韋偉

摘 要 近年來，迅速增加的甲狀腺癌發(fā)病率使甲狀腺手術(shù)量大幅增加。但由于歷史和客觀原因，目前甲狀腺手術(shù)，無論是甲狀腺腺葉的切除量，還是頸部淋巴結(jié)的清掃范圍，均存在許多不規(guī)范之處。本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外指南和臨床經(jīng)驗(yàn)，論述甲狀腺癌手術(shù)的規(guī)范化操作和在此基礎(chǔ)上的個(gè)體化處理建議。

關(guān)鍵詞 甲狀腺癌 手術(shù)治療 個(gè)體化

中圖分類號(hào)：R736.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2016）20-0008-03

Individualized management for thyroid cancer based on the standardized treatment

WEI Wei

（Department of Thyroid Surgery， Shenzhen Hospital affillated to Beijing University， Shenzhen 518036， China）

ABSTRACT The fast increased incidence of thyroid carcinoma lead to a proportional enhancement in number of thyroid surgeries in recent years. Due to historic and some objective reasons， present thyroid surgery， either the extent of thyroid lobectomy or cervical lymph node dissection， shows a lot of nonstandard practice. This paper reviews the standardized operation and individualized management for thyroid cancer based on both native and abroad instructions and clinical experience.

KEY WORDS thyroid cancer； surgical treatment； individualized treatment

近年來，隨著甲狀腺癌發(fā)病率的激增，其診斷和治療越來越受到各方關(guān)注[1]。由于歷史原因、傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)等，很多專業(yè)醫(yī)生，如耳鼻喉科、頭頸外科、普外科，或近年新出現(xiàn)的甲狀腺、乳腺外科及甲狀腺、血管外科等，都在從事甲狀腺癌的診斷和治療工作。而且，甲狀腺的切除方式也是花樣眾多，諸如甲狀腺全切除術(shù)、甲狀腺腺葉切除術(shù)、甲狀腺次全切除術(shù)、甲狀腺大部切除術(shù)等。甲狀腺癌的治療方法有傳統(tǒng)開放手術(shù)、全腔鏡甲狀腺手術(shù)，甚至射頻消融治療。上述甲狀腺癌診治的現(xiàn)狀，必然導(dǎo)致甲狀腺癌治療的不規(guī)范，使甲狀腺手術(shù)后產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛也有不斷增多趨勢(shì)。本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外指南和臨床經(jīng)驗(yàn)，論述甲狀腺癌手術(shù)的規(guī)范化操作和正確的個(gè)體化處理。

1 甲狀腺腺體切除的規(guī)范與個(gè)體化處理

1.1 甲狀腺癌腺葉的規(guī)范化切除

2012年制定的《中國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[2]（簡(jiǎn)稱指南），是根據(jù)國(guó)內(nèi)實(shí)際情況，參考國(guó)外一些國(guó)家和協(xié)會(huì)指南編寫的，提出“兩個(gè)至少”的建議：至少要切除患側(cè)腺葉加峽部，至少要清掃患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，也就是“甲狀腺癌最小手術(shù)范圍”。該建議兼顧了癌癥治療的徹底性、患者術(shù)后的生活質(zhì)量（避免術(shù)后并發(fā)癥）以及降低可能再次手術(shù)的困難[2]。

但是，最小范圍切除的理念出現(xiàn)，源自近年來微小甲狀腺乳頭狀癌診斷病例的激增，所以，實(shí)施最小范圍切除的病例需要滿足以下條件：①單個(gè)病灶，且腫瘤最大徑小于10 mm；②腫瘤未突破甲狀腺包膜；③術(shù)前影像學(xué)檢查、術(shù)中探查無頸部淋巴結(jié)明顯轉(zhuǎn)移；④無家族史。不符合最小切除范圍的病例，如腫瘤>2 cm、突破甲狀腺包膜、非分化型甲狀腺癌、頸部淋巴結(jié)有明顯轉(zhuǎn)移、有家族史等，需行甲狀腺全切除或甲狀腺近全切除（即在對(duì)側(cè)葉入喉處保留殘余甲狀腺組織，大小1 cm×1 cm×1 mm，無癌灶殘留）。也有觀點(diǎn)認(rèn)為，沒有證據(jù)顯示另一側(cè)甲狀腺有癌灶，可以不切除，或僅作部分切除，因?yàn)檫h(yuǎn)期臨床預(yù)后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[3]，而且對(duì)于甲狀腺所具有的全部功能，目前還沒有完全掌握。

1.2 甲狀腺癌腺葉規(guī)范化切除基礎(chǔ)上的個(gè)體化處理建議

由于甲狀腺全切除或近全切除存在潛在的喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷，并且不是所有甲狀腺手術(shù)醫(yī)生都具有全切除或近全切除技術(shù)，因此，在做不到規(guī)范化切除時(shí)，建議考慮做規(guī)范基礎(chǔ)上的個(gè)體化處理，如類似近全切除手術(shù)，即對(duì)側(cè)葉甲狀腺入喉處的甲狀腺組織殘留可以>1 cm，保證至少一側(cè)喉返神經(jīng)和一側(cè)上極的甲狀旁腺不損傷；也可對(duì)側(cè)葉在保證甲狀腺背面包膜不解剖情況下，盡可能多的切除甲狀腺。如此，一旦患者術(shù)后需行131I治療，可以通過131I清除殘留甲狀腺組織，也減少了甲狀腺癌的復(fù)發(fā)概率。即使需要再次切除殘留甲狀腺，因?yàn)楸趁姘の唇馄?，也可以大大減少手術(shù)難度和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 頸部淋巴結(jié)清掃的規(guī)范與個(gè)體化處理

2.1 頸部淋巴結(jié)的規(guī)范化清掃

區(qū)域淋巴結(jié)清掃，是惡性腫瘤外科治療的重要步驟，有利于降低復(fù)發(fā)率、臨床分期及指導(dǎo)后續(xù)治療。甲狀腺癌原發(fā)腫瘤大小和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)并非呈絕對(duì)正相關(guān)關(guān)系，例如甲狀腺單灶微小癌（≤1 cm）的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)27%～41%[4]，顯示出即使是甲狀腺微小乳頭狀癌，區(qū)域淋巴結(jié)也有清掃的必要性。由于解剖位置和影像學(xué)檢查的局限性，許多存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌患者，術(shù)前各種評(píng)估可能無法發(fā)現(xiàn)。在對(duì)這類患者進(jìn)行預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃時(shí)，可能將患者從臨床cN0期修正為病理學(xué)cN1期，或?qū)?gt;45歲患者的美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）分期由Ⅰ期修正至Ⅲ期[5]，患者的預(yù)后和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)將隨之改變。因此，規(guī)范化頸淋巴結(jié)清掃對(duì)于甲狀腺外科治療尤為重要。

指南中的數(shù)據(jù)顯示，20%～90%的分化型甲狀腺癌患者在確診時(shí)即存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且多發(fā)生于中央?yún)^(qū)（Ⅵ區(qū)）淋巴結(jié)；28%～33%的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在術(shù)前影像學(xué)和術(shù)中檢查時(shí)未被發(fā)現(xiàn)。盡管美國(guó)ATA指南不主張對(duì)T1患者行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，但國(guó)內(nèi)主流共識(shí)認(rèn)為，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率可能高達(dá)40.3%～64.1%[6]，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)預(yù)防性清掃有利于疾病的根治，減少再次手術(shù)造成喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的損傷，有利于臨床分期和預(yù)測(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率，并且符合中國(guó)目前的國(guó)情。

因此，至少做一葉加峽部切除和至少做一側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃，不僅是甲狀腺癌最小手術(shù)范圍，也是對(duì)甲狀腺手術(shù)醫(yī)生的最低技術(shù)要求。

2.2 頸部淋巴結(jié)規(guī)范化清掃基礎(chǔ)上的個(gè)體化處理建議

指南明確提出，有側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像學(xué)或病理學(xué)依據(jù)，或在術(shù)中清掃Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)時(shí)，異常腫大淋巴結(jié)數(shù)量較多，均應(yīng)該考慮行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)規(guī)范清掃，清掃范圍包括Ⅱ～Ⅴ區(qū)，推薦級(jí)別為B級(jí)。但是，規(guī)范化側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃，需要訓(xùn)練有素的頭頸部或甲狀腺外科醫(yī)生才能規(guī)范完成，不少醫(yī)生多行擇區(qū)淋巴結(jié)清掃，最常見的是Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃。當(dāng)然，如果術(shù)前影像學(xué)檢查基本排除Ⅱ區(qū)或（和）Ⅴ區(qū)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，只進(jìn)行Ⅲ、Ⅳ區(qū)的淋巴結(jié)清掃也是可以的，但要特別注意Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃，因?yàn)槠涫羌谞钕侔﹤?cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的首站，務(wù)必要徹底清掃，否則是常見的復(fù)發(fā)部位。

術(shù)前影像學(xué)對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估對(duì)于手術(shù)規(guī)范的制定具有重要的決定性意義。根據(jù)病情、術(shù)前可能得到的臨床資料和自身手術(shù)技術(shù)，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)制定出術(shù)中準(zhǔn)備清掃的范圍。如果不計(jì)劃清掃Ⅱ區(qū)，解剖平面不要超過舌骨水平；如果不計(jì)劃清掃Ⅴ區(qū)，解剖區(qū)域不要超過胸鎖乳突肌后緣。解剖了的區(qū)域，沒有進(jìn)行徹底、規(guī)范的清掃，不僅不會(huì)降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率，而且當(dāng)需要再次手術(shù)時(shí)，會(huì)顯著增加手術(shù)困難，甚至出現(xiàn)并發(fā)癥。所以，已經(jīng)解剖了的區(qū)域應(yīng)盡可能清掃徹底。

此外，術(shù)前無Ⅱ區(qū)或Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)清掃計(jì)劃，建議不要輕易術(shù)中改變計(jì)劃，用不合適的切口去清掃Ⅱ區(qū)、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)。并且，在沒有確切證據(jù)情況下，不要輕易同時(shí)做雙側(cè)頸部Ⅱ～Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)清掃。

分化型甲狀腺癌的生物學(xué)行為決定了即使術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，患者也有治愈希望，醫(yī)生也有治療機(jī)會(huì)。因此，首次手術(shù)醫(yī)生須記住患者以后還存在的治療機(jī)會(huì)，已經(jīng)解剖的區(qū)域，手術(shù)、清掃一定要徹底，臨時(shí)、隨機(jī)、勉強(qiáng)的手術(shù)思路和行為，會(huì)增加患者再次手術(shù)的難度和不便。

3 甲狀腺癌患者術(shù)前準(zhǔn)備的建議

甲狀腺癌的診斷流程一般是臨床發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物之后，首先進(jìn)行超聲檢查，必要時(shí)再進(jìn)行CT、MR或ECT檢查，同時(shí)進(jìn)行甲狀腺功能、相關(guān)抗體、降鈣素、甲狀腺球蛋白等檢查，對(duì)于可疑惡性腫物，特別是腫物小于1 cm者，須行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAB）。根據(jù)上述規(guī)范檢查，認(rèn)真評(píng)估病情，制定出盡可能明確的甲狀腺切除方式和頸部淋巴結(jié)清掃范圍。若術(shù)前病理性質(zhì)不明確，應(yīng)進(jìn)行術(shù)中快速病理檢查，明確性質(zhì)，落實(shí)術(shù)前手術(shù)方案。

但是，目前國(guó)內(nèi)開展FNAB的醫(yī)院并不占多數(shù)，甚至一些醫(yī)院僅在甲狀腺癌術(shù)后行常規(guī)病理檢查，延遲了明確腫物性質(zhì)的時(shí)間，給患者和醫(yī)生帶來不少問題。因此，術(shù)前可以檢查的設(shè)備越少，獲取的臨床資料越少，術(shù)前的準(zhǔn)備工作應(yīng)該更加認(rèn)真細(xì)致。如果沒有CT或MR設(shè)備，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)生給患者進(jìn)行檢查，手術(shù)醫(yī)生詳盡了解患者甲狀腺腫塊的數(shù)量、性質(zhì)、頸部淋巴結(jié)有無異常及范圍，制定出相對(duì)合理的甲狀腺切除方式和淋巴結(jié)清掃范圍。

如果沒有術(shù)前的FNAB，完全依靠術(shù)中快速病理，術(shù)前須向患者說明可能出現(xiàn)確診為惡性、良性或不能確診三種情況，每種情況的手術(shù)方式有什么不同。如果醫(yī)院術(shù)中快速病理檢查的條件也沒有，最好慎做懷疑甲狀腺癌患者的手術(shù)，或者要更充分地進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備、評(píng)估，更充分地與患者及其家屬良好溝通，因?yàn)樵俅问中g(shù)和發(fā)生潛在醫(yī)療糾紛的概率很大。

甲狀腺癌患者術(shù)前的規(guī)范檢查、充分評(píng)估、認(rèn)真準(zhǔn)備，是減少患者術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)和避免再次手術(shù)的重要工作，術(shù)前得到患者的臨床資料越少，越要充分、認(rèn)真地準(zhǔn)備，尤其是術(shù)前談話，是醫(yī)生獲取患者信任和理解的最重要機(jī)會(huì)。對(duì)于術(shù)前已制定的手術(shù)方案，術(shù)中盡可能不要輕易改變，因?yàn)榧词故中g(shù)留下遺憾，患者依然有再次手術(shù)治愈的機(jī)會(huì)，而術(shù)中輕易改變手術(shù)計(jì)劃，可能引起患者及家屬的不利猜想。

所以，有條件的醫(yī)院，應(yīng)該依照指南，規(guī)范地進(jìn)行術(shù)前診斷和制定合理的手術(shù)方案。而條件不足或欠缺的醫(yī)院，術(shù)前準(zhǔn)備、評(píng)估應(yīng)更充分，要想到術(shù)中可能出現(xiàn)的各種情況，并有處理對(duì)策。如果術(shù)后確實(shí)留下遺憾，由于甲狀腺乳頭狀癌惡性程度低，主要是局部轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，仍然有再次手術(shù)機(jī)會(huì)，而為了再次手術(shù)的順利和少出現(xiàn)并發(fā)癥，首次手術(shù)的醫(yī)生應(yīng)盡可能規(guī)范操作，盡可能少留遺憾，盡可能為再次手術(shù)的醫(yī)生多留余地和機(jī)會(huì)，少留麻煩和困難。

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