沈　華　沈尊理　王永春　黃一雄　張兆峰　賈萬新

[摘要]目的：探討瘢痕內(nèi)切除后即時放療治療瘢痕疙瘩的臨床療效。 方法：自2002年2月～2007年6月對我科收治的18例瘢痕疙瘩患者行瘢痕內(nèi)切除術(shù)，術(shù)后24h內(nèi)輔以6MeV高能電子束（β射線）放射治療，連續(xù)照射每天一次連續(xù)照射4～6次，照射總劑量15～20Gy。術(shù)后平均隨訪36月。 結(jié)果：優(yōu)良10例（55.6%），顯效5例（27.8%），無效3例（16.7%），總有效率83.3%。3例傷口延遲愈合（16.7%），術(shù)后出現(xiàn)色素沉著3例（16.7%），毛細血管輕度擴張2例（11.1%），隨訪期內(nèi)未發(fā)生如皮膚惡性腫瘤等并發(fā)癥。結(jié)論：瘢痕內(nèi)切除后即時放射治療，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，是治療瘢痕疙瘩較好的治療手段。

[關(guān)鍵詞]瘢痕疙瘩；放射治療；瘢痕內(nèi)切除

[中圖分類號]R622 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2009）01-0005-03

Clinical analysis of keloids with intralesional excision and immediate postoperative adjuvant radiotherapy

SHEN Hua,SHEN Zun-li,WANG Yong-chun,HUANG Yi-xiong,ZHANG Zhao-feng,JIA Wan-xin

（Department of Plastic Surgery, the First Affiliated Hospital of Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200080,China）

Abstract:ObjectiveTo evaluate the treatment results of keloids with intralesional excision and immediate postoperative adjuvant radiotherapy in the management of keloids.MethodsEighteen patients with a combined total of 21 keloids were treated with 6 MeV electron beam radiotherapy after surgical intralesional excision of the keloids. All patients received a total dose of 15～20Gy on 4～6 consecutive days beginning the day of surgery. Mean daily fractions of 300～400cGy were administered .The time interval between keloid excision and delivery of first fraction of radiotherapy was less than 24h in all case. The median follow-up was 36months.Results10 cases were noted to have excellent result and 5 cases were good,total effective rate was 83.3% and 3 patients of recurrence was observed during this period, only a few adverse effects such as delayed wound-healing in 3 patients, hypopigmentation was observed in 3 patients (16.7%), and telangiectasias in 2 patients (11.1%). No severe complications or secondary m alignancies were observed.ConclusionsIntralesional excision of keloid and postoperative electron radiotherapy and is well tolerated and very effective in preventing keloid recurrence.

Key words：keloid;radiotherapy;intralesional excision

瘢痕疙瘩是由于皮膚對創(chuàng)傷后炎癥過度反應(yīng)所致的纖維組織增生性疾病。目前形成瘢痕疙瘩的病因尚不清楚。臨床表現(xiàn)為局部突起持續(xù)性存在的瘢痕伴有奇癢、疼痛等不適，給患者帶來痛苦和煩惱。本科對2002年2月～2007年6月收治的18例瘢痕疙瘩患者采用瘢痕內(nèi)切除后即時放射治療，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料：本組18例21處病灶，其中男7例，女11例。年齡26～49歲，平均32.8歲。病灶位于胸前區(qū)7處，四肢6處，頦頸部5處，耳垂及耳周3處。病灶面積從2cm×3cm～6cm×8cm。

1.2 治療方法：所有患者均采用瘢痕內(nèi)切除后即時放療。

1.2.1 手術(shù)方法：1%～2%利多卡因局部麻醉，美藍標(biāo)記手術(shù)切口，設(shè)計平行于皮膚張力線或在屈曲皺褶線處作切口，在瘢痕疙瘩內(nèi)側(cè)作切開，將瘢痕組織大部分切除，達皮下脂肪或淺筋膜層，保留邊緣一部分瘢痕組織利于術(shù)后無張力縫合，準(zhǔn)確對合，不可太緊，注意保留組織的血運以免術(shù)后壞死。瘢痕切除后創(chuàng)面周緣稍作游離，用3-0 prolene無損傷可吸收縫線皮下減張縫合，5-0單絲線無張力縫合皮膚。

1.2.2 放射治療：術(shù)后24h內(nèi)即予以VARIAN2100C直線加速器6MeV高能電子束（β射線）垂直照射，照射野包括創(chuàng)緣外1cm，周圍用配套鉛模保護，分割劑量300～400cGy/次, 每天一次連續(xù)照射4～6次，照射總劑量15～20Gy。

1.2.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)[1]：根據(jù)患者自覺癥狀，瘢痕厚度及復(fù)發(fā)情況判定療效： 優(yōu)良為疼癢癥狀消失，皮損部平滑或僅留色素斑，一年后無復(fù)發(fā)；顯效為疼癢癥狀消失或基本消失，皮損60%～70%以上變軟或變平，術(shù)后一年無復(fù)發(fā)；無效為疼癢癥狀有所減輕或無變化，或已達到顯效標(biāo)準(zhǔn)，但一年內(nèi)又復(fù)發(fā)。

2結(jié)果

2.1 術(shù)后所有患者得到隨訪，隨訪時間14～78月，平均36月。其中優(yōu)良10例（55.6%），顯效5例（27.8%），無效3例（16.7%）?？傆行蕿閮?yōu)良率+有效率，本組病例總有效率為83.3%。僅部分病例有輕微副反應(yīng)，其中3例傷口延遲愈合（16.7%），術(shù)后出現(xiàn)色素沉著3例（16.7%），毛細血管輕度擴張2例（11.1%），隨訪期內(nèi)未發(fā)生皮膚萎縮或惡性腫瘤等其他并發(fā)癥。

2.2 典型病例：某女，37歲，外傷后下頜部瘢痕疙瘩2年余收入本科。查體：右下頜瘢痕疙瘩5cm×3cm，暗紅色明顯高于皮膚，表面不平，伴有奇癢。行瘢痕內(nèi)大部切除達皮下淺筋膜。術(shù)后病理示組織內(nèi)含大量粗膠原纖維和富含粘液基質(zhì)，纖維排列無規(guī)則，診斷為瘢痕疙瘩。術(shù)后予以6MeV高能電子束（β射線）放射治療，連續(xù)照射每天一次連續(xù)照射5次，照射總劑量20Gy。術(shù)后隨訪兩年，下頜緣平滑，僅有淡紅色斑，無癢感或疼痛。復(fù)查血常規(guī)無異常，患者滿意。如圖(1～4)。

3討論

瘢痕疙瘩屬于難治性皮膚疾患，可發(fā)生于任何人群，其中黑人,亞洲人和拉丁美洲人發(fā)病率較高。瘢痕疙瘩系局部皮膚受損傷后,在修復(fù)過程中膠原合成和降解失去平衡，細胞外基質(zhì)中大量膠原、蛋白多糖和糖蛋白沉積，膠原排列紊亂。瘢痕疙瘩好發(fā)于前胸區(qū)、肩峰和上背部，耳朵，面部有胡須區(qū)等，病損多呈暗紅色自病變部位向附近擴展，形如蟹足，伴有奇癢或疼痛?；颊邿o論從美觀或身心上都有強烈要求治療的愿望。單純手術(shù)切除瘢痕疙瘩極易復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)后較過去增大，復(fù)發(fā)的原因與切口張力，患者種族，年齡，部位，遺傳因素等有關(guān)。目前多采用綜合方法治療瘢痕疙瘩，如手術(shù)后放療，手術(shù)聯(lián)合瘢痕內(nèi)激素注射，冷凍加激素注射等方法[2-3]。

Akaishi等[4]運用計算機軟件分析瘢痕疙瘩生長模式及其伸展張力的關(guān)系，認(rèn)為在瘢痕疙瘩內(nèi)部其張力是不均勻的，周邊伸展張力要大于中央，周圍皮下較強的牽拉張力促使瘢痕疙瘩形成。Snssman研究了傷口方向與張力關(guān)系，證明垂直于皮膚松弛線切口的張力，是平行于皮膚松弛線切口張力的3倍，張力大，可刺激纖維組織形成。手術(shù)切口選擇不當(dāng)而產(chǎn)生較大張力，是促使瘢痕增生形成的因素之一。減輕術(shù)后縫合的張力，減少對組織的損傷和減少炎癥反應(yīng)是預(yù)防瘢痕疙瘩術(shù)后復(fù)發(fā)的重要措施。我們在手術(shù)過程中盡量使用銳性分離，減少組織損傷，切口無張力縫合。由于一般瘢痕疙瘩較大，其具有超越傷口邊緣，持續(xù)增生的特點，在瘢痕組織外切除后張力較高，若直接創(chuàng)緣往往產(chǎn)生較大的張力，導(dǎo)致手術(shù)效果不理想。我們在術(shù)中遵循平行于皮膚張力線或選擇在屈曲皺褶線處設(shè)計切口，在瘢痕內(nèi)切除瘢痕疙瘩，保留部分外層瘢痕組織，減少對邊緣活躍的有擴展趨勢的瘢痕組織刺激，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。

1906年DeBeurman首先報道采用放療治療瘢痕疙瘩，Cosman研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后即時放療可有效防止瘢痕復(fù)發(fā)，而術(shù)前術(shù)后聯(lián)合放療的療效并不優(yōu)于僅在術(shù)后放療[5]。臨床上常用的放療方式有淺層X線照射，電子射線外照射，放射性核素敷貼照射等。放療的機制為放射線照射手術(shù)區(qū)域，抑制增殖特別快的成纖維細胞，直接降低膠原纖維的合成。一般術(shù)后數(shù)小時內(nèi)傷口就出現(xiàn)成纖維細胞增殖，早期成纖維細胞分化程度低，增殖特別快，對放療敏感性最高，所以放療宜盡早施行，術(shù)后24h即開始。由于劑量較小未達致死量，尚可使成纖維細胞增殖而使傷口愈合，達到防止瘢痕疙瘩形成的目的又不影響傷口愈合[6]。Ragoowansi 等[7]報告采用手術(shù)切除瘢痕疙瘩，術(shù)后24h即時放療治療80例瘢痕疙瘩取得良好療效，1年復(fù)發(fā)率9％，5年復(fù)發(fā)率16％，僅有輕微的色素沉著及短暫的皮膚瘙癢。Ogawa等[8]對129例患者的147個瘢痕疙瘩進行了手術(shù)切除加術(shù)后輔以15Gy的電子束放療，隨訪18個月，總的復(fù)發(fā)率為37.2 %。應(yīng)用Fisher精確概率法進行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)論是：張力大的區(qū)域，如胸壁、肩胛區(qū)、恥骨弓部，復(fù)發(fā)率明顯高于張力小的區(qū)域，如頸部、耳垂和下肢。有文獻報道放療后可致皮膚腫瘤，白血病，致畸等并發(fā)癥，故不用于青少年孕婦等患者。對放療敏感區(qū)域如甲狀腺等部位，或癥狀輕微，面積不大的瘢痕疙瘩不主張放療[9]。目前臨床上未見癌腫發(fā)生是由放療對瘢痕疙瘩治療所引起的報道。我們采用高能電子束（β射線）垂直照射，是利用其對皮膚淺表腫瘤效果好，從皮膚表面到一定深度，劑量容易控制且分布均勻，照射野定位準(zhǔn)確，皮膚表面劑量高，深部劑量低，治療時間短的特點，治療總有效率達83.3%，僅有輕微血管擴張及色素沉著等較輕的并發(fā)癥。

本組患者采用瘢痕內(nèi)切除后即時放射治療，降低手術(shù)縫合張力，放療抑制成纖維細胞過度增殖，減少膠原合成，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，為瘢痕疙瘩治療提供較好的治療手段。

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[收稿日期]2008-09-26[修回日期]2008-12-08

編輯/張惠娟