勞景茂　何文海

【摘要】 目的

探討老年人膽石癥手術(shù)治療方法及經(jīng)驗。方法 回顧性分析靈山縣人民醫(yī)院 2000-2008 年收治的164例老年人膽石癥(包括急診)的臨床表現(xiàn)、手術(shù)方式和療效。其中膽總管切開取石“Ｔ”管引流90 例，膽總管切開取石膽腸 RouxenY 吻合3例，單純膽囊切除71例。結(jié)果 痊愈160例，占97．5%；死亡4例，占2．5%。術(shù)后并發(fā)肺部感染25例，切口感染10例。結(jié)論 老年人膽石癥病理復(fù)雜，并存疾病和并發(fā)癥多，應(yīng)重視圍手術(shù)期處理，術(shù)式選擇應(yīng)簡單有效。

【關(guān)鍵詞】老年人；膽石癥；手術(shù)治療

Clinical analysis of old patients with cholelithiasis

LAO Jing-mao，HE Wen-hai. Department ofGeneral Surgery，the Peoples Hospital of Lingshan，Guangxi Province 535400，China

【Abstract】 Objective To study the experience and operations methods to treat old gallstonepatients．Methods Analyzed retrospectively the clinical manifestations．Operation methods and curative effect of 164 case of the senior citizens gallstone in our hospital from 2000 to 2008．In the operation of cutting the choledochal to get the gallstone out，T-tube was used to drain in 90 cases，gallbladder and intestine RouxenY anastomoseys in 3 cases；only the gallbladder cut in 71 cases．Results There were 160 patients being cured(97．5%)．4 patients died(2．5%)．25 cases complicated by pulmonary infection，10 patients suffered the wound infection.Conclusion The gallstone pathology of the senior citizens are complicated．Meanwhile the gallstone has many concurrent diseases and complications，therefore simpler and more effective operating methods should be taken as well as much attention should be paid during the operation period．

【Key words】The senior citizens;Gallstone;Operation treatment

近年來，老年膽石癥的發(fā)生率呈上升趨勢，由于老年人機體儲備下降，免疫功能減弱，全身細(xì)胞呈退行性改變，許多器官有潛在的功能不全，并發(fā)癥及并存病較多，所以老年膽石癥手術(shù)的并發(fā)癥與病死率亦高。2000-2008 年收治的 164 例，對其治療過程與結(jié)果進行回顧分析，結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 見表 1。

1．2 膽石類型 見表2。

1．3 臨床表現(xiàn)及合并癥 見表3。

1．4 手術(shù)方法 見表 4。

2 結(jié)果

結(jié)果見表5

3 討論

3．1 病因 膽囊管梗阻，結(jié)石可突然阻塞或嵌頓于膽囊管或膽囊頸，嵌頓的結(jié)石也直接損傷受壓部位的黏膜引起炎性反應(yīng)，以致膽汁排除受阻，膽汁滯留，膽汁濃縮。高濃度的膽汁具有細(xì)胞毒性，引起細(xì)胞損害，加重黏膜的炎癥，水腫，甚至壞死。細(xì)菌感染多為繼發(fā)感染，致病菌可通過膽道逆行侵入膽囊，或經(jīng)血循環(huán)或淋巴途徑進入膽囊。膽汁或膽囊壁細(xì)菌培養(yǎng)陽性者占50%~70%。致病菌主要為革蘭陽性細(xì)菌，其中以大腸埃希菌最常見，其他有腸球菌、銅綠假單胞菌等^[1]。厭氧菌感染亦較常見。最近有人報告在30%膽囊結(jié)石患者膽汁中檢測出幽門螺桿菌(HP)DNA，說明消化道細(xì)菌經(jīng)十二指腸乳突逆流也是膽道感染的途徑。

3．2 臨床特點 老年人膽石癥的臨床表現(xiàn)取決于結(jié)石的大小，部位，有無阻塞及炎癥等^[2]。常常癥狀不典型，病程進展快、休克發(fā)生率高，并發(fā)疾病多，增加了診治難度^[3]。

3．2．1 并存其他疾病較多，且多在兩種以上，以冠心病、心功能不全者最多，其次為高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等。這些疾病的存在給膽石病的診治帶來一定的困難，增加了手術(shù)的復(fù)雜性及危險性，尤其是術(shù)前合并重要器官功能不全時，應(yīng)詳細(xì)詢問病史、全面體檢、注意有無并存病，估計重要臟器功能，對有效防治術(shù)后合并癥有極為重要意義，因此對并發(fā)病的積極治療尤為重要。

3．2．2 老年患者抗病能力弱，生理功能減退，免疫力下降，膽囊炎性反應(yīng)時進展快，消退慢，機體及組織適應(yīng)性低下，體征不典型，臨床表現(xiàn)與病理改變不平行，腹痛較輕，也有服用止痛藥以緩解癥狀，就醫(yī)時間較遲，就診時大多病情嚴(yán)重，腹部壓痛和肌緊張不明顯，體溫與白細(xì)胞計數(shù)上升均不如青壯年明顯，臨床醫(yī)生較難以輕微的癥狀和體征估計疾病的嚴(yán)重程度，據(jù)報道有近1/3急性膽囊炎患者就診時已發(fā)生膽囊壞疽、穿孔^[4]。對病史及體征必須認(rèn)真檢查分析，B超檢查其診斷準(zhǔn)確性達(dá)95．8%^[5]。對病情復(fù)雜未能及時行B超檢查而疑有腹膜炎的患者，可行診斷性腹腔穿刺，多能抽得膽汁性滲液，本組有5例通過此方法為診斷和處理提供了依據(jù)。

3．2．3 老年人膽石癥易誤診和延診 大部分老年人有較長反復(fù)發(fā)作的病史，臨床表現(xiàn)不典型，并存病易掩蓋和混淆本病的臨床表現(xiàn)。

3．2．4 老年人膽石病程長，反復(fù)發(fā)作，致使膽囊萎縮，局部粘連嚴(yán)重，解剖關(guān)系不易辨認(rèn)，術(shù)中易造成誤傷，增加手術(shù)的困難。

3．3 老年患者對手術(shù)的耐受涉及因素很多，老年人機體生理儲備下降，免疫功能減弱，全身細(xì)胞呈退行性變化，許多器官常有潛在的功能不全，且有較多的并存病，因而增加了手術(shù)的風(fēng)險。老年急性膽囊炎、膽石癥患者保守治療還是手術(shù)治療，是積極早期手術(shù)還是擇期手術(shù)，爭論較多。筆者主張宜早期手術(shù)治療，由于老年人常伴有動脈硬化，急性炎性反應(yīng)時易發(fā)生膽囊內(nèi)小動脈栓塞、壞疽，以底部較為多見，同時膽囊靜脈主支經(jīng)過膽囊頸部，當(dāng)結(jié)石嵌頓時，易發(fā)生血液回流障礙，膽囊充血水腫加重，且多數(shù)急性膽囊炎在慢性炎性反應(yīng)基礎(chǔ)上激發(fā)，膽囊已有纖維化，壁內(nèi)肌層斷裂，粘膜變平等致膽囊收縮功能不良或喪失，均為發(fā)生膽囊積液、壞疽、穿孔提供了病變基礎(chǔ)^[6]，所以老年膽道疾病患者應(yīng)在診斷明確后早期手術(shù)，不能因年齡高，危險性大而放棄必要的手術(shù)，只要有明確的手術(shù)指征，無絕對禁忌證，經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備后，應(yīng)積極早期手術(shù)治療。本組病例經(jīng)明確診斷后，均行早期手術(shù)，愈后良好。

3．4 老年患者常伴有多種慢性病，術(shù)前必需在短時間內(nèi)進行重點檢查，了解主要臟器功能，針對伴隨癥狀盡可能予以糾正，使患者的機體情況調(diào)整達(dá)到能承受手術(shù)負(fù)荷的最佳狀態(tài)時及時手術(shù)。本組合并有高血壓38例，糖尿病7例，經(jīng)積極糾正后行手術(shù)治療，恢復(fù)良好。

3．5 手術(shù)力求簡單安全有效，避免盲目探查或附加手術(shù)，術(shù)中操作輕巧，過分牽拉膽囊頸部可致膽心綜合征的發(fā)生，必要時可行膽囊頸部局封。手術(shù)方式選擇，主要取決于膽囊和膽管的病變性質(zhì)和患者的全身情況，只要患者全身情況允許，局部解剖尚能辨認(rèn)者，應(yīng)盡量爭取一期施行膽囊切除，根除病灶，避免二次手術(shù)的痛苦。早期膽囊漿膜下水腫引起的粘連，手術(shù)時皆能便于分離，較易將膽囊從肝臟膽囊床剝離，在膽總管無法暴露清楚情況下，結(jié)扎膽囊管要盡量遠(yuǎn)離膽總管，以防膽總管損傷。對于年齡過大，全身情況極差及伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病者，可先行膽囊造瘺術(shù)，二期再行膽囊摘除。術(shù)后注意置放引流物，不但可以引流出炎性滲液，更重要的是便于術(shù)后觀察有無出血或膽瘺的發(fā)生。本組中凡爭取一期手術(shù)切除的患者，無1例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，療效均滿意。

參考文獻(xiàn)

［1］ 吳在德，吳肇漢．外科學(xué)．人民衛(wèi)生出版社，2003：577-579.

［2］ 王好平，楊勇衛(wèi)．高年老人急性非結(jié)石性膽囊炎的臨床特點和治療．老年醫(yī)學(xué)與保健雜志，2006，12(2)：116-117.

［3］ 王孝．老年人膽結(jié)石病230例的外科診治體會．四川醫(yī)學(xué)，2005，26(10)：1118.

［4］ 冉瑞圖．膽道手術(shù)學(xué).遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1987：63.

［5］ 于鶴春．B型超聲診斷急腹癥．中華物理醫(yī)學(xué)雜志，1990，12(2)：115.

［6］ 彭其芳．老年人急性膽囊炎的外科治療．實用外科雜志，1987，7(9)：463.