 全部患者同期行超聲心動(dòng)圖檢查，采用JE vivid 7和PHILIPSie 33彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2~4 MHz，患者取仰臥位或45°~90°左側(cè)臥位，平靜呼吸時(shí)檢查。選用左室長(zhǎng)軸、短軸，四腔心，五腔心等多個(gè)切面，觀察各房室的形態(tài)、室壁厚薄，并評(píng)價(jià)心臟收縮期至舒張期房室大小形態(tài)的變化，各瓣膜形態(tài)及其開(kāi)關(guān)閉功能，室壁運(yùn)動(dòng)；利用多普勒技術(shù)測(cè)定左心功能，觀察瓣口反流情況。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組資料均數(shù)用t檢驗(yàn)，兩組率的比較用χ²檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1 超聲心動(dòng)圖形態(tài)學(xué)表現(xiàn)見(jiàn)表1。

2．2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)見(jiàn)表2。

表2顯示： DCM組多瓣膜均存在明顯返流，而ICM組瓣膜返流主要見(jiàn)于二尖瓣，且瓣膜返流程度DCM組較ICM組嚴(yán)重；另外ICM組主動(dòng)脈瓣返流明顯高于DCM組(P<0．05)。

2．3 心功能指標(biāo) DCM組左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)為(38±5．3)%，而ICM組為(66±6．4)%，兩組比較有顯著性差異(P<0．001)。DCM組93．1%(27/29)的患者二尖瓣口血流頻譜VE/VA>1，而ICM組54．5%(18/33)的患者二尖瓣口血流頻譜VE/VA<1或E/A>2，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0．05)。

3 討論

缺血性心肌病是由于冠狀動(dòng)脈彌漫性狹窄或閉塞，心肌慢性缺血導(dǎo)致纖維化，進(jìn)而引起心臟收縮功能障礙，表現(xiàn)為心臟的增大。擴(kuò)張型心肌病是原發(fā)性心臟病中最常見(jiàn)的類(lèi)型，是由于不確定的心肌損害因素造成彌漫性心肌損傷，心臟收縮無(wú)力、心排血量減低，導(dǎo)致進(jìn)行性心腔擴(kuò)大，左心功能不全。臨床上兩者相互重疊，缺乏特異性，因此，擴(kuò)張型心肌病與缺血性心肌病的超聲研究有重要的臨床價(jià)值。

3．1 心臟形態(tài)學(xué)的鑒別 缺血性心肌病因冠狀動(dòng)脈病變多累及左室，同時(shí)心肌缺血部位與病變的冠狀動(dòng)脈分布、走行密切相關(guān)，心臟擴(kuò)大程度有限，主要表現(xiàn)為左室擴(kuò)大、心尖圓鈍，心臟形態(tài)呈圓拱門(mén)形；室壁活動(dòng)呈明顯的節(jié)段性障礙：缺血嚴(yán)重的部位，室壁活動(dòng)消失、甚至矛盾運(yùn)動(dòng)，缺血較輕的部位則呈活動(dòng)減弱，無(wú)缺血的部位則活動(dòng)正常^[2]。擴(kuò)張型心肌病因心肌廣泛受累，常常多個(gè)房室擴(kuò)大，左室呈球形；室壁活動(dòng)呈彌漫性減弱^[3，4]。本組資料顯示全心擴(kuò)大在DCM占69．0%，ICM占27．3%，而左房室增大在DCM占20．7%，ICM占57．6%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。另外，就室壁活動(dòng)特點(diǎn)及左室外形而言，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．001)。

3．2 血液動(dòng)力學(xué)的鑒別 DCM因心臟普遍性顯著擴(kuò)大繼發(fā)各瓣葉結(jié)構(gòu)改變、關(guān)閉不全，從而引起多個(gè)瓣口明顯返流。ICM因心肌受累是區(qū)域性的，繼發(fā)產(chǎn)生的各瓣葉結(jié)構(gòu)改變而引起的瓣口返流程度較輕；同時(shí)因心肌缺血多累及左室，瓣膜的返流以二尖瓣多見(jiàn)。另外，本組資料還顯示ICM組主動(dòng)脈瓣返流明顯高于DCM組(P<0．05)，這可能與主動(dòng)脈粥樣硬化，瓣環(huán)擴(kuò)大及主動(dòng)脈瓣鈣化在ICM常見(jiàn)有關(guān)。

3．3 心功能的鑒別 ICM以局部心肌缺血、壞死為主，心肌內(nèi)存在纖維瘢痕組織，導(dǎo)致室壁硬度增加、左室順應(yīng)性降低；另外由于冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)建立，可改善心肌供血，加上其余心肌收縮功能尚正常，因此，ICM主要表現(xiàn)為左室舒張功能障礙^[5]。上述病理生理學(xué)改變反映于超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)E峰流速減低，A峰流速增加(VE/VA≤1或VE/VA>2)，左室射血分?jǐn)?shù)下降程度較輕。DCM因心肌廣泛彌漫性病變，左室腔明顯擴(kuò)大，心肌收縮無(wú)力，早期即可表現(xiàn)為心臟收縮功能減低，左室射血分?jǐn)?shù)明顯降低。由于DCM多合并中度以上二尖瓣返流，使舒張?jiān)缙谧笮姆繅毫υ龈?，升高的左房壓掩蓋了松弛功能受損對(duì)二尖瓣前向血流速度的影響，導(dǎo)致VE增高(VE/VA>1)，呈現(xiàn)為“假性正?；钡念l譜。本組顯示DCM組左室射血分?jǐn)?shù) (38±5．3)%明顯低于ICM組 (66±6．4)%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．001)；DCM組二尖瓣口血流頻譜VE/VA>1占93．1%，而ICM組占54．5%(P<0．05)。

綜上所述，超聲心動(dòng)圖能夠詳細(xì)提供心臟形態(tài)學(xué)、血液動(dòng)力學(xué)、功能學(xué)方面的客觀信息，對(duì)ICM和DCM的診斷及鑒別診斷具有重要的臨床價(jià)值，值得臨床進(jìn)一步推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 楊英珍,王齊兵.擴(kuò)張型心肌病的診斷和治療研究進(jìn)展.中華心血管病雜志,2003,31(9):646-648.

［2］ Tenenbaum A，F(xiàn)isman EZ，Motro M.Toward a redefinition of ischemic cardiomyopathy:is it an indivisible entity.J AmColl Cardiol，2002,40(1):205-206.

［3］ 侯躍雙,何亞樂(lè),黃新勝,等.缺血性心肌病與擴(kuò)張型心肌病超聲形態(tài)學(xué)對(duì)比分析.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,1999,19(9):530-532.

［4］ Schaper J，F(xiàn)roede R，Hein S，et al.Impairment of the myocardial ultrastructure and charges of the cytoskeleton in dilated cardiomyopathy.Circulation，1991，83(2):504-514.

［5］ Gheorghiade M，Bonow RO.Chronic heart failure in the United States:a manifestation of coronary artery disease.Circulation，1998，97(3):282-289.