劉武韜　欒　杰

乳癌治療方法的每一次改進(jìn)都對(duì)乳房再造的時(shí)機(jī)與方法產(chǎn)生重大影響。這其中最為重要的就是放射治療在乳癌治療體系中所處地位的變化。

在20世紀(jì)80年代初期，人們認(rèn)為局部放射治療并不能改善乳癌患者的生存率，因此很少應(yīng)用[1-8]。這一時(shí)期，保乳手術(shù)和即刻乳房再造術(shù)的應(yīng)用逐漸增多。但從1990年以來(lái)，一系列隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，術(shù)后放療（postmastectomy radiation therapy, PMRT）可以有效減少早期乳癌患者的局部復(fù)發(fā)率，提高生存率[9-10]。在此觀(guān)點(diǎn)指導(dǎo)下，術(shù)后放療在早期乳癌患者當(dāng)中的應(yīng)用日益普及，而這一人群也是即刻乳房再造術(shù)的主要對(duì)象。乳癌治療方式的這種改變使乳房再造方法和時(shí)機(jī)的選擇必須進(jìn)行調(diào)整。

放療與即刻乳房再造間有何相互影響？我們應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)？本文將就這兩個(gè)問(wèn)題對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧與分析。

1乳腺癌術(shù)后放療指征

1997年，丹麥[9]和加拿大[10]進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》。這一里程碑式的研究結(jié)果表明：術(shù)后放療可以減少早期乳癌患者的局部復(fù)發(fā)率。在此之后，術(shù)后放療在早期乳癌患者當(dāng)中的應(yīng)用日益普遍。目前幾乎所有權(quán)威機(jī)構(gòu)的乳癌術(shù)后放療指南（如美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)ASCO等）都建議對(duì)“T1或T2伴4枚或以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”、“腫瘤直徑≥5cm”的患者行術(shù)后放療[11]。很多機(jī)構(gòu)對(duì)于1～3個(gè)淋巴結(jié)陽(yáng)性患者也建議積極考慮術(shù)后放療。

2放療對(duì)再造乳房的影響

多位作者對(duì)乳房再造術(shù)后行術(shù)后放療組與未行術(shù)后放療組所做的對(duì)比研究都發(fā)現(xiàn)術(shù)后放療組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于未行術(shù)后放療組。這些研究涉及了應(yīng)用假體、TRAM皮瓣、DIEP皮瓣等各種乳房再造術(shù)式。發(fā)生的并發(fā)癥包括包膜攣縮、假體外露、感染、脂肪壞死、皮膚皺縮、皮瓣攣縮等。

1997年，Williams等對(duì)以下三組病人進(jìn)行回顧性研究[12]：應(yīng)用TRAM皮瓣乳房再造術(shù)后行術(shù)后放療者（19例）、應(yīng)用TRAM皮瓣乳房再造術(shù)后未行術(shù)后放療者（572例），術(shù)后放療完成后行延期乳房再造術(shù)者（108例）。其中術(shù)后放療組52.6%的患者皮瓣發(fā)生明顯改變，且31.2%的患者需行再次手術(shù)修復(fù)。

2000年Spear等對(duì)40例應(yīng)用鹽水假體乳房再造術(shù)后行術(shù)后放療者與40例采用同樣手術(shù)方法但未行術(shù)后放療者做回顧性研究[13]，發(fā)現(xiàn)術(shù)后放療組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于對(duì)照組（52.5%比10%，P＜0.001），且術(shù)后放療組中約2/3出現(xiàn)有癥狀的包膜攣縮，而對(duì)照組沒(méi)有一例出現(xiàn)包膜攣縮。

2001年，美國(guó)德克薩斯大學(xué)M. D. Anderson腫瘤中心回顧了32例應(yīng)用TRAM皮瓣即刻乳房再造術(shù)后行術(shù)后放療者與70例在術(shù)后放療完成后應(yīng)用TRAM皮瓣延期乳房再造術(shù)者[14]。結(jié)果表明：雖然兩組的早期皮瓣并發(fā)癥（如血管阻塞、皮瓣部分或全部壞死）發(fā)生率無(wú)顯著性差異，但即刻再造組的遠(yuǎn)期并發(fā)癥（脂肪壞死、皮瓣萎縮、攣縮）發(fā)生率顯著高于延期再造組（87.5%比8.6%，P＜0.001）。即刻乳房再造組中高達(dá)28%的患者需要再次手術(shù)，甚至需要使用其他皮瓣才能修復(fù)放療造成的嚴(yán)重的皮瓣攣縮與畸形。

2002年，Rogers等選取30例應(yīng)用DIEP皮瓣乳房再造術(shù)后行術(shù)后放療者和30例采用同樣手術(shù)方式但未行術(shù)后放療者進(jìn)行對(duì)比研究[15]，發(fā)現(xiàn)術(shù)后放療組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于對(duì)照組。發(fā)生的并發(fā)癥包括脂肪液化（23.3%比0%，P＜0.001）、纖維化與皮膚皺縮（56.7%比0%，P＜0.001）、皮瓣攣縮（16.7%比0%，P＜0.001）。

放療損傷形成機(jī)制的理論包括微血管阻塞理論和直接細(xì)胞損傷導(dǎo)致染色體變異理論[16]。近來(lái)的研究多支持后者[17]。對(duì)人[18]和動(dòng)物[19]放射損傷的皮膚進(jìn)行電子顯微鏡下研究?jī)H發(fā)現(xiàn)有零星的微血管栓塞，但是卻可以發(fā)現(xiàn)患處普遍存在成纖維細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)（如線(xiàn)粒體、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、細(xì)胞核等）的永久性損傷，這些損傷在數(shù)十年后仍然存在 [18-19]。放療可引起成纖維細(xì)胞和成纖維干細(xì)胞損傷，并通過(guò)阻斷干細(xì)胞復(fù)制和新生血管形成，延緩傷口愈合及皮瓣、皮片成活[14-16]。

3再造乳房對(duì)放療的影響

即刻乳房再造對(duì)術(shù)后放療照射野設(shè)計(jì)會(huì)產(chǎn)生不利影響[20-21]。一項(xiàng)隨即對(duì)照試驗(yàn)表明對(duì)乳房?jī)?nèi)側(cè)淋巴結(jié)區(qū)行術(shù)后放療可以顯著提高生存率[22-23]。但是乳房再造術(shù)后在胸骨旁形成的斜面會(huì)影響該處放療的精確性，造成乳房?jī)?nèi)側(cè)淋巴結(jié)區(qū)放療劑量不足或者是臨近組織（尤其是心、肺）受到過(guò)多的放療副損傷。

4乳房再造的時(shí)間分類(lèi)

4.1 即刻乳房再造：在乳腺腫瘤切除的同時(shí)，進(jìn)行部分或整個(gè)乳房的修整與再造。它具有以下優(yōu)點(diǎn)；①切除與再造一次完成，減少住院時(shí)間與費(fèi)用；②可避免病人經(jīng)歷失去乳房的心理痛苦；③再造乳房的形態(tài)更為美觀(guān)[24]。

4.2延期乳房再造：在乳腺腫瘤切除后，往往在完成了放療、化療后進(jìn)行乳房的再造[24]。優(yōu)點(diǎn)是可以避免乳房再造與乳癌輔助治療的相互干擾。

5乳房再造時(shí)機(jī)的選擇

5.1 目前面臨的困難：如果術(shù)前能夠確定患者需要行術(shù)后放療，延期乳房再造通常是最好的選擇。但是如果患者無(wú)需術(shù)后放療，即刻乳房再造是首選，因?yàn)樗苄纬筛篮玫耐庥^(guān)。所以，確定患者是否需要術(shù)后放療是選擇乳房再造時(shí)機(jī)的關(guān)鍵。但在最終病理檢查之前我們無(wú)法得到上述信息。輕易施行即刻再造可能會(huì)面臨術(shù)后放療損害；而輕易放棄則會(huì)失去即刻再造的機(jī)會(huì)。這是我們面臨的窘境！

確切的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目和腫瘤在乳房?jī)?nèi)的侵襲范圍有賴(lài)于術(shù)后最終的病理檢查。術(shù)中前哨淋巴結(jié)冰凍切片和印跡細(xì)胞檢查不能發(fā)現(xiàn)所有的微小轉(zhuǎn)移[25-28]，其假陰性率可以達(dá)到89%[27]，因此該方法不能可靠的確定是否需要術(shù)后放療。

目前有兩種可行的解決方案。一是根據(jù)前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)果制定手術(shù)方案；二是兩階段即刻乳房再造術(shù)。

5.2 前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（sentinel lymph node biopsy，SLNB） 前哨淋巴結(jié)是乳腺癌淋巴引流和轉(zhuǎn)移徑路上的第一枚或第一組淋巴結(jié)[29]，可以反映乳癌早期轉(zhuǎn)移。通常這些淋巴結(jié)位于第一組或第二組腋窩淋巴結(jié)內(nèi)，但也可能位于胸肌深面、鎖骨下、鎖骨上，甚至在胸肌間或胸骨旁。操作熟練的醫(yī)師，對(duì)于T1～T2的乳癌患者，術(shù)前前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的準(zhǔn)確性可與傳統(tǒng)的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)相同[29]。

該方案的過(guò)程是：乳癌術(shù)前行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，送病理檢查。如回報(bào)為陰性，則不需放療，可在乳癌手術(shù)同時(shí)行即刻乳房再造術(shù)；如陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)≥4枚，則需要術(shù)后放療，則可僅行乳癌切除術(shù)，待放療結(jié)束后行延期再造術(shù)[29]。

該方法的缺點(diǎn)：一是不能排除1～3枚淋巴結(jié)陽(yáng)性者術(shù)后放療的可能，二是對(duì)操作者技術(shù)要求很高，難于普及。

5.3 兩階段即刻乳房再造術(shù)：兩階段即刻乳房再造術(shù)（delayed-immediate breast reconstruction）是美國(guó)MD Anderson腫瘤中心提出的方法。該中心從2002年起采用這種手術(shù)方案對(duì)于臨床Ⅱ期的乳癌患者行乳房再造 [14,30-31]。

該方法將即刻再造術(shù)分為兩個(gè)階段。第一階段，行保留皮膚的乳房切除術(shù)+胸大肌下擴(kuò)張器埋植術(shù)，植入一枚充滿(mǎn)鹽水的毛面擴(kuò)張器。然后患者返回病房，等待最終的病理結(jié)果。數(shù)日后，如病理結(jié)果顯示無(wú)需放療，則進(jìn)入第二階段，行即刻乳房再造術(shù)。如病理結(jié)果顯示需要術(shù)后放療，則待放療結(jié)束后行延期再造術(shù)。放療期間根據(jù)需要可以先將擴(kuò)張器排空，待完成放療后可重新注水?dāng)U張。作者建議對(duì)于不需要放療者應(yīng)在乳房切除術(shù)后兩周內(nèi)行乳房再造術(shù)，以免延誤術(shù)后化療。

其優(yōu)點(diǎn)是：第一，所有決定均依據(jù)最終病理做出，更為可靠；第二，適應(yīng)性強(qiáng)，可以在各種醫(yī)療技術(shù)條件下應(yīng)用；第三，擴(kuò)張器植入可防止皮膚收縮和乳房變形；第四，擴(kuò)張過(guò)程可提供更多可用皮膚；第五，避免放療導(dǎo)致的乳房再造并發(fā)癥。

植入的擴(kuò)張器可以防止局部皮膚的收縮和乳房形狀的改變，使乳房下皺襞位置的調(diào)整以及失活皮膚的清創(chuàng)更易于進(jìn)行。在施行延期再造術(shù)時(shí)，皮瓣的再擴(kuò)張可以提供更多可用皮膚，使TRAM、背闊肌肌皮瓣等手術(shù)所需的皮膚量減少，從而減少并發(fā)癥，獲得更佳的美學(xué)效果。

兩階段即刻乳房再造術(shù)適應(yīng)性很強(qiáng)?？梢赃m用于各種技術(shù)水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并能適應(yīng)仍在不斷調(diào)整的乳癌術(shù)后放療標(biāo)準(zhǔn)的變化。應(yīng)用這一方法，不需要術(shù)后放療的患者可以獲得與即刻乳房再造相同的美學(xué)效果，而需要術(shù)后放療的患者可以避免即刻乳房再造術(shù)后放療導(dǎo)致的各種問(wèn)題。

但是該方法需要患者在短時(shí)間內(nèi)接受兩次全身麻醉。目前對(duì)于多次全麻的累積風(fēng)險(xiǎn)是否會(huì)致病并不完全明了。此外很多患者難于接受在幾天內(nèi)接受兩次大手術(shù)[29]。

6總結(jié)

隨著乳癌治療的進(jìn)展，在腫瘤根治同時(shí)保持女性乳房的形態(tài)完美已取得廣泛共識(shí)，即刻乳房再造術(shù)在我國(guó)逐漸普及[32]。即刻乳房再造和術(shù)后放療間的矛盾也日益突出。術(shù)后放療會(huì)明顯增加即刻乳房再造術(shù)后并發(fā)癥，因此，明確是否需要術(shù)后放療成為決定能否進(jìn)行即刻再造的關(guān)鍵。但目前尚沒(méi)有可靠方法能在術(shù)前或術(shù)中明確是否需要術(shù)后放療。兩階段即刻乳房再造術(shù)是在目前條件下最為可行的解決方案。

乳房再造的目的是為了矯正乳腺癌局部治療后所造成的乳房及胸壁的畸形，給病人以形體及心理的雙重治療[24]，所以腫瘤科、放療科、整形外科、病理科等多個(gè)相關(guān)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)師組成乳腺癌治療小組，共同制定治療方案，以獲得最佳的預(yù)后和最佳的外觀(guān)，是目前的趨勢(shì)。這種治療模式在歐美國(guó)家已經(jīng)行之多年[14,29-31]，值得我們借鑒。

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