盛　華　曹東升　汪春蘭　丁　浩　李小靜　寧金龍

[摘要]目的：探討應(yīng)用多層次復(fù)合除皺法使面部年輕化手術(shù)的效果及價(jià)值。方法：進(jìn)行多層次解剖分離，使松弛移位的組織復(fù)位，包括額部、顴弓部位的骨膜下分離，眼輪匝肌緊縮，額肌部分切除、SMAS-頸闊肌瓣的懸吊提緊等。結(jié)果：本組17例患者,均獲得良好的手術(shù)效果,皮膚松垂得以復(fù)位,面部輪廓清晰,形態(tài)完美,效果滿意。結(jié)論：多層次復(fù)合除皺技術(shù),效果確切、可靠、安全、持久,是面部皮膚老化松弛的理想治療方法。

[關(guān)鍵詞]面部除皺術(shù)；骨膜下除皺術(shù)；表淺肌肉筋膜系統(tǒng)

[中圖分類號]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455（2009）01-0007-03

Multiple-layer composite rhytidectomy

SHENG Hua，CAO Dong-Sheng，WANG Chun-Lan，DING Hao，LI Xiao-Jing，NIN Jin-Long

(Department of Plastic Surgery, the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022, Anhui, China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the effects and value of the multiple-layer composite rhytidectomy for correcting the facial aging.MethodsThe operative procedures include multiple-layer dissection, Making lax and dislocated tissue reset. Subperiosteal dissection on forntal and zygomatic arch region,partial resection of forntal muscle, suspension of SMAS-platysma flap and orbicularis oculi,. ResultsAll the 17 patients treated with above the methods were satisfied with the results correcting the facial aging, and beautiful facial contour. Conclusion The multiple-layer composite rhytidectomy is a safe,effective technique of correcting the aging face.

Key words：facial lift;subperiosteal facial lift;SMAS

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)尤其是解剖技術(shù)的發(fā)展，面部除皺術(shù)技術(shù)的操作日趨成熟。我科自2004年5月～2008年5月對面部皮膚老化松弛的17例患者行全面部多層次復(fù)合除皺術(shù)，效果良好，報(bào)道如下。

1臨床資料

本組17例，男4例，女13例，年齡29～65歲，平均56歲。所有患者均有明顯面部皺紋，皮膚松弛顯著，包括額、顳部粗深皺紋，松弛的鼻唇溝及頸部皮膚。全身情況好，無手術(shù)禁忌證，能耐受手術(shù)。

2手術(shù)方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉的選擇：術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)及出、凝血時(shí)間、心電圖、肝腎功能、血糖等，發(fā)現(xiàn)異常情況給予適當(dāng)處理直至能耐受手術(shù)，術(shù)前1天常規(guī)備皮、剃發(fā)、編發(fā)、0.1%新潔而滅洗頭等。全部患者均采用氣管插管全身麻醉，局部切口0.25%利多卡因輔以1∶20萬腎上腺素浸潤麻醉，以便于剝離、減少出血。

2.2 手術(shù)方法

2.2.1 手術(shù)設(shè)計(jì)：首先用美藍(lán)沿切口和皮膚分離范圍畫標(biāo)志線，3例發(fā)際線較高者采用發(fā)際緣切口，其余采用冠狀和耳屏前及耳后乳突發(fā)際緣切口。

2.2.2 分離范圍

2.2.2.1 額、顳部分離：沿設(shè)計(jì)冠狀切口線切開頭皮至帽狀腱膜疏松組織，掀起頭皮瓣，額部在眶緣上2cm處由帽狀腱膜下改由骨膜下剝離達(dá)眶緣，注意保護(hù)眶上神經(jīng)血管束，眉間向下分離達(dá)鼻根部，離斷降眉肌及皺眉肌，分段切除部分額肌，在顳部由顳深筋膜淺層到達(dá)顴弓，從其上緣的骨膜深面銳性分離顴弓骨膜，并達(dá)眶周。

2.2.2.2 面頸部分離：①先作皮下分離，沿耳前切口切開皮膚，用組織剪作皮下分離，耳前皮下分離范圍：前至顴突與耳垂前2cm的連線，向上到顴弓，向下至頜線；然后行顳區(qū)皮下分離，最后作耳后皮下分離；②SMAS和頸闊肌下分離。皮下分離結(jié)束后，到耳前分離區(qū)，切開SMAS和頸闊肌后緣，以剪刀在SMAS和頸闊肌下分離，至咬肌前緣附近剪斷SMAS-顴頰部韌帶，注意保護(hù)面神經(jīng)頰支；向上前分離時(shí)應(yīng)辨明眼輪匝肌外緣和顴大、小肌起始部，由此進(jìn)入顴肌淺面分離;皮膚松弛嚴(yán)重者則需附加下瞼緣切口，同時(shí)分離上頜骨、眶下部分骨膜，注意勿損傷面神經(jīng)顴支;將眼輪匝肌外緣拉向顳側(cè)分上、中、下三點(diǎn)與顳深筋膜重疊縫合固定三針,提緊眼輪匝??；③SMAS-頸闊肌瓣提緊固定，在顳部將SMAS懸吊固定在顳深筋膜上，在耳屏前顴弓根處將SMAS瓣的后上角提緊固定在顴弓根骨膜上，將耳垂下方掀起的SMAS-頸闊肌瓣提緊固定在乳突區(qū)骨膜和胸鎖乳突肌腱膜上，剪除SMAS-頸闊肌瓣多余部分，兩切緣對位縫合。

2.2.3閉合切口：向上和外上方提緊復(fù)合瓣，先分點(diǎn)定點(diǎn)縫合，適當(dāng)切除多余皮膚，分層縫合，縫合時(shí)要包括深筋膜，橫褥式連續(xù)縫合皮下，準(zhǔn)確對合發(fā)線，間斷縫合皮膚，術(shù)后3天拆包換藥，面部術(shù)后1周間斷拆線，頭部10天間斷拆線。

3結(jié)果

所有接受手術(shù)的17例患者，面部皺紋消失，皮膚松垂得以矯正，面部形態(tài)明顯改觀，特別是鼻唇溝皺折明顯改善，隨訪3個(gè)月～22個(gè)月，患者均對手術(shù)效果滿意。

4典型病例

4.1 病例1，某女，62歲，因面部皮膚松弛20余年要求行面部除皺術(shù)。入院時(shí)檢查見患者面頸部皮膚均松弛，皺紋深在，特別是鼻唇溝皺折及眶顴頰皮膚皺紋明顯（見圖1A）。術(shù)前檢查無明顯手術(shù)禁忌證后擇期在氣管插管全身麻醉下行全面部多層次復(fù)合除皺術(shù)。術(shù)后10天拆線，術(shù)后1月隨訪見患者面頸部皺紋消失，面部輪廓清晰，面容完美，無面癱、血腫、禿發(fā)、瘢痕增生等并發(fā)癥（圖1B）。

4.2 病例2：某男，29歲。因面部皮膚極度老化松弛要求行面部除皺術(shù)?；颊?8歲時(shí)面部即開始出現(xiàn)皺紋，隨著年齡的增長皺紋愈加明顯且出現(xiàn)皮膚松垂，外形似60歲的老年人（見圖2A），曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，被診斷為“面部皮膚早老癥”。嚴(yán)重影響了患者的日常生活質(zhì)量及其心理健康，入院時(shí)檢查見患者全面部皺紋深在，皮膚松弛下垂，鼻唇溝皺折明顯，擇期在氣管插管全身麻醉下行全面部多層次復(fù)合除皺術(shù)﹢上瞼除皺重瞼術(shù)﹢瞼袋整復(fù)術(shù)。術(shù)后1月隨訪見患者面部外形良好，額部、眼角、下瞼等部位皺紋基本消失，皮膚松垂復(fù)位（見圖2B）。面部表情自然，患者十分滿意手術(shù)效果。

5討論

皮膚老化是人體老化的外在表現(xiàn)，與遺傳、年齡及紫外線照射密切相關(guān)。皮膚老化的主要病理改變是皮膚變薄，彈性降低，皮下組織萎縮，深層組織結(jié)構(gòu)松弛下垂，另外也有肌肉及其附著區(qū)結(jié)構(gòu)進(jìn)行性萎縮。真皮膠原纖維合成減少和彈力纖維變性，是皮膚老化引起皺紋、松弛、下垂的主要原因。在除皺術(shù)中, 去除足量的皮膚, 減輕肌肉對皮膚的牽拉是削除或減少皺紋的關(guān)鍵。

面部除皺手術(shù)經(jīng)歷了幾代的發(fā)展。第一代是單純皮下分離除皺法，其優(yōu)點(diǎn)是雙側(cè)皮下對稱廣泛剝離，周圍縫合張力一致，面部皮膚軟組織恢復(fù)到年輕時(shí)的位置，但矯正頰部皮膚松垂，較深鼻唇溝紋效果差,術(shù)后效果維持時(shí)間較短。第二代是SMAS 剝離除皺法，SMAS 剝離除皺術(shù)效果和術(shù)后維持時(shí)間均優(yōu)于單純皮下剝離的手術(shù)方法, 是目前國內(nèi)外最廣泛采用的除皺方式[1]，但SMAS 在鼻唇溝處已不明顯, 因此本術(shù)式改善面中部皮膚老化的效果欠理想。由此出現(xiàn)了第三代骨膜下剝離除皺術(shù)，以期更好的懸吊和塑形眶周軟組織形態(tài)，向上牽拉顴肌能改善周圍肌肉的位置和功能, 從而改善口角的形態(tài)，同時(shí)將張力轉(zhuǎn)移到深筋膜, 切口邊緣無張力, 保證了皮膚的血運(yùn)。全面部除皺術(shù)創(chuàng)傷大,部分患者術(shù)后出現(xiàn)頭皮瘙癢、頭皮感覺減退或麻木、脫發(fā)、切口瘢痕。為避免冠狀切口帶來的不良并發(fā)癥，近年人們將內(nèi)窺鏡技術(shù)引入整形外科，具有切口小、能在內(nèi)窺鏡下直視深層的肌肉、神經(jīng)、血管的優(yōu)點(diǎn)[2]，但僅限于皮膚輕微松弛的病例，遠(yuǎn)期效果尚待觀察。

王曉軍等[3]認(rèn)為面部老化是不同組織,不同解剖結(jié)構(gòu)變化的綜合體現(xiàn)，單一層次的除皺方法不能取得全面的年輕化效果, 多層綜合的除皺方法恢復(fù)了年輕的解剖生理關(guān)系, 使因老化導(dǎo)致的面部軟組織的松弛移位得到充分的矯正, 具有全面的年輕化效果。我們在術(shù)中采用了多層次復(fù)合除皺法，因?yàn)槭侨龑觿冸x,每層剝離范圍均不必太大，同時(shí)在局部手術(shù)的方式上做了改進(jìn)，取得了良好的效果。首先在額肌的處理上，我們選用了部分額肌切除術(shù)，未采用額肌切斷術(shù)，在眶上緣2cm處，在眶上神經(jīng)血管束和滑車神經(jīng)血管束之間橫行切除三條寬約2cm額肌，作用是增加額瓣延展長度和提供愈著創(chuàng)面作用，但要注意勿損傷倆側(cè)額肌，以防額肌功能喪失。在除皺術(shù)中,不提緊眼輪匝肌,僅切除顳部松弛的皮膚,消除魚尾紋是暫時(shí)的,術(shù)后魚尾紋易于重顯，只有提緊眼輪匝肌,消除魚尾紋才有效持久，術(shù)中我們未采用分離筋膜--眼輪匝肌瓣的方法，而是直接用縫線將眼輪匝肌外緣拉向顳側(cè)與顳深筋膜重疊縫合固定三針,同樣能達(dá)到平展眼輪匝肌的目的,還可避免面神經(jīng)顳支的眼輪匝肌支的損傷及局部血腫的形成，術(shù)后隨訪效果良好。

關(guān)于SMAS懸吊，在術(shù)中我們按Connell 等分類 將SMAS 分成三部分并向不同的方向懸吊：①顳部顳深筋膜表面(顳淺、顳中筋膜) 解決鼻唇溝過深；②耳部前腮腺筋膜表面(SMAS - 頸闊肌瓣前葉) 解決頰部皮膚軟組織松弛；③下頜緣及頸部(SMAS - 頸闊肌瓣后葉) 向后上方懸吊,矯正下頜區(qū)域及頸區(qū)軟組織松弛和腮腺膨出。同時(shí)在術(shù)中將SMAS-頸闊肌瓣確切地懸吊在骨膜和胸鎖乳突肌腱膜上[4-5]，通過術(shù)后觀察、臨床隨訪和不同術(shù)式結(jié)果的對比發(fā)現(xiàn)具有除皺效果更加持久，防止再次皮膚松垂的優(yōu)點(diǎn)。而對于顳部及耳部前腮腺筋膜表面的SMAS作懸吊,不僅可以矯正眉外側(cè)的下垂及眼角皺紋,還可以使顳區(qū)、耳前切口張力降低,減少切口形成明顯瘢痕的可能性[6]。

在術(shù)中對于大部分患者僅做顴骨及眶周骨膜下分離，僅在患者面中份軟組織松垂明顯時(shí)做下瞼緣切口，在上頜骨骨膜下鈍性分離，術(shù)中應(yīng)避免損傷眶下神經(jīng)血管束。我們在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，顴弓骨膜下徹底剝離,打斷了面中份組織向上提緊復(fù)位的屏障,所以面中份全層軟組織在骨膜下能充分上提復(fù)位。而且在骨膜下剝離，分離的皮瓣是肌皮瓣，血運(yùn)良好，不易損傷血管、神經(jīng)，術(shù)后面中份軟組織上提明顯，在消除鼻唇溝皺折及消除眶顴頰皮膚皺紋方面特別有效，這與張杏梅[7]等報(bào)道一致。

顴弓韌帶是面部微細(xì)解剖結(jié)構(gòu)的重大發(fā)現(xiàn), 起支持固定頰部軟組織的作用。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)剪斷原松弛的顴弓韌帶, 否則影響皮膚及軟組織的復(fù)位。術(shù)中我們并沒有將顴弓韌帶離斷，但是由于是多層次復(fù)合除皺，特別是做了骨膜下充分分離，使面中份全層軟組織在骨膜下能充分上提復(fù)位，術(shù)后隨訪和對比發(fā)現(xiàn)可明顯改善和矯正過深的鼻唇溝皺折，效果優(yōu)于單純的顴弓韌帶離斷術(shù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Calderon W, Andrades PR, Israel G, et al1.SMA S graft of thenaso labial area during deep p- lane rhytidectomy [J ]. Plast Reconstr Surg, 2004, 114 (2) : 5591.

[2]王磊,章慶國,黃金龍.內(nèi)窺鏡下額顳部除皺術(shù)[J].中國美容醫(yī)學(xué),2005,14（4）：424-425.

[3]王曉軍,陳宗基,陳美云,等.多層綜合除皺術(shù)[J].中華整形燒傷外科雜志,1998,5（3）：173-175.

[4]李世榮, 王珍祥, 毋巨龍, 等. 多切口及多層次綜合面部除皺術(shù)[J]. 中國實(shí)用美容整形外科雜志, 2005,16 (5) :259 - 261.

[5]Drink NF, Kharkov AL. The metbod of lifting and fixation of superficial musculo- aponeurotical system in rejuvenationoperations on the face[J ] . Klin Khir, 2006, (9) :53-54.

[6]Tellioglu AT, Hosaka Y. Temporoparietal fascia plication in rhytidectomy[J ] . Aesthetic Plast Surg , 2006,30 (2) :175- 180.

[7]張杏梅,顧海峰,王煒.多平面面部除皺及骨膜下除皺術(shù)[J].上海醫(yī)學(xué)，2000，23（7）：396-398.

[收稿日期]2008-09-23[修回日期]2008-12-10

編輯/張惠娟