毛云高　魏艷翎　呂淑英

【摘要】 目的 探討膽道鏡配合腹腔鏡在膽總管探查取石術(shù)中的應(yīng)用技術(shù)和常見(jiàn)并發(fā)癥及其防治。方法 回顧分析730例膽道鏡配合腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)患者臨床資料。結(jié)果 Ⅰ期膽總管縫合的有238例，腹腔鏡下放置T管引流的有492例。730例均微創(chuàng)手術(shù)成功，T管術(shù)后4周~8周拔管，平均住院時(shí)間7 d，235例肝內(nèi)膽管結(jié)石或膽總管殘余結(jié)石，行術(shù)后膽道鏡取石。結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在膽總管探查取石術(shù)中的應(yīng)用是安全可靠的，且創(chuàng)傷小，恢復(fù)較快。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；膽道鏡；膽總管探查

膽石癥是一種常見(jiàn)病多發(fā)病，臨床中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石并不少見(jiàn)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy,LC）的療效已得到公認(rèn)。膽總管結(jié)石曾是手術(shù)禁忌證，尤其二次或三次膽總管手術(shù)的患者無(wú)論LC還是開(kāi)腹手術(shù)都非常困難，但本院從2000-2007年己成功行LC下膽總管切開(kāi)術(shù)中膽道鏡檢查取石或T管引流術(shù)730例，一期縫合238例，療效非常滿意，總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組730例中男431例，女269例，男女之比為1．8C∶C1，年齡15~101歲，平均56歲；術(shù)前經(jīng)B超、CT或ERCP等確診為膽總管結(jié)石或膽總管擴(kuò)張，436例合并有膽囊結(jié)石，膽囊肝內(nèi)膽管結(jié)石同時(shí)存在有389例，膽道蛔蟲(chóng)2例，37例合并有膽管炎，膽管癌6例，膽囊癌9例，膽總管囊性擴(kuò)張癥2例，單純膽總管下端狹窄4例；膽總管結(jié)石為單發(fā)或多發(fā)（1~20粒），132例為泥沙樣結(jié)石，膽總管直徑11~38 mm；均于氣管全麻下行腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)，行Ⅰ期膽總管縫合的有238例，腹腔鏡下放置T管引流492例。

1．2 手術(shù)方法

1．2．1 器械 日本Olympus腹腔鏡全套，日本Olympus膽道鏡，取石網(wǎng)籃，膽總管穿刺針、切開(kāi)刀，體內(nèi)沖擊波碎石議，無(wú)損傷帶針縫線。

1．2．2 過(guò)程 ①入腹：全麻下，頭高體位，四點(diǎn)穿刺戳孔，同腹腔鏡膽囊切除術(shù)。如果腹腔粘連較多，則適當(dāng)調(diào)整穿刺點(diǎn)，方便分離粘連，常規(guī)分離膽囊并切除膽囊；②電凝鉤切開(kāi)膽總管前腹膜，顯露膽總管，用細(xì)針穿刺膽總管，抽出膽汁證實(shí)后，用鉤狀電極在預(yù)定切開(kāi)部位縱行電凝出一道切開(kāi)線，用鉤剪從穿刺孔進(jìn)入，在膽總管前壁無(wú)血管區(qū)縱行剪開(kāi)長(zhǎng)8~20 mm的切口，平均17 mm，吸出溢出的膽汁；③按鉗、探、套的順序，先用分離鉗或取石鉗夾取結(jié)石，并將沖洗吸引器伸入膽總或肝內(nèi)膽管高壓沖洗，將肝內(nèi)或膽總管內(nèi)結(jié)石高壓沖出，然后從劍突旁套管伸入纖維膽道鏡探查膽管，網(wǎng)籃套石取出，嵌頓的結(jié)石可用體內(nèi)沖擊波碎石器碎石后再??；④膽道鏡觀察十二指腸乳頭，注水過(guò)程中有開(kāi)閉蠕動(dòng)，并能通過(guò)5 mm膽道鏡或7號(hào)膽道探條，炎癥不明顯，探查損傷輕，膽總管下端未見(jiàn)狹窄，無(wú)明顯充血水腫，采用Ⅰ期縫合膽總管切口，3-0帶針可吸收縫線，間斷縫合膽總管壁，針距及邊距2 mm，壓迫膽總管，觀察縫合口有無(wú)膽汁滲漏，必要時(shí)再次修補(bǔ)；⑤膽道鏡觀察膽總管下端多有不同程度的狹窄，可經(jīng)膽道鏡鉗道直接放置導(dǎo)絲進(jìn)入膽總管下端，膽道鏡下經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)耐高壓的球囊導(dǎo)管進(jìn)入十二指腸腔，將球囊退回部分進(jìn)入膽管，使球囊中點(diǎn)對(duì)著乳頭，導(dǎo)管打水加壓（30~800 kPa）1 min，減壓1 min后再加壓1次，肝內(nèi)狹窄也可以應(yīng)用氣囊擴(kuò)張的辦法。如膽總管內(nèi)可見(jiàn)新生物取活檢送病理；⑥膽總管狹窄擴(kuò)張不理想，膽總管炎癥明顯或有滲血，結(jié)石不能取盡或肝內(nèi)膽管有結(jié)石時(shí)，置T管，行術(shù)后膽道鏡取石;⑦生理鹽水沖洗腹腔，吸凈，常規(guī)從腋前線穿刺孔置腹腔引流管于Winslow孔，術(shù)后觀察記錄引流液的性質(zhì)和量。

2 結(jié)果

本組730例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間30~120 min，平均80 min，其中行Ⅰ期膽總管縫合的有238例，腹腔鏡下放置T管引流的有492例。術(shù)后無(wú)出血、嚴(yán)重感染及膽汁反流等并發(fā)癥，住院時(shí)間6~10 d，平均7 d，術(shù)后腹腔引流量30~150 ml，淡紅色，24 h無(wú)引流后可以拔除，一般術(shù)后3~6 d；T管引流量每天300~1100 ml，術(shù)后1周T管造影，235例結(jié)石殘留，帶管出院，術(shù)后6~8周拔除T管，經(jīng)T管竇道膽道鏡取石。術(shù)后隨訪6~12個(gè)月,行肝功能、B超或CT檢查，無(wú)黃疸，未見(jiàn)膽管殘留結(jié)石和膽管狹窄。

3 討論

3．1 手術(shù)方式比較 膽總管、膽囊結(jié)石的手術(shù)治療有多種選擇，傳統(tǒng)開(kāi)腹行直視下膽囊切除和膽總管探查取石或置“T”管，或行內(nèi)引流，大量病例證實(shí)是安全可靠，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，住院時(shí)間長(zhǎng)，患者不易接受；LC術(shù)前或術(shù)后施行ERCP和EST取石，應(yīng)用較多，并發(fā)癥有切口出血、急性胰腺炎、反流性膽管炎、腸穿孔等^[1]，正常的Oddi括約肌結(jié)構(gòu)完整性遭到破壞，增加逆行感染機(jī)會(huì)，取石失敗時(shí)需二次手術(shù)，增加患者痛苦，EST后，大多數(shù)患者出現(xiàn)膽管反流，膽管內(nèi)膽汁成分發(fā)生改變，一些長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)率較高^[2]；LC術(shù)中經(jīng)膽囊管膽道鏡取石，受膽囊管解剖和結(jié)石大小位置限制多，成功率低，并發(fā)癥多^[3]；腹腔鏡下膽總管切開(kāi)膽道鏡探查，相比具有較多優(yōu)點(diǎn)^[4]：①膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石，應(yīng)用LC并行膽總管探查，可以一次取凈結(jié)石，Ⅰ期縫合膽總管切口，患者痛苦少，費(fèi)用低；②對(duì)于大且多的復(fù)雜的肝內(nèi)外膽管結(jié)石或合并黃疸的膽道感染患者，技術(shù)嫻熟的腹腔鏡外科醫(yī)師可以置T管引流，快捷安全，膽道殘石可經(jīng)T管瘺道二次處理，無(wú)需住院；③術(shù)后造影方便，并發(fā)癥輕。對(duì)于膽總管不擴(kuò)張患者，目前尚不宜經(jīng)腹腔鏡切開(kāi)探查取石，以免膽管狹窄，應(yīng)選擇ERCP和EST取石，或嵌頓于膽總管末端的結(jié)石，亦可選擇EST，腹腔鏡下留置T管，仍帶來(lái)不便，且留置時(shí)間較長(zhǎng)，體液丟失多，可致電解質(zhì)紊亂，可予以早期試夾閉T管；對(duì)于膽總管出口嚴(yán)重狹窄、術(shù)野粘連明顯及懷疑有惡性病變者則不宜腹腔處理。對(duì)于膽囊管較粗者可嘗試經(jīng)膽囊管入膽道鏡取膽總管內(nèi)結(jié)石。

3．2 引流和縫合 膽總管出口通暢情況是選擇引流或Ⅰ期縫合的關(guān)鍵，如果膽道鏡檢查無(wú)結(jié)石殘留，觀察出口通暢，可見(jiàn)乳頭有舒縮，通過(guò)膽道探條順利，膽道鏡可以通過(guò)，則可明確行膽總管Ⅰ期縫合。膽總管結(jié)石患者膽總管出口常見(jiàn)不同程度炎性狹窄，部分經(jīng)過(guò)導(dǎo)管擴(kuò)張仍可直接縫合。陳安平^[5]等研究將膽總管下端通暢程度分為五級(jí)，認(rèn)為可以通過(guò)關(guān)閉的取石網(wǎng)籃者一般給予Ⅰ期縫合，不能通過(guò)者視狹窄長(zhǎng)度，給予輸尿管導(dǎo)管引流或支架聯(lián)合T管引流。術(shù)中不能明確時(shí)應(yīng)常規(guī)留置T管，以防膽漏及便于術(shù)后內(nèi)鏡檢查治療。為了減少膽汁滲漏機(jī)會(huì)，膽總管的縫合針距應(yīng)小于2 mm^[4]，切緣力求對(duì)合整齊，膽總管表面勿剝離過(guò)分干凈，有學(xué)者^[6]嘗試將單純的連續(xù)縫合改為連續(xù)扣鎖縫合后基本上未發(fā)現(xiàn)有明顯膽漏。由于腔鏡手術(shù)，T管竇道形成較慢，拔除T管時(shí)間應(yīng)較開(kāi)腹手術(shù)留置的T管拔除時(shí)間長(zhǎng)，避免膽漏，術(shù)中于Winslow孔常規(guī)留置一帶側(cè)孔乳膠管，自腹壁的戳孔引出，收集可能的少量膽汁滲漏或滲血，防止腹腔積液感染。

3．3 并發(fā)癥的防治 ①出血：膽總管壁營(yíng)養(yǎng)血管豐富，十二指腸上緣的膽總管血管分布較多，可引起膽總管切開(kāi)時(shí)出血。膽總管的切開(kāi)位置靠近膽囊管處，出血較少。在切開(kāi)膽總管之前輕輕電凝切開(kāi)處，膽道內(nèi)探查注意小心用力，避免造成膽管內(nèi)黏膜損傷出血。肝臟病變可引起凝血功能障礙，注意補(bǔ)充維生素K和凝血因子以及護(hù)肝治療。T管臂壓迫膽管壁可引起黏膜缺血性壞死，亦可導(dǎo)致出血，可從T管沖洗止血；②膽漏：膽漏是常見(jiàn)的并發(fā)癥，有病例報(bào)道達(dá)8．33%^[7]，Ⅰ期縫合膽總管應(yīng)縫合緊密或連續(xù)扣鎖縫合，膽管壁不能燒灼太多,可能導(dǎo)致邊緣壞死膽漏。放置T管后常規(guī)注水試漏，避免因縫合不緊引起膽漏。輕度的膽漏經(jīng)引流可自愈，必要時(shí)開(kāi)放手術(shù)或行EST；③殘留結(jié)石：術(shù)后殘留結(jié)石的原因很多，膽道鏡探查注水，可使活動(dòng)的膽總管結(jié)石進(jìn)入肝內(nèi)膽管；術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石下移進(jìn)入膽總管；結(jié)石嵌頓于膽總管中下段，取石籃不易達(dá)到結(jié)石下端；肝總管或肝內(nèi)膽管狹窄，膽道鏡不能通過(guò)等。可行術(shù)后膽道鏡取石或術(shù)后行膽管擴(kuò)張術(shù)再取石，Ⅰ期縫合膽總管應(yīng)注意掌握好適應(yīng)證。

3．4 術(shù)后T管拔除時(shí)間選擇 常規(guī)開(kāi)腹膽總管切開(kāi)手術(shù)置T管一般2周即可拔除行術(shù)后膽道鏡檢查，術(shù)后4周可行膽道鏡下取石，而LC下膽總管T管術(shù)后4周拔管有6例患者竇道斷裂，造成膽汁腹腔瘺，需要置管引流行二次腹腔鏡下膽總管置管術(shù)，筆者認(rèn)為隨著LC技術(shù)不斷提高，術(shù)中時(shí)間不斷縮短，不像傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)腹腔刺激比較重，因而術(shù)后大網(wǎng)對(duì)T管包裹能力下降，形成竇道不完善，在拔除T管時(shí)很容易斷裂，從而使術(shù)后膽道鏡檢查不能順利進(jìn)行，所以LC下T管引流應(yīng)該在術(shù)后6~8周以后拔管比較安全。

參 考 文 獻(xiàn)

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［3］ 李傳行.經(jīng)腹腔鏡治療膽管結(jié)石.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2000,6（6）：27-29.

［4］ 劉衍民，侯東生，華滬瑋，等.腹腔鏡膽總管探查術(shù).醫(yī)師進(jìn)修雜志，2003,26（8）:45-46.

［5］ 陳安平，魯美麗，高珂，等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)693例報(bào)告.中華普通外科雜志，2004，19（2）：82-84.［6］ 陶濤，彭祥玉，雷俊陽(yáng)，等.纖維膽道鏡和腹腔鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2002，8（12）：4-6.

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