馬偉艷　馮艷苓　李　薇　王　艷　徐麗萍　曹　霞

【摘要】食道良、惡性狹窄,導(dǎo)致患者吞咽困難,進(jìn)食障礙,嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量和生存期。本院2004年1月至2007年4月共收治18例食道狹窄患者,經(jīng)胃鏡下水囊或氣囊擴(kuò)張術(shù)后放置食道記憶支架,收到良好的效果,有效地解決患者進(jìn)食問(wèn)題,提高生命質(zhì)量,延長(zhǎng)生存期?，F(xiàn)將配合體會(huì)及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者28例,男20例,女8例,年齡26~72歲;平均52歲,其中癌性狹窄12例,食道術(shù)后狹窄6例,7例僅能進(jìn)食流食,3例完全不能進(jìn)食。

2 方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 患者的準(zhǔn)備

患者術(shù)前禁食水12 h,術(shù)前介紹手術(shù)的必要性,做好心理護(hù)理,解除其思想顧慮,穩(wěn)定情緒,使其積極配合整個(gè)手術(shù)過(guò)程,鹽酸利多卡因膠漿噴喉表面麻醉。術(shù)前肌內(nèi)注射地西泮10 mg。

2.1．2 手術(shù)器械及物品的準(zhǔn)備

胃鏡,支架置入器,氣囊或水囊擴(kuò)張器,合金記憶食道支架(有食道氣管瘺者備帶膜食道支架)、彎盤(pán)、牙墊、導(dǎo)絲、棉簽、石蠟油、活檢鉗(或鉤),無(wú)菌手套,紗布4塊、冰水200 ml,0.5%腎上腺素200、80 ml去甲腎上腺素200 ml,必要時(shí)備心電監(jiān)護(hù)。

2.1．3 檢查電視信號(hào)系統(tǒng)是否完好,電源無(wú)故障,器械及搶救用品準(zhǔn)備齊全。

2.2 術(shù)中配合

根據(jù)胃鏡測(cè)量狹窄處遠(yuǎn)端距離減去近端距離,計(jì)算出食道狹窄長(zhǎng)度,兩邊緣多留1~2 cm,將導(dǎo)絲從胃鏡活檢管道送入,頂帽端達(dá)胃底一體交界處,緩慢退鏡,配合者應(yīng)頂住導(dǎo)絲,防導(dǎo)絲隨胃鏡滑出,尤其是在鏡身退出口腔時(shí),配合者應(yīng)用紗布固定導(dǎo)絲,接走胃鏡。選擇長(zhǎng)度超過(guò)病灶1~2 cm支架,檢查合格證,有效期,包裝有無(wú)破損,將裝有支架的置入器用石蠟油潤(rùn)滑后沿導(dǎo)絲滑入病灶處,向外推動(dòng)復(fù)蓋管,使支架暴露在病灶處,合金支架受體溫影響膨脹,使食狹窄部位得到擴(kuò)張,隨后將置入器連同導(dǎo)絲一同從支架內(nèi)抽出至病人體外。再進(jìn)鏡觀察支架位置高低,如不符合要求可用冰水沖洗食道后用活檢鉗調(diào)整位置或重新放置。

3 術(shù)前護(hù)理

3.1心理護(hù)理患者和家屬對(duì)支架置入知識(shí)缺乏了解，會(huì)擔(dān)心成功與否，想知道有哪些準(zhǔn)備要做，會(huì)產(chǎn)生恐懼和緊張。護(hù)士應(yīng)為他們介紹手術(shù)醫(yī)生手術(shù)過(guò)程術(shù)中及術(shù)后的注意事項(xiàng)和各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，讓行此手術(shù)的患者與他們交流，增強(qiáng)信心，減輕心理負(fù)擔(dān)，充分取得患者和家屬的配合支持。

3 .2改善營(yíng)養(yǎng)狀況食道癌患者由于長(zhǎng)期進(jìn)行性吞咽困難，一般均有不同程度的低蛋白血癥和水電解質(zhì)失調(diào)等癥狀。對(duì)尚能進(jìn)食者鼓勵(lì)增加營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食。對(duì)高度進(jìn)食困難者要靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)紊亂。

3.3抗感染處理對(duì)食道有炎癥和水腫的患者應(yīng)使用抗生素治療，避免發(fā)生手術(shù)意外。

4 術(shù)中護(hù)理

術(shù)中護(hù)理人員要密切觀察患者神志、面色、心電監(jiān)護(hù)、血壓等情況，幫助醫(yī)生固定好導(dǎo)絲。如在擴(kuò)張時(shí)患者劇烈疼痛，應(yīng)停止操作并安慰患者，可以輕拍患者肩部或者握著患者的手消除緊張情緒以減輕疼痛。

4 術(shù)后護(hù)理

5 5.1病情觀察要密切觀察神志、生命體征，觀察有無(wú)嗆咳、窒息、呼吸困難、皮下氣腫，及早發(fā)現(xiàn)有無(wú)吸入性肺炎和食管氣管瘺等肺部并發(fā)癥，有無(wú)嘔血、黑便及注意進(jìn)食時(shí)的吞咽狀況以便了解食管內(nèi)有無(wú)出血和支架有無(wú)脫落。

術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理主要并發(fā)癥有胸骨后疼痛、食道撕裂出血、食道瘺、支架移位。胸骨后疼痛是最常見(jiàn)的，多數(shù)患者都有發(fā)生，若疼痛不能忍受，按醫(yī)囑給予解痙止痛等處理并向患者解釋術(shù)后此癥狀一般3～7 d后可緩解。如有出血和便血及時(shí)告知醫(yī)生，按醫(yī)囑使用止血藥。如吞咽出現(xiàn)梗阻現(xiàn)象要注意是否支架有脫落，如發(fā)現(xiàn)有食道瘺應(yīng)暫禁食，從靜脈補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)和水電解質(zhì)。

5.3飲食護(hù)理原則上術(shù)后4～6 h就可以進(jìn)食，但為了安全一般要求患者禁食2～3 d，以免過(guò)早進(jìn)食而引起支架移位。經(jīng)透視支架展開(kāi)完全，固定好，酌情進(jìn)半流質(zhì)飲食，要以軟食為主，并避免食入過(guò)冷食物。

5.4補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，抗感染處理禁食期間給予補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)及水電解質(zhì)，防止脫水，按醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染。

6出院指導(dǎo)

6.1飲食指導(dǎo)告訴患者和家屬注意營(yíng)養(yǎng)和飲食的調(diào)理，避免進(jìn)食過(guò)冷過(guò)硬的食物，少量多餐，細(xì)嚼慢咽，勿一次吞入較多食物。飯后用溫開(kāi)水漱口，沖洗留置支架的食物殘?jiān)?，防止食物積累堵塞支架內(nèi)腔。

6.2體位及活動(dòng)指導(dǎo)術(shù)后1周左右取半臥位，進(jìn)食和餐后取半坐位有利食物進(jìn)入胃內(nèi)?？梢赃M(jìn)行一些有氧運(yùn)動(dòng)，以自己能耐受為準(zhǔn)，避免大幅度旋轉(zhuǎn)身體、彎腰等動(dòng)作。

6.3定期隨訪置入24 h、1周、2個(gè)月、6個(gè)月分別做鋇餐檢查或內(nèi)鏡檢查，以后6個(gè)月或1 年復(fù)查1次，自我觀察大便顏色，若排黑便或再次出現(xiàn)吞咽困難應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。

參考文獻(xiàn)

[ 1]胡玉華，曾凡鈞，毛學(xué)勤.置入食管記憶合金支架術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理.中華現(xiàn)代中西醫(yī)雜志，2003，(5):462.

[ 2]王莉.食管癌性狹窄國(guó)內(nèi)支架治療的并發(fā)癥及處理.中國(guó)臨床影像學(xué)雜志，2000，16：154-156.