吳　琳　李永忠　聶少文　劉淑秀

【摘要】 目的 觀察碘酊燒灼聯(lián)合藥物治療真菌性角膜潰瘍的效果。方法 37例真菌性角膜潰瘍的患者隨機(jī)分為治療組21例和對(duì)照組16例，治療組應(yīng)用碘酊燒灼聯(lián)合藥物治療，對(duì)照組單純應(yīng)用藥物治療，對(duì)兩組療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 治療組效果明顯優(yōu)于單純藥物治療的對(duì)照組。結(jié)論 碘酊燒灼聯(lián)合藥物治療真菌性角膜潰瘍療效顯著，經(jīng)濟(jì)安全，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】5%碘酊；氟康唑；那他霉素；真菌性角膜潰瘍

お

Treatment of fungal corneal ulcer with iodine cautery combined with medicine

WU Lin,LI Yong-zhong,NIE Shao-wen,et al.Department of Ophthalmology,the First Peoples Hospital of Laohekou,Hubei 441800，China

【Abstract】 Objective To observe the effect oftreatmenton iodine cautery combined with medicine.Methods 37 patients was randomly divided into the test group(21 cases) and the control group(17 cases).The test group was treated by the method of iodine cautery combined with medicine,the control group was treated only by medicine.The therapeutic effect between the two groups were analysed by statistics analysis.Results The effect of the test group was more remarkable than that of the control group.Conclusion The study showed that the effect of treatmenton iodine cautery combined with medicine is remarkable safe and economical which is worth using widely.

【Key words】5%Iodine;Fluconazole;Natamycine;Fungal corneal ulcer

真菌性角膜潰瘍是一種致盲率極高的感染性病變，近年來(lái)隨著廣譜抗生素、皮質(zhì)類固醇的廣泛應(yīng)用及角膜接觸鏡的使用增多，其發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)，由于目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏強(qiáng)有力的抗真菌藥物^[1]，所以臨床治療仍有一定的困難。自2000年以來(lái)，筆者應(yīng)用碘酊燒灼聯(lián)合氟康唑、那他霉素治療真菌性角膜潰瘍，療效明顯優(yōu)于單純藥物治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 對(duì)就診患者進(jìn)行全面眼科檢查，經(jīng)角膜刮片、真菌培養(yǎng)確診為真菌感染112例，年齡29~65歲，伴眼部植物外傷史82例，戴角膜接觸鏡者14例，原因不明者16例，均為單眼發(fā)病，且排除其他眼部疾患。將患者隨機(jī)分為治療組79例和對(duì)照組33例。兩組患者的一般情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1．2 治療方法 治療組：①局部清創(chuàng)：奧布卡因行眼部表面麻醉，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，用無(wú)菌圓刀片盡可能干凈地刮除角膜潰瘍面分泌物，注意防止角膜穿孔，然后用棉棒蘸取5%碘酊在潰瘍面涂擦，使之停留5 min并干燥，隨之用生理鹽水充分沖洗，最后涂紅霉素眼膏，敷料包蓋。依病情而定，可每周清創(chuàng)2~3次；②局部應(yīng)用抗真菌藥物：給予那他霉素滴眼液滴眼，0．2%氟康唑注射液滴眼，抽取0．2%氟康唑（靜脈注射原液）0．5 ml作結(jié)膜下注射；③全身應(yīng)用抗真菌藥物：0．2%氟康唑注射液100 ml靜脈滴注，1次/d；④其他輔助治療：口服維生素C,B₁,B₂,AD等藥物促使角膜潰瘍愈合。常規(guī)散瞳，給予1%阿托品滴眼液滴眼，2~3次/d。吲哚美辛25 mg,3次/d。對(duì)照組：除不進(jìn)行局部清創(chuàng)和碘酊燒灼外，余治療與治療組相同。

1．3 療效評(píng)價(jià) ①治愈：疼痛等癥狀消失，角膜潰瘍愈合，熒光素染色陰性，前房無(wú)積膿；②好轉(zhuǎn)：疼痛等癥狀明顯減輕，角膜潰瘍部分愈合，熒光素染色（±），前房積膿減少或消失；③無(wú)效：疼痛等癥狀無(wú)改善，角膜潰瘍擴(kuò)大或穿孔，前房積膿加重，分泌物涂片有真菌菌絲。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組治療后療效比較采用Ridit分析。

2 結(jié)果

2．1 兩組療效比較，P<0．05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2．2 不良反應(yīng) 兩組患者在用藥期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。血、尿常規(guī)，肝腎功能治療前后均進(jìn)行檢查，未發(fā)現(xiàn)異常。

3 討論

真菌性角膜潰瘍?cè)缙谠\斷，及早有效合理治療是治療該病的關(guān)鍵。角膜移植手術(shù)由于角膜移植供體來(lái)源有限、手術(shù)治療費(fèi)用高等原因，這種方法的普遍發(fā)展目前還有較大限制。在不少醫(yī)院，藥物綜合治療還是首選的治療方法。但真菌常十分頑固的潛伏于角膜組織中，因此要求治療真菌性角膜潰瘍的藥物在深部組織能夠達(dá)到有效足夠濃度，才能消滅或抑制真菌的活動(dòng)。

氟康唑是一種新型三唑類抗真菌藥。其作用機(jī)制主要是氮原子與細(xì)胞素p-450內(nèi)正鐵血紅素的鐵原子結(jié)合，抑制細(xì)胞色素的激活和酶功能，阻斷真菌細(xì)胞膜上重要物質(zhì)麥角甾醇的合成，從而影響其細(xì)胞膜的通透性而破壞真菌細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能^[2]。它具有融于水、毒性小、半衰期長(zhǎng)、蛋白結(jié)合率低、抗菌譜廣等特點(diǎn)，可通過(guò)血氧屏障，易穿透角膜，對(duì)多種真菌均有明顯抑制作用。氟康唑滴眼對(duì)角膜有良好的穿透性。滴眼5 min角膜達(dá)峰值濃度1．6~8．2 μg/ml，15 min房水達(dá)峰值濃度1．6~9．4 μg/ml，清除半衰期15~30 min^[3]，在角膜上皮不完整的情況下，氟康唑在角膜和房水中的藥物含量更高^[4]，因此要頻繁滴眼，才能維持房水中的有效抗菌活性，是一種較為理想的抗真菌藥物。

局部清創(chuàng)既清除了病變區(qū)域的壞死組織及角膜上皮，又有利抗真菌藥向深層組織的滲透，另一方面，碘能氧化病原微生物原漿蛋白的活性基因，并與蛋白質(zhì)的氨基酸結(jié)合使其變性失活，破壞真菌酶蛋白，最終破壞真菌絲殺滅真菌。而且碘離子沉著并向基質(zhì)滲透，導(dǎo)致壞死組織脫落，膠原纖維抗生增殖修復(fù)，使角膜恢復(fù)一定的透明度和（或）瘢痕化，使病程縮短^[5]。同時(shí)碘酊燒灼后形成缺氧狀態(tài)，刺激角膜新生血管長(zhǎng)入，對(duì)角膜潰瘍面起修復(fù)作用。且碘酊對(duì)各種類型真菌的敏感率均達(dá)100%^[6]。

那他霉素是四烯烴類抗生素，在體外抗多種酵母菌及絲狀真菌，它通過(guò)藥物分子與真菌細(xì)胞膜上的固醇類物質(zhì)結(jié)合，形成多烯類固醇復(fù)合物，改變細(xì)胞膜的通透性，影響細(xì)胞膜物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)，導(dǎo)致細(xì)胞衰竭死亡^[7]。那他霉素滴眼液局部滴用，眼部耐受性好，局部刺激癥狀不明顯，無(wú)明顯毒副作用，給藥途徑簡(jiǎn)便，安全有效，由于其獨(dú)特的混懸制劑，點(diǎn)藥后易附著在角膜潰瘍表面，保留時(shí)間長(zhǎng)，使藥物逐漸滲透到角膜基質(zhì)層，有利于藥物作用的發(fā)揮。并且它可彌補(bǔ)氟康唑?qū)Σ糠昼牭毒⑶咕哪退幮?，又可通過(guò)不同的作用機(jī)制，增強(qiáng)抗真菌的療效。

吲哚美辛可減輕虹膜的炎癥反應(yīng)，并協(xié)助表面生長(zhǎng)因子對(duì)角膜成纖維細(xì)胞起刺激增生作用，能顯著縮短內(nèi)皮損傷的愈合時(shí)間^[8]。

通過(guò)觀察，碘酊燒灼聯(lián)合藥物治療真菌性角膜潰瘍，具有經(jīng)濟(jì)、安全、治愈率高、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)經(jīng)濟(jì)條件差的輕中型患者及無(wú)條件開(kāi)展角膜移植手術(shù)的醫(yī)院實(shí)為行之有效的方法。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 張文華.應(yīng)重視感染性角膜病的綜合治療.中華眼科雜志，2004，36（1）：6-7.

［2］ 陳祖基.眼科臨床藥理學(xué).化學(xué)工業(yè)出版社，2002:126-127.

［3］ 陳祖基.三唑類抗真菌藥及其在眼科的應(yīng)用.國(guó)外醫(yī)學(xué)眼科學(xué)分冊(cè)，1994，18（5）：257.

［4］ 張俊杰，謝雷克，陳祖基.氟康唑眼液的眼內(nèi)藥代動(dòng)力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究.中華眼科雜志，2002，38（2）：108-111.

［5］ 王李哩，崔龍江，陳玉枝.清創(chuàng)聯(lián)合氟康唑局部用藥治療真菌性角膜潰瘍.眼科新進(jìn)展，2003，23（4）：273.

［6］ 張文華，潘志強(qiáng)，王智群.化膿性角膜潰瘍常見(jiàn)的病菌的變遷.中華眼科雜志，2002，38（1）：8-12.

［7］ 許梅，康汝秀.那特欣治療真菌性角膜潰瘍.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2001，19：760.

［8］ 陳躍國(guó)，趙光喜.表皮生長(zhǎng)因子對(duì)角膜損傷愈合的作用.國(guó)外醫(yī)學(xué)眼科學(xué)分冊(cè)，1991，15（2）：69.