陽閩軍　竇慶寅　劉國龍

【摘要】目的 探討鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的療效。方法 于2006年1月至2008年1月期間采用鎖定鋼板治療56例肱骨近端骨折患者，并進(jìn)行追蹤隨訪。結(jié)果56 例均獲隨訪，平均隨訪(9.20±1.36)個月；所有病例均獲得愈合，平均愈合時間(7.68±0.96) 周；功能評定采用Neer 評分，優(yōu)23 例，良25 例，可4 例，總優(yōu)良率為92.86%；本組病例無畸形愈合、感染、肱骨頭壞死、內(nèi)固定松動折斷、肩關(guān)節(jié)撞擊癥發(fā)生、骨化性肌炎等。結(jié)論 鎖定鋼板用于治療肱骨近端骨折，具有損傷小、固定牢固的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】鎖定鋼板；肱骨；近端骨折

肱骨近端骨折是一種較常見的骨折類型，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率約占全身骨折的2.5%[1]，國外文獻(xiàn)報(bào)道為4%～5%，甚至更高[2]。隨著社會的老齡化，這種骨折的發(fā)生率也逐漸增加。近年來肱骨近端骨折的治療手段也越來越多，85%的肱骨近端骨折移位不明顯，保守治療即可取得良好的療效，另有15%的復(fù)雜骨折在治療方法上存在較多爭論。于2006年1月至2008年1月期間我院采用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折患者56例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2006年1月～2008年1月期間我院收治的肱骨近端骨折患者共56例，其中男35 例，女21 例；年齡18～78歲，平均(50.24±4.60)歲；均為閉合性新鮮骨折。致傷原因：車禍傷25 例，墜落傷16 例，壓砸傷8 例，摔傷7 例。骨折類型：根據(jù)Neer分類法2 部分骨折13 例、3 部分29 例、4 部分14 例；合并肩關(guān)節(jié)脫位及旋轉(zhuǎn)肩袖破裂撕脫2 例；X 線片示骨質(zhì)疏松4 例；傷后至來診時間1～4 d，平均(1.25±0.64 )d。

1.2 手術(shù)方法患者取仰臥位，在臂叢或全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)?；技鐗|高，取三角肌與胸大肌間入路，保護(hù)頭靜脈，必要時分離部分三角肌前部肌肉，充分顯露肱骨近端。注意不要過度劈開以免損傷腋神經(jīng)，盡可能不切開關(guān)節(jié)囊，注意保護(hù)骨折片上的組織、關(guān)節(jié)囊和肩袖血運(yùn)。在肩外展位牽引下，通過撬撥推壓骨折塊達(dá)到初步復(fù)位，復(fù)位骨折后以克氏針臨時固定。C 型臂X 線機(jī)透視檢查滿意后，選擇將鎖定鋼板安放于肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下0.5 cm，結(jié)節(jié)間溝后緣遠(yuǎn)側(cè)1 cm 處固定。遠(yuǎn)側(cè)皮膚在三角肌止點(diǎn)前方作適當(dāng)?shù)目v行切口以顯露接骨板遠(yuǎn)端。C 型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折端對位對線、鎖定鋼板貼附良好后，接骨板近側(cè)端使用鉆頭導(dǎo)向器作引導(dǎo)，鉆孔，測深后選擇合適長度的鎖定螺釘2～4 枚擰入并鎖定。將骨折碎塊及撕裂的肩袖用可吸收縫線通過鎖定鋼板近端的縫合孔進(jìn)行縫合修補(bǔ)，拔出臨時固定的克氏針。透視下證實(shí)骨折復(fù)位佳、內(nèi)固定可靠、檢查肩關(guān)節(jié)被動活動良好，置負(fù)壓引流管1 根，逐層閉合切口。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后前臂屈肘90°三角巾懸吊3 d，術(shù)后第1天 即開始肩關(guān)節(jié)擺動鍛煉，2 周行肩關(guān)節(jié)上舉鍛煉。術(shù)后4～6 周視骨痂生長情況逐步開始主動功能鍛煉。術(shù)后每月攝片復(fù)查直至骨折愈合?；颊咭螂殴穷^嚴(yán)重粉碎性骨折，可讓其推遲至3 周后肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.4 療效評定功能評定采用Neer 評分[3]，該評分為100 分：疼痛占35 分，功能使用情況占30分，活動范圍占25 分， 解剖復(fù)位占10 分；90～100分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為可，< 70 分為差。

2 結(jié)果

本組56 例均獲隨訪7～20 個月，平均(9.20±1.36)個月。所有病例均獲得愈合，愈合時間為6～14 周，平均(7.68±0.96) 周。功能評定采用Neer 評分，其中優(yōu)23 例，良25 例，可4 例， 總的優(yōu)良率為92.86%。本組無畸形愈合、感染、肱骨頭壞死、內(nèi)固定松動折斷、肩關(guān)節(jié)撞擊癥發(fā)生、骨化性肌炎等，僅1 例肩關(guān)節(jié)外展<45°并疼痛，活動功能不理想。

3 討論

肱骨近端骨折是指包括肱骨外科頸在內(nèi)及其以上部位的骨折， 年輕患者通常由高能量創(chuàng)傷所致，而對于骨質(zhì)疏松的老年患者不太嚴(yán)重的創(chuàng)傷即可引起明顯損傷。隨著社會的老齡化，這種骨折的發(fā)生率也逐漸增加。肱骨近端骨折臨床上通用的分型是Neer 在Codorman分類基礎(chǔ)上根據(jù)肱骨近端4個解剖部位（即肱骨頭，大結(jié)節(jié)，小結(jié)節(jié)）所確定。如肱骨干及相互之間移位程度來進(jìn)行分類，Ⅰ型為所有移位＜1 cm，旋轉(zhuǎn)＜45 °的骨折；Ⅱ型為兩部分骨折；Ⅲ型即三部分骨折；Ⅳ 型為四部分骨折。骨折的正確臨床分型對肱骨近端骨折治療方法的選擇和預(yù)后的判定有一定的指導(dǎo)意義。

本研究顯示，采用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的56 例患者均獲得愈合，平均愈合時間(7.68±0.96)周；功能評定采用Neer 評分，總的優(yōu)良率為92.86%；無畸形愈合、感染、肱骨頭壞死、內(nèi)固定松動折斷、肩關(guān)節(jié)撞擊癥發(fā)生、骨化性肌炎等，該結(jié)論與國內(nèi)魏巍[4]、龔江浩[5]、周欣[6]的報(bào)道基本一致。肱骨近端骨折的治療原則是爭取解剖復(fù)位，盡可能保留肱骨頭的血液循環(huán)，維持骨折端的穩(wěn)定，并早期開始功能鍛煉。對肱骨近端移位不明顯的骨折，臨床上通常行閉合性復(fù)位、外展支架或貼胸位固定，而對骨折移位明顯或伴肩關(guān)節(jié)脫位的患者，通常予以手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)方法包括克氏針張力帶、可吸收縫線縫合、T 型鋼板固定、三葉草鋼板固定、假體置換等。由于肱骨頭大部分為松質(zhì)骨，因此對于嚴(yán)重粉碎性骨折、骨缺損患者克氏針張力帶固定或可吸收縫線縫合不適合；普通T型鋼板的橫部比較寬而厚、塑形性差，固定不夠堅(jiān)強(qiáng)可靠；三葉草鋼板也存在組織剝離損傷大、骨折近端固定牢靠性差的缺點(diǎn)；假體置換由于價格昂貴且術(shù)后關(guān)節(jié)活動受限而用之甚少。故以上手術(shù)都有術(shù)后滿意率低、術(shù)中操作困難、手術(shù)損傷大、術(shù)后并發(fā)癥多等等缺點(diǎn)。鎖定鋼板作為AO 學(xué)會設(shè)計(jì)的專利產(chǎn)品，用于治療肱骨近端骨折(尤其是復(fù)雜骨折)，具有其他手術(shù)方式無法比擬的優(yōu)點(diǎn)：①解剖型設(shè)計(jì)：根據(jù)肱骨近端解剖形態(tài)設(shè)計(jì)的接骨板平整貼切，減少了對軟組織的刺激，降低了肩峰撞擊的危險性，可通過接骨板整復(fù)移位的骨折；②縫合孔設(shè)計(jì)：方便了術(shù)中的復(fù)位及固定，特別是對Ⅲ、Ⅳ型骨折，在術(shù)中可以利用縫合孔進(jìn)行克氏針臨時固定及鋼板固定后進(jìn)行粉碎骨塊的縫合固定，提高復(fù)位的準(zhǔn)確性；③結(jié)合孔設(shè)計(jì)：根據(jù)術(shù)中情況在同一接骨板上選擇使用標(biāo)準(zhǔn)松質(zhì)骨螺釘，完成動力加壓固定或使用鎖定螺釘獲得穩(wěn)定的成角固定；④鎖定成角穩(wěn)定性：鋼板和螺釘鎖定形成整體，避免了螺釘松動，作為一種內(nèi)固定支架允許在接骨板和骨骼之間存在一定空隙，最大限度的保護(hù)了骨膜和骨的血運(yùn)，減少軟組織剝離減低了肱骨頭無菌性壞死的可能性；⑤理想的螺絲釘孔位置和成角固定設(shè)計(jì)：在骨質(zhì)疏松和粉碎性骨折中，螺釘具有較好的錨合力和抗拉力，并對肱骨頭的支持固定得到加強(qiáng)。

鎖定鋼板在治療肱骨近端骨折的應(yīng)用日益廣泛，我們總結(jié)多年的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為臨床上需注意以下幾點(diǎn)：①正確使用導(dǎo)向器，保證螺釘鎖定準(zhǔn)確，充分發(fā)揮接骨板與螺釘鎖定結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢，避免鎖定結(jié)構(gòu)作用失效、螺釘松動；②接骨板放置于肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下0.5 cm、結(jié)節(jié)間溝后1 cm處，以防止肩峰下撞擊的發(fā)生；③伴有大、小結(jié)節(jié)骨折者要將其復(fù)位固定，對有關(guān)節(jié)囊或肩袖損傷者需妥善修復(fù)；④對于粉碎性骨折患者骨折壓縮明顯以及老年骨質(zhì)疏松患者局部有骨缺損者， 術(shù)中需適當(dāng)植骨；⑤術(shù)中應(yīng)用C型臂X線機(jī)透視觀察，了解手術(shù)情況，避免螺釘突出肱骨頭關(guān)節(jié)面；⑥術(shù)后放置負(fù)壓引流，及時引流，避免關(guān)節(jié)粘連、僵硬；⑦術(shù)后加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，早期的功能鍛煉對肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用。

總之，鎖定鋼板治療肱骨近端骨折， 操作簡單， 內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)， 可早期行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉， 療效滿意，值得臨床推廣。

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[6] 周欣， 朱若夫.鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折.實(shí)用骨科雜志，2008，14 (7)：414-415.