張林娜

我國(guó)手術(shù)患者中伴有高血壓病患者日趨增多，成人中有15%～20%，老年人群可達(dá)84%。隨著現(xiàn)代外科技術(shù)的發(fā)展、麻醉水平的提高、及圍手術(shù)期生命監(jiān)測(cè)和支持手段的完善，老年高血壓急癥患者的手術(shù)機(jī)會(huì)越來越多，已成為急癥麻醉的重要組成部分。該類患者常合并有嚴(yán)重的全身多器官功能受損，全身情況較差甚至極差，使得麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加。若麻醉方法處理不當(dāng)，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至患者死亡。本研究回顧了近年老年高血壓患者全麻病例50例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2005年1月至2008年1月，在我院收治的老年高血壓手術(shù)患者中選取其中采用全身麻醉的50例，其中男33例，女17例；60～69歲38例，69～79歲10例，79～89歲2例；ASAⅡ～Ⅲ級(jí)45例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)5例；上腹部手術(shù)15例，下腹部手術(shù)20例開顱手術(shù)5例，急診開胸手術(shù)2例，脊柱及四肢泌尿外科手術(shù)8例。高血壓病程5～30年，手術(shù)歷時(shí)0．5～6 h，所有患者麻醉前并發(fā)有多種疾病，其中高血壓合并其他系統(tǒng)疾病45例，高血壓合并冠心病2例，高血壓合并糖尿病2例，高血壓合并肺部疾病嚴(yán)重低氧血癥1例。

1．2 麻醉方法 50例患者均采用全身麻醉，麻醉前30 min肌注阿托品0．01～0．015 mg/kg(心律快或合并冠心病者用東莨菪堿0．3 mg)。均不使用鎮(zhèn)靜藥，入室后常規(guī)供氧，采用惠普2000型監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、BP、SpO2，全麻誘導(dǎo)以咪唑安定0．03 mg/kg、依托咪酯0．25～0．3 mg/kg(或異丙酚0．5～1 mg/kg)、維庫溴銨1 mg/kg、芬太尼 4～5 ug/kg、琥珀膽堿 2 mg/kg。誘導(dǎo)60 s后行氣管插管，氣管插管成功后連接麻醉機(jī)行機(jī)控呼吸。

1．3 術(shù)中監(jiān)測(cè) 術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓和脈搏變化，對(duì)危重、創(chuàng)傷大和手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的手術(shù)，用失血量、尿量和中心靜脈壓指導(dǎo)輸血輸液速度，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，為心臟提供適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷。對(duì)術(shù)中血壓增高的患者，首先尋找原因，避免缺血缺氧、高碳酸血癥和麻醉過淺，如為麻醉過淺，可吸入2%～5%氨氟醚或異氟醚，以及靜脈追加維庫溴銨芬太尼、異丙酚等加深麻醉。對(duì)心率不快者，經(jīng)鼻腔或靜脈應(yīng)用硝酸甘油，或靜脈推注烏拉地爾，隨血壓調(diào)節(jié)劑量。血壓嚴(yán)重降低則使用多巴胺或去氧腎上腺素，同時(shí)酌情減淺麻醉深度。

1．4 全身麻醉患者常規(guī)監(jiān)測(cè)誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后、插管后以及術(shù)中SBP、DBP、HR、SpO₂所得數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

全身麻醉患者SBP、DBP在誘導(dǎo)后呈明顯下降（P<0．05），HR下降很少但變化不明顯。氣管插管后SBP、DBP迅速升高，與誘導(dǎo)后比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0．05），但與誘導(dǎo)前比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0．05）。HR與誘導(dǎo)前和誘導(dǎo)后比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0．01），SPO₂各階段無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

3 討論

老年人急癥手術(shù)的死亡率約為同年齡者擇期手術(shù)的20倍，ASA分級(jí)高于Ⅲ級(jí)的急癥手術(shù)死亡率更高，老年高血壓患者常并發(fā)血管硬化、心肌缺血及冠心病等，全身情況普遍較差，急癥引起的一系列病理、生理變化使該類患者的病情更復(fù)雜，生命體征極不穩(wěn)定甚至瀕臨死亡。老年患者急癥手術(shù)用全麻尤其適用于顱腦、心胸、腹部、復(fù)合創(chuàng)傷和病情危重的大中手術(shù)。全麻具有保持患者呼吸道通暢，供氧充分，血流動(dòng)力學(xué)影響較小等優(yōu)點(diǎn)。本研究有一例患者（ASA Ⅴ級(jí)）術(shù)前有肺部疾病合并低氧血癥，術(shù)后患者在ICU死亡。因本身疾病和手術(shù)麻醉后使全身狀態(tài)進(jìn)一步惡化，導(dǎo)致患者多器官功能障礙，最終因多器官功能衰竭而死亡。有1例糖尿病患者術(shù)中監(jiān)測(cè)血糖因血糖太高，請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，術(shù)中用胰島素控制血糖維持在正常水平。另外老年高血壓急癥患者全麻還要注意以下幾點(diǎn)。

3．1 誘導(dǎo)用藥要合理搭配和劑量恰當(dāng) 如聯(lián)合應(yīng)用咪唑安定異丙酚或依托咪酯芬太尼加肌松藥的麻醉，誘導(dǎo)方法有利于減輕氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)，減少發(fā)生心肌缺血或腦血管意外的危險(xiǎn)。

3．2 誘導(dǎo)前必須補(bǔ)足血量，以防誘導(dǎo)后發(fā)生低血壓。

3．3 老年人由于降壓藥生物利用度增加，療效有加強(qiáng)趨勢(shì)，藥物代謝和排泄減慢、作用時(shí)間延長(zhǎng)、血管對(duì)血壓改變的自身調(diào)節(jié)作用減弱，用藥后易發(fā)生低位性或灌注性低血壓。因此，老年人用藥原則應(yīng)掌握小劑量，分次、微調(diào)為宜，降壓目標(biāo)以血壓降低20%～25%為佳，避免過度降壓造成不良影響。

麻醉維持過中及時(shí)處理循環(huán)不和呼吸變化，保證患者麻醉維持相對(duì)穩(wěn)定，全麻結(jié)束后應(yīng)嚴(yán)格掌握氣管拔管指征，預(yù)防低氧血癥的發(fā)生，術(shù)后及時(shí)將患者送入ICU，這是避免該類患者術(shù)后發(fā)生死亡的關(guān)鍵。