不典型心肌梗死誤診2例分析

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資料與方法

本組2例，均為男性，年齡60～70歲。其中1例以后頸部疼痛為主要表現(xiàn)，病初誤診為頸椎病、高血壓。1例以左臂肌注疫苗針后出現(xiàn)左臂疼痛為首發(fā)癥狀，誤診為皮膚感染。

例1患者，男，69歲，因“頸部疼痛1天”來院就診。既往有“高血壓病、糖尿病”史。查體：血壓190/120 mm Hg，神志清，雙肺聽診無(wú)干濕性啰音，心率68次/分，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，頸椎棘突壓痛(+)。x線片顯示：頸椎病。心電圖示：竇性心律，正常心電圖。診斷為“頸椎病、高血壓病3級(jí)(極高危)、2型糖尿病”。予吸氧、0.9％生理鹽水250 m1+烏拉地爾針劑0.25 g，0.996生理鹽水250ml+丹參針劑20ml，消心痛片5mg舌下含服。靜滴20分鐘后出現(xiàn)大汗淋漓，頸部疼痛未緩解，測(cè)血壓140/70mH g，復(fù)查心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段弓前抬高。修正診斷：急性下壁心肌梗死。立即停烏拉地爾針劑，換上丹參針劑，并予杜冷丁50 mg肌注，阿司匹林嚼服，由“120”轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院，確診為急性心肌梗死。

例2患者，男，64歲，因1天前下肢被狗咬傷后在我院門診左臂注射狂犬病疫苗針后出現(xiàn)左臂疼痛?；颊咦哉J(rèn)為注射疫苗后引起，未重視，晚上患者左臂疼痛劇烈難忍就診。既往有“高血壓病、2型糖尿病”史。查體：血壓140/90m Hg，神志清，表情痛苦，雙肺聽診無(wú)殊，心率72次/分，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，左上臂皮膚略紅。診斷為“皮膚感染、高血壓病、2型糖尿病”。予消毒皮膚、0.996生理鹽水250 m1+克林霉素針0.6 g。但稍后細(xì)想，該患者診斷過于牽強(qiáng)。又因老年患者，患有高血壓病、2型糖尿病，急查床邊心電圖正常范圍。半小時(shí)后患者出現(xiàn)哈欠頻頻，大汗，測(cè)血壓120/80m Hg。復(fù)查心電圖，修正診斷：急性心肌梗死。立即予吸氧、0.9％生理鹽水250ml+丹參針劑20 ml，另開1路硝酸甘油組，由“120”轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院，確診為急性心肌梗死。

討論

為避免不典型心肌梗死造成漏診、誤診，基層醫(yī)生應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①心肌梗死常見但又容易被忽略的癥狀：上腹痛伴惡心嘔吐；牙痛、頸痛、臂痛(包括右臂痛)、肩痛(包括右肩，甚至雙肩痛)；喘息；心力衰竭；休克；心律失常；意識(shí)障礙。甚至昏迷；“心絞痛”長(zhǎng)時(shí)間不緩解等。如果遇到上述情況而又找不到原因，均要考慮心肌梗死，并做心電圖檢查。②心肌梗死心電圖顯示不明顯者，要?jiǎng)討B(tài)觀察。原因：a 有些心肌梗死病人就診時(shí)正處在梗死的早期，心電圖尚未表現(xiàn)異常。b 有些就診時(shí)已抬高的ST段恰好回落到等電位線上，表面看完全正常。c 心電圖僅僅是心肌梗死的診斷手段之一，對(duì)于一時(shí)心電圖“正?！闭哌€應(yīng)仔細(xì)觀察動(dòng)態(tài)心電圖變化，同時(shí)予以心肌酶學(xué)檢查，以免誤診、漏診。在此提醒臨床醫(yī)生要時(shí)刻注意。

茶苯海明致過敏性休克反應(yīng)1例

林大鵬付國(guó)強(qiáng)

病歷資料

患者，女，72歲，有暈車史，因外出辦事，故于午飯后口服茶苯海明(乘暈寧)2粒(50 mg)。20分鐘后，患者突然感覺到全身瘙癢，尤以雙手掌心為甚，繼而胸悶，呼吸不暢，口周麻木，面色蒼白，皮膚濕冷汗出，無(wú)寒戰(zhàn)發(fā)熱。送醫(yī)院急救，查體：BP60/40m Hg，P136次/分，R 36次/分，患者神志清楚，表情淡漠，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，心音低鈍。

診斷；乘暈寧致過敏性休克。皮下注射0.1％腎上腺素0.3～0.5 ml，隨即靜脈穿刺注入腎上腺素0.1～0.2ml，每隔10分鐘重推1次，繼以5％葡萄糖注射液滴注維持靜脈給藥暢通，同時(shí)靜脈注射地塞米松20 mg，平臥吸氧，保持呼吸道暢通。60分鐘后病情好轉(zhuǎn)，患者神志清楚，口周麻木消失，皮膚溫暖，BP 96/60 mHg，P 81次/分，R 20次/分，患者訴無(wú)異常感覺，并密切觀察生命體征。

討論

茶苯海明是乙醇胺類衍生物，是苯海拉明與8-氯茶堿的復(fù)鹽，具有抗組胺藥的一般作用，如顯著的鎮(zhèn)靜作用和抗膽堿作用，但同時(shí)還有較強(qiáng)的抗暈動(dòng)作用，適用于防治暈動(dòng)病時(shí)的惡心、嘔吐，也可用于放射病、術(shù)后或藥源性惡心嘔吐和梅尼埃綜合征及其他迷路障礙所致的眩暈，其主要不良反應(yīng)為頭暈、頭痛、嗜睡、口干、惡心、倦乏等，停藥或減藥后自行消失。但致過敏性休克者極為罕見，故提醒醫(yī)務(wù)工作者注意。