程國建　王厚成　程　平

【摘要】 目的 探討帶鎖髓內(nèi)釘對脛骨多段骨折的治療效果。方法 21例脛骨骨折患者采用帶鎖髓內(nèi)釘治療，I期均采用靜力型固定，4個月后，根據(jù)骨折愈合情況改為動力型固定。結(jié)果 21例經(jīng)8~20個月隨訪，骨折全部愈合，肢體功能恢復(fù)根據(jù)Johner-wruh標(biāo)準(zhǔn)^[1]，優(yōu)16例，良5例。結(jié)論 帶鎖髓內(nèi)釘在治療脛骨骨折中具有創(chuàng)傷小，固定堅強(qiáng)，骨折愈合率高，能早期活動，是治療脛骨多段骨折的一種較好內(nèi)固定方法。

【關(guān)鍵詞】脛骨骨折；骨折固定術(shù)；髓內(nèi)；多段骨折

脛骨多段骨折通常由高速暴力引起。臨床上采用的方法很多，本院自2004-2007年10月應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)釘治療，脛骨多段骨折21例，療效佳，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組21例，男14例，女7例，年齡21~54歲，平均32歲，致傷原因：車禍傷12例，墜落傷5例，砸傷4例，骨折類型：閉合型骨折18例，開放型骨折2例。骨折部位：骨折部位均位于脛骨結(jié)節(jié)至踝上區(qū)部分，均為2個節(jié)段骨塊，伴有腓骨骨折17例，合并其他部位骨折6例，均為新鮮骨折，傷后至手術(shù)時間為4~10 d，平均5 d。

1．2 手術(shù)方法 行髕腱正中縱切口，于脛骨結(jié)節(jié)上方至脛骨平臺關(guān)節(jié)面偏內(nèi)側(cè)處為置釘點(diǎn)開骨孔，因多段骨折維持復(fù)位較難，對閉合復(fù)位難成功在骨折端處行小切口，使骨折達(dá)到解剖復(fù)位，并用骨折復(fù)位鉗臨時固定，或鋼絲環(huán)扎骨塊固定。采用有限擴(kuò)髓技術(shù)，順行打入髓內(nèi)釘，在瞄準(zhǔn)器的引導(dǎo)下，將遠(yuǎn)近端鎖釘鎖扣?！癈”臂X線機(jī)透視，確認(rèn)主釘鎖釘長度合適且鎖釘在髓內(nèi)釘鎖孔內(nèi)，對合并腓骨骨折，則采用1/3管型鋼板內(nèi)固定。

1．3 術(shù)后處理 術(shù)后輔以石膏固定1個月，抬高患肢，指導(dǎo)患者行股四頭肌及小腿三頭肌等長收縮鍛煉。1個月后去除石膏行膝踝關(guān)節(jié)不負(fù)重功能鍛煉，定期復(fù)查顯示骨痂形成后逐步拄拐增加負(fù)重行走。

2 結(jié)果

隨訪8~20個月，平均17個月，所有病例均達(dá)骨性愈合；骨折愈合時間9~10個月，平均6．8月。根據(jù)Johner-wruh標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：膝踝關(guān)節(jié)活動不受限，步態(tài)正常。良：膝關(guān)節(jié)活動大于80°，踝關(guān)節(jié)活動大于75°，步態(tài)正常。差：膝關(guān)節(jié)活動小于75°，踝關(guān)節(jié)活動小于50°,步態(tài)跛行。本組21例，結(jié)果優(yōu)16例，良5例。

3 討論

3．1 脛骨多段骨折治療方法 目前脛骨多段骨折的治療方法有石膏外固定，跟骨牽引、鋼板內(nèi)固定、外固定支架固定等。石膏固定或跟骨牽引對骨折的穩(wěn)定固定差，術(shù)后需長時間外固定臥床制動，不利于關(guān)節(jié)的早期活動，也難以護(hù)理，常易致骨不連或畸形愈合，鋼板內(nèi)固定因脛骨多段骨折常伴有嚴(yán)重的皮膚和組織損傷，內(nèi)固定術(shù)中常剝離骨膜，進(jìn)一步損傷骨質(zhì)血運(yùn)，內(nèi)固定術(shù)后局部易出現(xiàn)皮膚軟組織壞死，內(nèi)固定物外露，傷口難以愈合，感染難以控制，且常受鋼板長度和塑形的限制，堅強(qiáng)的內(nèi)固定不可使骨的生理應(yīng)力消失，發(fā)生應(yīng)力遮擋作用，骨皮質(zhì)因應(yīng)力遮擋而萎縮變薄，拆除鋼板后易發(fā)生再骨折等缺點(diǎn)。外固定支架固定對嚴(yán)重皮膚損傷能夠得到確實(shí)固定，便于觀察和處理軟組織損傷，但因脛骨多段骨折多伴有碎塊片或斷端重疊和旋轉(zhuǎn)移位，難以達(dá)到復(fù)位要求，造成骨折不愈或延遲愈合，且有外露的釘孔易感染等并發(fā)癥，臨床上使用受到限制。

3．2 帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療的優(yōu)點(diǎn) 微創(chuàng)骨科技術(shù)促進(jìn)了骨折治療模式的轉(zhuǎn)變，即由生物力學(xué)固定向生物學(xué)微創(chuàng)固定的轉(zhuǎn)變觀點(diǎn)。交鎖髓內(nèi)釘符合生物學(xué)固定原則，具有許多優(yōu)點(diǎn)：①骨折部位手術(shù)切口小，在骨膜破壞甚少的情況下，使骨折能解剖或基本解剖復(fù)位，骨塊充分接觸有利骨折愈合；②鎖釘?shù)墓潭煞乐构钦鄱说男D(zhuǎn)，縮短與分離；③帶鎖髓內(nèi)釘是中心性固定，更接近身體的生物力學(xué)原理，關(guān)節(jié)可以早期活動；④骨折愈合率高。

3．3 手術(shù)體會 ①骨折復(fù)位：對于合并腓骨骨折，先將腓骨解剖復(fù)位固定，以恢復(fù)肢體長度，恢復(fù)骨折對線；對閉合復(fù)位難成功應(yīng)采用小切口直視下復(fù)位，既可避免反復(fù)整復(fù)造成的組織血運(yùn)進(jìn)一步破壞和骨斷端間軟組織嵌壓，又可使復(fù)位的操作簡便和有效；②置釘點(diǎn)確定：位于脛骨平臺正中下方稍偏內(nèi)側(cè)，從此進(jìn)釘正對髓腔^[2]；③靜力與動力固定：帶鎖髓內(nèi)釘早期行靜力固定，后期改為動力固定，可使骨折端在數(shù)周后的到縱向壓力的刺激，有利骨折愈合^[3]。本組有2例術(shù)后4個月X線片見骨痂生長緩慢，骨折線清晰，將骨折近端鎖頂取出后，變靜態(tài)交鎖為動態(tài)交鎖。2個月后拍X線片復(fù)查，骨痂生長良好，骨折線模糊。

帶鎖髓內(nèi)釘在治療脛骨骨折中具有創(chuàng)傷小，固定堅強(qiáng)，骨折愈合率高，能早期活動，是治療脛骨多段骨折的一種較好內(nèi)固定方法。

參考文獻(xiàn)

［1］ Johner R,Wruh O.Classification of tibia shaft fractures and correlation with results after rigid fixation.Clin Orthap,1983,178:7.

［2］ 王維山，史晨輝，黃金波，等.交鎖髓內(nèi)釘治療開放性脛腓骨骨折并發(fā)癥的原因分析及防治.中國矯形外科雜志，2005，13(20)：1553-1555.

［3］ 王亦驄.如何理解合理的骨折治療.中華創(chuàng)傷骨科雜志，２００２，４：６-９.