程留芳　劉厭森

腸結(jié)核在發(fā)展中國家迄今仍是消化道常見病之一，而在西方發(fā)達(dá)國家，腸結(jié)核并不多見。近年由于人口流動(dòng)和艾滋病(AIDS)的流行，腸結(jié)核的病例亦有所增多。發(fā)病年齡以中青年為多，20～40歲占60％～70％，一般男女比例為1：3。

腸結(jié)核通常繼發(fā)于腸外結(jié)核灶，特別是排菌性肺結(jié)核，少數(shù)原發(fā)于腸道，稱之為原發(fā)性腸結(jié)核。

病歷摘要

主訴間斷性腹痛、腹瀉l_5年，加重伴發(fā)熱7個(gè)月。

病史患者自1998年春節(jié)起無誘因出現(xiàn)間斷性腹痛，位置在臍周，呈隱痛，無放散，伴腹瀉，大便稀水樣或不成形糊狀，3～5次/日，無膿血便及里急后重，便后腹痛可稍緩解，無發(fā)熱，無黃疸，無嘔吐，自服“小檗堿”、“螺旋霉素”等效果不佳，病情可自行緩解，但很快復(fù)發(fā)，未進(jìn)一步檢查、治療。1999年春節(jié)左右開始出現(xiàn)發(fā)熱，T 38～39.5℃，每周發(fā)熱1～2天，可自行緩解，同時(shí)腹痛、腹瀉癥狀加重，伴乏力、盜汗、體重下降(1 kg/月)。1999年4月行腸鏡檢查示：結(jié)腸克羅恩病?潰瘍性結(jié)腸炎?予口服柳氮磺吡啶治療，癥狀好轉(zhuǎn)。1999年5月11日入某醫(yī)院，行腸鏡檢查后考慮為克羅恩病，予禁食、補(bǔ)充靜脈高營養(yǎng)，美沙拉秦2包，3次/日，灌腸(琥珀酸氫化可的松、普魯卡因、云南白藥、甲硝唑)，口服潑尼松40mg，1次/日等治療，癥狀有好轉(zhuǎn)。但6月18日潑尼松減量至30 mg/日后再度出現(xiàn)高熱，腹痛、腹瀉加重，6月26日加量至40 mg/日，癥狀有好轉(zhuǎn)，出院后潑尼松逐漸減量(7月20日減至35mg/日，以后每周減5 mg)，現(xiàn)服用潑尼松10 mg，1次/日。仍有間斷性腹痛、腹瀉，腹痛性質(zhì)同前，腹瀉4～5次/日，稀水或糊狀，無便血，發(fā)熱，體溫最高39℃，食欲差，進(jìn)食后易嘔吐，無黃疸，無黑便，偶有頭暈，睡眠尚可，小便正常。自發(fā)病以來體重下降10 kg。偶有膝關(guān)節(jié)痛。既往有“慢性支氣管炎”病史。1998年11月停經(jīng)。

入院查體T 38.2℃，R 18次/分，BP 100/75mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)差，輕度貧血貌。全身皮膚黏膜無黃染，無出血點(diǎn)，無皮疹，無肝掌及蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)不大。心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸形及蠕動(dòng)波，左側(cè)腹部沿結(jié)腸區(qū)有壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。

輔助檢查血常規(guī)：RBC 3.27×10¹²/L，Hb 85 g/L，WBC 1.9×10⁹/L，NEU 0.76，PLT 120×10⁹/L，ESR 48mm/小時(shí)，CRP 76.1 mg/L，尿常規(guī)正常，便常規(guī)WBC滿視野/HP，潛血試驗(yàn)陽性。入院后腸鏡檢查乙狀結(jié)腸至盲腸，見多發(fā)不規(guī)則潰瘍，表面附有黃白苔，并見彌漫性息肉形成，腸壁較僵硬。回盲瓣有潰瘍，潰瘍四周水腫、糜爛，回腸末端15 cm以上未見明顯異常。約13 cm以下見糜爛、充血及潰瘍。內(nèi)鏡診斷為炎癥性腸病(潰瘍性結(jié)腸炎可能性大)，病理回報(bào)為大腸黏膜慢性炎癥伴急性炎及潰瘍形成。

住院經(jīng)過患者于1999年9月27日入院。入院后行胃腸外營養(yǎng)(TPN)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，繼續(xù)口服潑尼松龍(按入院前劑量10 mg/日)和柳氮磺吡啶治療。腸鏡檢查后改用美沙拉秦1.0 g，3次/日，激素用氫化可的松200 mg，1次/日。但9月30日胸片提示兩上肺均有斑片及條索狀陰影，密度不均，邊緣尚清。診斷為兩上肺結(jié)核，引起筆者的警覺，立即加用利福平、異煙肼及乙胺丁醇抗結(jié)核治療。同時(shí)進(jìn)一步查痰找結(jié)核桿菌，聯(lián)系病理科在原病理做抗酸染色，結(jié)果2次痰菌均查到抗酸桿菌，病理補(bǔ)做抗酸染色，見潰瘍壞死，組織中見有陽性桿菌，符合結(jié)核。再復(fù)查腸鏡(此時(shí)已抗結(jié)核13天)，病變已較前有好轉(zhuǎn)。因有開放性肺結(jié)核，故轉(zhuǎn)結(jié)核科治療。

轉(zhuǎn)科后停用美沙拉秦，激素逐漸減量，繼續(xù)抗結(jié)核治療，病人一般情況逐漸好轉(zhuǎn)，體溫正常。3個(gè)月后復(fù)查腸鏡示回盲病變及全結(jié)腸病變基本恢復(fù)。到2001年4月，再次來院復(fù)查，腸鏡回腸及回盲腸均未見異常，僅結(jié)腸見散在小息肉，停用抗結(jié)核藥物。

診斷思維過程

結(jié)腸結(jié)核最常見的病變是節(jié)段性潰瘍和炎癥、炎性狹窄，以及息肉性增生性病變。而彌漫性結(jié)核性結(jié)腸炎少見，與潰瘍性結(jié)腸炎極易混淆。本例即屬此特殊類型，需與潰瘍性結(jié)腸炎相鑒別，之所以診斷為腸結(jié)核，而不考慮為潰瘍性結(jié)腸炎或潰瘍性結(jié)腸炎合并結(jié)核，其主要理由如下：①腸道外病變：該患者有明確的肺結(jié)核和結(jié)核性中耳炎，而且痰及耳分泌物中均查到抗酸桿菌。②結(jié)腸活檢組織中，抗酸染色查到抗酸桿菌。③抗結(jié)核治療有效：患者此前已應(yīng)用激素、美沙拉秦等治療1年余，無明顯效果。而改用抗結(jié)核治療后，停用美沙拉秦，激素逐漸減量，病情明顯好轉(zhuǎn)而痊愈。證明抗結(jié)核治療有效。而假設(shè)是潰瘍性結(jié)腸炎合并結(jié)核，則不能解釋這一治療過程和效果。④縱觀該病人病史、診斷和治療全過程，已完全可用腸結(jié)核解釋。既然“一元論”能說明全過程，則完全沒必要再附加其他診斷，這是診斷思維的基本原則。

點(diǎn)評(píng)

本病例來診之前病程已近2年，雖在多家醫(yī)院診治，一直未診斷為結(jié)核，而長期按克羅恩病或潰瘍性結(jié)腸炎治療，且長期應(yīng)用硫唑嘌呤、皮質(zhì)激素等治療，有不少經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)值得吸取。

腸結(jié)核在臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡特征，甚至病理確診上與炎癥性腸病鑒別困難。本例為少見全結(jié)腸彌漫性病變，客觀上難與炎癥性腸病鑒別。

要詳細(xì)詢問病史，重視腸道外病變。腸結(jié)核92％以上為繼發(fā)，特別是來自于肺結(jié)核。

該病人為低年級(jí)醫(yī)學(xué)生，自述有“慢性支氣管炎”、“中耳炎”，長期有咳嗽、耳鳴等癥狀。追問病史，該患者同宿舍上鋪同學(xué)即為開放性肺結(jié)核患者，所謂“氣管炎”開始可能即“肺結(jié)核”、“中耳炎”，后來多次檢查分泌物抗酸桿菌陽性，證實(shí)為結(jié)核性中耳炎。如果早期能注意這些腸道外病史和表現(xiàn)，可能很早即能發(fā)現(xiàn)結(jié)核的線索，隨之較容易考慮到腸道病變可能為結(jié)核所致，而及早確診。

炎癥性腸病在使用激素等免疫制劑治療前，應(yīng)除外結(jié)核。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)：盡管炎癥性腸病與結(jié)核鑒別診斷困難，使用激素等免疫治療前，應(yīng)除外結(jié)核，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，全面檢查，特別是組織病理和病原學(xué)檢查。該病人長期使用過硫唑嘌呤、皮質(zhì)激素等治療。結(jié)核性中耳炎、腸道病變呈彌漫性改變，可能與長期應(yīng)用上述藥物，使免疫抑制，造成結(jié)核播散。

組織病理學(xué)和病原學(xué)檢查是診斷腸結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)：雖然炎癥性腸病和腸結(jié)核鑒別診斷困難，但組織病理和病原學(xué)檢查仍是國內(nèi)外公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)充分肯定。