張瑩瑩

【摘要】 目的 探討全方位護理在鼻咽癌放療所致口腔黏膜炎患者中的應(yīng)用價值。方法 92例鼻咽癌并行放射治療的患者， 根據(jù)入院時間分為對照組（ 給予常規(guī)口腔護理）和觀察組（給予全方位護理）， 各46例。比較兩組護理效果。結(jié)果 觀察組放療后4、7周時口腔炎嚴重程度低于對照組（P<0.05）；觀察組出現(xiàn)口腔炎的平均時間為放療后（5.2±1.4） 周， 長于對照組的（4.5±1.6）周（P<0.05）；觀察組放療結(jié)束后2、3周口腔炎愈合情況優(yōu)于對照組（P<0.05）；觀察組平均愈合時間為（1.8±0.6）周， 短于對照組的（2.1±0.8）周（P<0.05）。結(jié)論 全方位護理能有效減輕放療對口腔黏膜的損傷， 且有助于已損傷黏膜的愈合， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 全方位護理；鼻咽癌；放射治療；口腔黏膜炎

放射療法是鼻咽癌最有效的治療方案， 在殺死腫瘤細胞、抑制腫瘤生長的同時， 難免損傷口腔黏膜， 導(dǎo)致口腔炎的發(fā)生。有報道稱， 幾乎所有的鼻咽癌患者在放療過程中均可出現(xiàn)口腔炎， 患者多有口腔黏膜炎癥、充血和糜爛， 并伴有口干、納差、呼吸不暢等癥狀， 嚴重影響患者生活質(zhì)量， 部分患者甚至因為無法耐受而拒絕繼續(xù)治療[1]。所以， 如何給予科學(xué)的護理， 降低口腔炎發(fā)生并促進黏膜愈合具有重要的臨床意義。本院通過對46例患者實施全方位護理， 取得一定效果， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年8月～2014年10月本院收治92例鼻咽癌并行放射治療的患者， 根據(jù)入院時間分為兩組：2012年8月～2013年9月46例為對照組， 2013年10月～2014年10月46例為觀察組。所有患者均經(jīng)病理檢查明確診斷為鼻咽癌， 并排除：KS評分<60分、廣泛轉(zhuǎn)移、合并急性感染、腦脊髓損傷等禁忌證患者。觀察組男31例， 女15例， 年齡45～71歲， 平均年齡（56.0±8.3）歲；鼻咽癌分期Ⅰ～Ⅱ期者36例， Ⅲ～Ⅳ期者10例。對照組男28例， 女18例， 年齡46～69歲， 平均年齡（54.8±7.1）歲；腫瘤分期Ⅰ～Ⅱ期者32例， Ⅲ～Ⅳ期者14例。兩組患者性別、年齡、腫瘤分期等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 放射治療 本研究采用美國Varian600型電子直線加速器進行適行放射， 劑量2 Gy/次， 總次數(shù)35次， 總劑量70 Gy。每周照射5次， 共持續(xù)7周。

1. 3 護理干預(yù)

1. 3. 1 對照組患者予以常規(guī)口腔護理。放射治療早期， 囑患者多飲水， 保持口腔清潔、濕潤， 多進食富含維生素、蛋白質(zhì)的食物。出現(xiàn)口腔黏膜炎后， 給予黏膜保護劑谷氨酰胺口服， 必要時予以地塞米松+慶大霉素制備噴霧劑漱口。嚴重者出現(xiàn)黏膜潰瘍時， 加用亞葉酸鈣粉劑局部涂抹， 2～3次/d， 直至潰瘍愈合。早晚各行口腔護理1次。

1. 3. 2 觀察組給予全方位護理， 具體內(nèi)容如下。

1. 3. 2. 1 放射治療前的護理 做好患者的心理工作， 告知患者放射治療的安全性、有效性， 消除患者內(nèi)心焦慮、恐懼不安的消極情緒， 改善心理環(huán)境， 幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。給予患者詳細的知識宣教， 尤其針對放射治療常見并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)防措施的內(nèi)容。告知患者保持口腔清潔、干燥的必要性， 養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣， 餐后漱口， 定時刷牙， 糾正不正確的刷牙方法。指導(dǎo)患者合理飲食， 避免進食辛辣刺激、難以消化的食物， 并注意補充維生素、蛋白質(zhì)， 增強抵抗力。

1. 3. 2. 2 放射治療中的護理 口腔最佳pH為6.5～7.5， 在每次放療前后需監(jiān)測口腔pH值， 根據(jù)pH值選擇漱口液， 維持pH在正常范圍， 幫助發(fā)揮抗菌作用[2]。放療期間注意口腔清潔和飲食習(xí)慣， 每1～2 小時做張口呼吸、嚼齒運動， 保持口腔氣體流通， 破壞厭氧菌生長環(huán)境， 降低感染幾率。對于已經(jīng)發(fā)生口腔炎癥改變者， 應(yīng)根據(jù)嚴重程度分級治療和護理：當(dāng)出現(xiàn)口干舌燥、瘙癢不適時， 囑患者多飲水， 加強口腔清潔護理的頻次， 加用谷氨酰胺口服；輕度口腔炎者加用5%氯化鈉注射液 （NS） 20 ml +地塞米松5 mg+慶大霉素16萬U噴霧劑， 2～3次/d[3]；小面積潰瘍者可局部涂抹亞葉酸鈣粉劑， 多處潰瘍者予以5% NS 20 ml +地塞米松5mg和甲硝唑漱口液交替漱口， 3～4次/d， 睡前康復(fù)新液漱口1次；進食時疼痛劇烈者可加用5%利多卡因20 ml漱口；對于潰瘍嚴重?zé)o法進食者， 可考慮靜脈輸液補充營養(yǎng)。

1. 3. 2. 3 放射治療后的護理 放射治療后唾液腺多有損傷， 口腔干燥加重， 應(yīng)注意少量、多次飲水， 病房內(nèi)配備空氣濕化器， 保持較高空氣濕度， 維持口腔濕潤。囑患者繼續(xù)練習(xí)張口、喘氣、舌頭翻轉(zhuǎn)、觸碰口腔壁等運動， 配合頭面頸部肌肉舒縮， 避免黏膜愈合中瘢痕形成、活動受限?；顒臃冗m中， 速度不宜過快， 持續(xù)5～10 min/次， 每日可練習(xí)>10次。

1. 3. 2. 4 出院護理指導(dǎo) 告知患者及家屬出院后護理的必要性， 指導(dǎo)患者保持科學(xué)飲食、衛(wèi)生習(xí)慣， 堅持口舌活動。給予患者和家屬系統(tǒng)的知識培訓(xùn)和健康教育， 出院時， 護理人員對患者及家屬進行知識考核， 確保無記憶錯誤和缺漏， 提高教育的效果。告知患者定期來院復(fù)診， 出院前1個月內(nèi)每周1次， 后期可根據(jù)個體情況適當(dāng)延長。

1. 4 觀察指標及判定標準 依據(jù)腫瘤放療協(xié)作組制定的放射損傷分級標準[4]， 對兩組患者口腔黏膜損傷情況進行評估和分級。0級：無異常變化。Ⅰ級：黏膜充血、紅腫， 疼痛不明顯。Ⅱ級：黏膜紅腫、糜爛呈小片狀， 伴有中度疼痛。Ⅲ級：黏膜糜爛融合成大片狀， 伴有明顯疼痛， 需要麻醉藥物鎮(zhèn)痛。Ⅳ級：黏膜潰瘍、出血、壞死。統(tǒng)計每組患者不同時間口腔黏膜損傷的例數(shù)。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者口腔黏膜的損傷情況比較 觀察組放療后4、7周時口腔炎嚴重程度低于對照組（P<0.05）。見表1。觀察組出現(xiàn)口腔炎的平均時間為放療后（5.2±1.4）周， 長于對照組的（4.5±1.6）周（t=2.233， P=0.014<0.05）。

2. 2 兩組患者口腔黏膜的愈合情況比較 觀察組放療結(jié)束后2、3周口腔炎愈合情況優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表2。觀察組平均愈合時間為（1.8±0.6）周， 短于對照組的（2.1±0.8）周（t=2.025， P=0.022<0.05）。

3 討論

放療在鼻咽癌的治療中有著舉足輕重的地位， 但是它在發(fā)揮治療作用的同時， 常對周圍組織造成損傷?？谇粷駶欀饕蕾囃僖合?， 一旦放射治療損傷唾液腺， 影響其分泌功能， 患者多有口干舌燥等不適反應(yīng)。而且口腔血供豐富， pH變化大， 容易受射線損傷， 患者多有黏膜充血水腫， 嚴重者可有糜爛、偽膜形成， 甚至潰瘍、出血、 繼發(fā)感染等?？杀憩F(xiàn)為疼痛、發(fā)熱、呼吸困難， 影響進食、休息和情緒波動， 嚴重者可出現(xiàn)水電解質(zhì)代謝紊亂， 進而不利于繼續(xù)治療。在本研究中， 7周治療結(jié)束時， 兩組患者均有不同程度的口腔黏膜炎， 這與國內(nèi)外大多數(shù)報道結(jié)果基本一致， 如謝雪霞等[5]指出， 放療、持續(xù)灌注是引起鼻咽癌患者口腔炎的獨立危險因素， 尤其是后期放療患者， 口腔炎發(fā)生率可達100%。但是， 各報道中關(guān)于口腔炎的發(fā)生時間和嚴重程度存在一定差異， 如邵春燕[6]發(fā)現(xiàn)， 放療后Ⅲ～Ⅳ級口腔炎發(fā)生率高達60%以上， 而通過集束化護理可降低至10%以下。提示可以通過科學(xué)有效的護理， 推遲口腔炎的發(fā)生， 并降低其嚴重程度。

全方位護理是在舒適護理基礎(chǔ)上綜合考慮患者不同階段的全方位、多角度的護理模式， 能有效解決患者在不同疾病演變階段的生理和心理需求， 幫助緩解癥狀， 改善預(yù)后[7]。全方位護理貫穿放射治療的始終， 治療前的心理安撫和生活指導(dǎo)， 有助于患者將身心調(diào)整至最佳狀態(tài)。指導(dǎo)患者保持口腔濕潤清潔， 能減輕射線對黏膜的損傷和反應(yīng)， 增強放療效果。當(dāng)口腔炎出現(xiàn)后， 根據(jù)損傷程度給予不同治療和護理方案， 強調(diào)合理使用激素和鎮(zhèn)痛藥物， 避免資源浪費。放療后以及出院時的健康教育對后期恢復(fù)意義重大， 幫助口腔糜爛黏膜盡早修復(fù)， 改善生活質(zhì)量。

本研究探討全方位護理對放療所致口腔炎的臨床效果， 試圖在相同劑量的射線下， 盡可能延緩口腔炎的發(fā)生時間， 并幫助盡快修復(fù)受損黏膜。結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 觀察組平均愈合時間明顯短于對照組（P<0.05）， 而且放療結(jié)束后3周內(nèi)黏膜愈合情況明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。

總之， 全方位護理能有效減輕放療對口腔黏膜的損傷， 且有助于已損傷黏膜的愈合， 故值得臨床推廣。

參考文獻

[1] 楊麗麗， 殷小勇.鼻咽癌放射性口腔炎56例的護理.中國誤診學(xué)雜志， 2012， 12（3）：725.

[2] 張冬英.全方位護理對鼻咽癌患者放療致口腔黏膜反應(yīng)的效果分析.護士進修雜志， 2011， 26（9）：843-844.

[3] 李葉琴.益口漱口液加康復(fù)新防治鼻咽癌放射性口腔炎的觀察. 臨床護理雜志， 2010， 9（4）：81-82.

[4] 殷蔚伯， 谷銑之. 腫瘤放射治療學(xué).第3版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社， 2002：562.

[5] 謝雪霞， 陳岱佳， 陳麗容， 等.鼻咽癌治療后引致口腔炎的高危因素和護理對策.現(xiàn)代護理， 2003， 9（11）：826-827.

[6] 邵春燕.集束化護理在防治放射性口腔炎中的效果分析.中國醫(yī)藥指南， 2013， 11（25）：247-248.

[7] 卞建云.鼻咽癌放射口腔粘膜性炎全程口腔護理的方法和效果觀察.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2012， 33（17）：2419-2420.

[收稿日期：2015-12-16]