郭春青　畢華文

【摘要】 目的 觀察闌尾炎切除術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled analgesia，（patient-controlled analgesia，PCA）效果，總結(jié)其護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 闌尾炎切除術(shù)后自愿留置靜脈PCA患者50例為對(duì)照組，采用PCA觀察及護(hù)理；同期闌尾炎切除術(shù)后應(yīng)用哌替啶鎮(zhèn)痛50例為觀察組，采用術(shù)后常規(guī)護(hù)理。比較兩組術(shù)后切口疼痛、患者自行下床活動(dòng)時(shí)間及不良反應(yīng)等指標(biāo)。結(jié)果 觀察組鎮(zhèn)痛有效率為92%，明顯高于對(duì)照組26%（P<0．05）,下床活動(dòng)時(shí)間早于對(duì)照組（P<0．05）。觀察組不良反應(yīng)2例，對(duì)照組3例。結(jié)論 闌尾炎切除術(shù)后應(yīng)用靜脈PCA給藥，鎮(zhèn)痛效果確切，使用方便、安全，加之術(shù)前、術(shù)后合理的心理護(hù)理及病情監(jiān)測(cè)，促進(jìn)患者的康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】闌尾炎切除術(shù)；鎮(zhèn)痛藥；患者控制;護(hù)理體會(huì)

急性闌尾炎是外科常見病，是最多的急腹癥^[1]，闌尾炎切除術(shù)是外科常見的手術(shù)，近年來，隨著生活水平的改善，生活質(zhì)量的提高，要求在無痛的情況下度過術(shù)后恢復(fù)期，越來越多的患者應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled analgesia，PCA）來控制疼痛^[2]。PCA的優(yōu)點(diǎn)在于患者處于主動(dòng)地位，自控靈活，鎮(zhèn)痛及時(shí)有效，活動(dòng)自如。我科自2005年6月應(yīng)用靜脈PCA給藥用于闌尾炎切除術(shù)后鎮(zhèn)痛，配合術(shù)后靜脈PCA護(hù)理，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2005年6月至2007年6月，在我科行硬膜外麻醉下闌尾炎切除術(shù)自愿留置靜脈自控鎮(zhèn)痛泵50例為觀察組，同期闌尾炎切除術(shù)后未留置50例為對(duì)照組。觀察組：年齡20~45歲；對(duì)照組：年齡20~45歲。兩組年齡、體質(zhì)量等無明顯不同，無其他并發(fā)癥及基礎(chǔ)疾病，凝血功能正常，無吸毒史具有可比性。

1．2 方法 兩組均采取應(yīng)硬膜外麻醉。觀察組術(shù)后保留靜脈PCA 48 h，鎮(zhèn)痛液配制為芬太尼0．3 mg加奈福泮6 ml加0．9%生理鹽水至100 ml，以2 ml/h持續(xù)滴入，鎖定時(shí)間15 min，單次劑量0．5 ml，采用術(shù)后靜脈PCA護(hù)理。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方法，手術(shù)后患者疼痛時(shí)肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶50~100 mg，常規(guī)術(shù)后護(hù)理。

1．3 觀察指標(biāo)

1．3．1 鎮(zhèn)痛效果評(píng)定 兩組均采用目前國際上常用的疼痛程度評(píng)分中口述評(píng)分法（verbal descriptor scale，簡(jiǎn)稱VDS）^[3]，將術(shù)后疼痛分為四級(jí)。0級(jí)：無痛；Ⅰ級(jí)：輕度可忍疼痛；Ⅱ級(jí)：中度持續(xù)疼痛；Ⅲ級(jí)：重度疼痛。鎮(zhèn)痛效果：0級(jí)為顯效，Ⅰ級(jí)為有效，Ⅱ~Ⅲ級(jí)為無效。

1．3．2 下床活動(dòng)時(shí)間 術(shù)后至患者自行下床活動(dòng)無需攙扶時(shí)間。

1．3．3 不良反應(yīng) 觀察術(shù)后患者48 h內(nèi)生命體征變化，有無呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ²檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

觀察組鎮(zhèn)痛效果達(dá)92．0%，明顯優(yōu)于對(duì)照組26．0%（P<0．05）；下床活動(dòng)時(shí)間觀察組平均為（14．2±10．4）h,對(duì)照組（23．5±18．17）h,觀察組明顯早于對(duì)照組（t=3．15,P<0．001）（見表1）。觀察組有2例術(shù)后2 h出現(xiàn)惡心、嘔吐。1例術(shù)后第1天出現(xiàn)留置針局部皮膚發(fā)紅疼痛；對(duì)照組有3例肌內(nèi)注射哌替啶后出現(xiàn)嘔吐，5例均未行特殊處理，自行緩解。兩組均無尿潴留、呼吸抑制發(fā)生。

3 護(hù)理

3．1 心理護(hù)理 靜脈PCA期間有些患者因害怕藥物不良反應(yīng)不敢按壓自控給藥鍵，致使PCA效果達(dá)不到理想狀態(tài)；還有部分痛閥值低或不敏感頻繁按壓自控給藥鍵，使用藥過量。根據(jù)不同的特點(diǎn)加強(qiáng)心理護(hù)理，前者鼓勵(lì)按壓，對(duì)后者要調(diào)節(jié)PCA設(shè)置來限制單次劑量，鎖定時(shí)間及按壓次數(shù)。術(shù)前宣教靜脈PCA的鎮(zhèn)痛效果、優(yōu)點(diǎn)、使用方法、注意事項(xiàng)及術(shù)后可能出現(xiàn)的副作用，術(shù)后正確引導(dǎo)，加強(qiáng)靜脈PCA心理優(yōu)勢(shì)。創(chuàng)造一個(gè)有信任感、安全感的環(huán)境，增加提供疼痛及治療信息的愿望，有助于更有效的調(diào)整治療方案。

3．2 靜脈PCA的連接及注意事項(xiàng) 術(shù)后靜脈PCA泵通過三通連接留置針留置于淺表靜脈。在留置期間應(yīng)正確應(yīng)用三通及肝素塞，防止靜脈通路不暢致導(dǎo)管堵塞而影響療效；注意警惕PCA泵意外注藥過多，觀察PCA泵顯示屏的各項(xiàng)參數(shù)。張坤等^[4]研究表明，靜脈PCA泵導(dǎo)管堵塞發(fā)生率為2．1%，故障發(fā)生率為0．05%。因此，護(hù)理人員應(yīng)定時(shí)檢查靜脈PCA泵連接及運(yùn)轉(zhuǎn)情況，以免影響鎮(zhèn)痛效果。觀察組出現(xiàn)1例靜脈PCA導(dǎo)管堵塞，導(dǎo)致傷口疼痛，更換輸注管道和靜脈穿刺點(diǎn)，排除故障。

3．3 術(shù)后疼痛的觀察 護(hù)士應(yīng)正確判斷疼痛的存在和程度，通常疼痛在麻醉藥物作用消失后2~4 h最劇烈，24~72 h逐漸減輕^[5]。在此期間應(yīng)認(rèn)真觀察患者的疼痛反應(yīng)，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，并采取恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估方法。在靜脈PCA期間護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)，及時(shí)下床，以利于康復(fù)。

3．4 鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)觀察護(hù)理 ①觀察呼吸。靜脈PCA期間易發(fā)生過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等，與鎮(zhèn)靜藥物逐漸向呼吸中樞擴(kuò)散有關(guān)。所以必須監(jiān)測(cè)呼吸，如出現(xiàn)呼吸頻率、深度的改變，煩躁不安等異常情況，立即通知醫(yī)師，給予吸氧、人工輔助呼吸等處理；②觀察心率及血壓。麻醉鎮(zhèn)痛藥物可抑制交感神經(jīng)興奮引起的去甲腎上腺素釋放，使血中濃度下降，機(jī)體痛閥提高；同時(shí)使血壓下降、心率減慢。因此，應(yīng)遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血壓心率變化；③觀察組出現(xiàn)2例術(shù)后2 h血壓下降，心率減慢，排除其他因素，關(guān)閉PCA泵“三通”連接，血壓逐漸回升至正常。1 h后減少藥物劑量，重新應(yīng)用PCA，無不良反應(yīng)。觀察有無惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留等。術(shù)后取平臥頭偏一側(cè)，及時(shí)清理口腔分泌物，保持呼吸道通暢。如有嘔吐，防止誤吸，必要時(shí)對(duì)癥處理。保持導(dǎo)尿管引流通暢。

4 體會(huì)

術(shù)后疼痛主要來自腹部切口，疼痛可使血壓增高，呼吸加快^[6]，尤以24 h內(nèi)劇烈，嚴(yán)重影響休息與情緒，以往多于術(shù)日當(dāng)晚睡前肌內(nèi)注射哌替啶，存在著鎮(zhèn)痛時(shí)間短、用藥不及時(shí)等缺點(diǎn)，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)觀察與護(hù)理。靜脈PCA鎮(zhèn)痛最大特點(diǎn)是允許患者自己給予鎮(zhèn)痛藥物，主動(dòng)性強(qiáng)，這種自我控制方法有較大的心理優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)后疼痛承受力。在使用靜脈PCA時(shí)，護(hù)士應(yīng)耐心、細(xì)致的健康宣教，講解有關(guān)醫(yī)學(xué)常識(shí)、PCA的使用注意事項(xiàng)等，讓患者感受到來自護(hù)士的安慰和關(guān)懷；同時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)患者參與自身疼痛的評(píng)價(jià)和管理，早期活動(dòng)促進(jìn)康復(fù)。靜脈PCA非阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥物用量較大，應(yīng)注意觀察藥物不良反應(yīng)，特別是有無呼吸抑制發(fā)生。靜脈PCA留置期間，術(shù)前心理護(hù)理、術(shù)后靜脈PCA的連接和運(yùn)轉(zhuǎn)及鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)的觀察護(hù)理是取得良好鎮(zhèn)痛效果、降低藥物不良反應(yīng)、促進(jìn)患者早日康復(fù)的關(guān)鍵。筆者采用靜脈PCA進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛及觀察與護(hù)理，結(jié)果鎮(zhèn)痛效果滿意，患者自行下床活動(dòng)時(shí)間提前。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 吳在德．外科學(xué)．人民衛(wèi)生出版社，2000：538.

［2］ 史崇清，李峰.對(duì)自控鎮(zhèn)痛患者的疼痛控制.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20（7）：62.

［3］ 白繼榮.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ).中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2003：135.

［4］ 張坤，王耀芝.急性疼痛應(yīng)用PCA的護(hù)理體會(huì).護(hù)士進(jìn)修雜志，2005，20（2）：180.

［5］ 丁淑娥，李建萍.胸外科病人術(shù)后疼痛的相關(guān)因素鎮(zhèn)痛及護(hù)理.實(shí)用護(hù)理雜志，2001，17（12）：20.

［6］ 石美鑫．實(shí)用外科學(xué)（上冊(cè)）.人民衛(wèi)生出版社，2002：270.