劉新?！≌聭c國(guó)　全玉竹　謝洋春　石　蕾　蘇遠(yuǎn)達(dá)

[摘要]目的：探討雙側(cè)先天性小耳畸形的外耳再造手術(shù)治療方法。方法：2007年3月～2008年6月對(duì)21例雙側(cè)先天性小耳畸形采用耳后皮膚擴(kuò)張結(jié)合自體肋軟骨支架植入，耳后筋膜瓣掀起，中厚植皮術(shù)雙側(cè)同期進(jìn)行外耳再造。結(jié)果：經(jīng)6個(gè)月～1年的隨訪觀察,21例中除2例再造耳有不同程度的軟骨吸收、變形外，其余再造耳的大小、形狀、位置與面部協(xié)調(diào),雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，再造耳外形逼真，微細(xì)結(jié)構(gòu)顯示清晰。結(jié)論：對(duì)于雙側(cè)先天性小耳畸形，同期應(yīng)用耳后皮膚擴(kuò)張結(jié)合自體肋軟骨支架植入，耳后筋膜瓣掀起，中厚植皮術(shù)進(jìn)行外耳再造,方案可行，效果滿意，是雙側(cè)先天性小耳畸形理想的外耳再造手術(shù)治療方法。

[關(guān)鍵詞]先天性小耳畸形；皮膚軟組織擴(kuò)張器；自體肋軟骨支架；外耳再造

[中圖分類(lèi)號(hào)]R764.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2009）02-0182-03

Bilateral ear reconstruction in the treatment of congenital microtia

LIU Xin-hai, ZHANG Qing-guo, QUAN Yu-zhu, XIE Yang-chun, SHI Lei, SU Yuan-da

(Auricular Reconstructive Center of Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy of Medical Science,

Beijing 100144, China)

Abstract： ObjectiveTo explore surgical procedure of congenital bilateral microtia.MethodsFrom March 2007 to June 2008, Bilateral ear reconstruction was made in the same stage in 21 patients. In the first stage we implant a 50ml expander in either posterior side of auricular. In the second stage we use autogenous rib cartilage framework to reconstruct bilateral ear and In the third stage reconstruct tragus and repair the wound using the reserving leftover ear.ResultsLong time follow-up from 6 months to one year, except 2 cases showed that the cartilage somewhat resorption or deformation, the other cases showed that the reconstructed ears were coincidence with the face on location, form and dimension.ConclusionsIt was a good method for congenital bilateral microtia to use soft tissue skin expander together with autogenous rib cartilage framework at the same time.

Key words: congenital bilateral microtia; soft tissue expander; autogenous cartilage framework; ear reconstruction

先天性小耳畸形的耳廓再造是器官再造術(shù)中較復(fù)雜的一種手術(shù)，尤其雙側(cè)先天性小耳畸形更是整形外科棘手的難題之一。我科于2007年3月～2008年6月對(duì)21例雙側(cè)先天性小耳畸形患者采用自體肋軟骨雕刻耳支架，應(yīng)用耳后皮膚擴(kuò)張結(jié)合耳后筋膜瓣掀起加游離植皮術(shù)覆蓋耳支架，同期行雙側(cè)外耳再造術(shù)，取得了滿意的效果，再造耳廓雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，與面部協(xié)調(diào)，具有立體的三維輪廓，并擁有良好的顱耳角，現(xiàn)總結(jié)如下。

1臨床資料

本組共21例，男15 例，女6 例，年齡5～2l歲，平均ll歲。均為雙側(cè)先天性小耳畸形的患者。

2手術(shù)方法

雙側(cè)同期行耳后皮膚擴(kuò)張結(jié)合自體肋軟骨支架植入，耳后筋膜瓣掀起，中厚植皮術(shù)外耳再造。

2.1 一期手術(shù)：雙側(cè)耳后乳突區(qū)擴(kuò)張器置入術(shù)。常規(guī)選擇50ml腎形擴(kuò)張器,這是由于耳后乳突區(qū)無(wú)毛發(fā)皮膚分布量有限，50ml腎形擴(kuò)張器的擴(kuò)張囊大小與耳后皮膚面積接近，過(guò)大容量的擴(kuò)張器只能增加其上方和后方帶有毛發(fā)的頭皮的無(wú)效擴(kuò)張,導(dǎo)致擴(kuò)張治療時(shí)間延長(zhǎng)。擴(kuò)張器的埋置位置應(yīng)根據(jù)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)的原則結(jié)合雙側(cè)殘耳的位置，同期植入，術(shù)中注意皮瓣分離層次的厚薄均勻和嚴(yán)密止血。圖1～3。待傷口愈合后，經(jīng)過(guò)每周3次的注水治療，耳后乳突區(qū)無(wú)毛發(fā)皮膚逐漸擴(kuò)張，再經(jīng)過(guò)1個(gè)月左右的養(yǎng)皮時(shí)間，皮膚擴(kuò)張完成，待二期手術(shù)。

2.2 二期肋軟骨耳廓支架的雕刻：根據(jù)患者胸廓發(fā)育的情況切取雙側(cè)第6～第8肋軟骨。為維持術(shù)后美觀，雙側(cè)切口的位置力求對(duì)稱(chēng)。耳支架的雕刻以同一耳片作為參考，耳片制作參照患兒父母耳朵的外形并結(jié)合患者的要求，用透明膠片描記后剪出耳支架輪廓，滅菌消毒備用。雙耳支架的雕刻力求完全對(duì)稱(chēng)，統(tǒng)籌兼顧，術(shù)中將兩側(cè)支架雕刻完成后再分別植入擴(kuò)張皮瓣與耳后筋膜瓣之間。圖4～7。

2.3 三期手術(shù)：再造耳修整，耳甲腔成形，耳屏再造及部分殘畸軟骨切除，二期手術(shù)時(shí)，為避免破壞擴(kuò)張皮瓣的血運(yùn)，耳甲腔成形，耳屏再造和殘畸軟骨的切除多數(shù)要在三期手術(shù)時(shí)解決。耳再造6個(gè)月后,切除殘畸軟骨及多余的軟組織，修整高起的殘耳皮膚，去除耳甲腔內(nèi)多余的軟組織,7天拆線。圖8～9。

3結(jié)果

21例中一期擴(kuò)張器埋置術(shù)后，并發(fā)皮下血腫1例，經(jīng)及時(shí)手術(shù)清除傷口愈合，無(wú)感染及擴(kuò)張器外露病例。耳再造術(shù)后,耳輪處軟骨外露1例，經(jīng)換藥及局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)后創(chuàng)面愈合。以上并發(fā)癥因發(fā)現(xiàn)及時(shí)，處理得當(dāng),均未影響手術(shù)效果。外耳再造術(shù)后隨訪6個(gè)月～1年，21例中除2例再造耳有不同程度的軟骨吸收、變形外（分析原因與局部受外力作用或存在異物反應(yīng)有關(guān)），其余再造耳的大小、形狀、位置與健耳相似,外耳逼真,微細(xì)結(jié)構(gòu)顯示清晰。

4討論

4.1 雙側(cè)先天性小耳畸形外耳再造術(shù)式的選擇：先天性小耳畸形的耳廓重建是修復(fù)重建外科極富挑戰(zhàn)性的技術(shù)，其手術(shù)方式甚多，但目前整形外科界普遍接受的是在Tanzer[1]方法的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的Brent[2]法和Nagata法[3]，自體肋軟骨無(wú)排斥反應(yīng)，感染率低，易于塑形，術(shù)后遠(yuǎn)期可以受壓等諸多優(yōu)點(diǎn)，我們?cè)谂R床上也將自體肋軟骨作為外耳再造支架的首選材料。關(guān)于軟組織覆蓋方法的選用目前主要有：乳突區(qū)皮膚[4]、皮膚擴(kuò)張法[5]和顳筋膜瓣法[6]，皮膚擴(kuò)張法有效解決了耳后乳突區(qū)皮膚量不足的難題，許多學(xué)者報(bào)道了各自利用皮膚擴(kuò)張法外耳再造的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)[7-8]，擴(kuò)張器法形成的擴(kuò)張皮膚不僅能夠良好的覆蓋耳廓支架，而且質(zhì)薄、血供豐富，因此耳廓支架形態(tài)可以更大，表面結(jié)構(gòu)的顯現(xiàn)更為細(xì)致。鑒于以上因素并結(jié)合我院外耳整形中心在外耳再造方面的經(jīng)驗(yàn)[9]，我們選用乳突區(qū)皮膚擴(kuò)張法結(jié)合自體肋軟骨支架植入，耳后筋膜瓣掀起，中厚植皮術(shù)應(yīng)用于雙側(cè)小耳畸形的耳廓再造，經(jīng)21例臨床驗(yàn)證，取得了良好的效果。

4.2 關(guān)于雙側(cè)先天性小耳畸形同期還是分期行外耳再造術(shù)的探討：有學(xué)者主張對(duì)于雙側(cè)先天性小耳畸形，采用分期法再造雙耳，筆者認(rèn)為沒(méi)有必要,因?yàn)橥谛迯?fù)現(xiàn)有的技術(shù)完全可行，且能節(jié)約時(shí)間，節(jié)約費(fèi)用，可以在術(shù)中雕刻同樣大小形狀的雙側(cè)肋軟骨耳支架，有利于術(shù)中對(duì)比。還可以統(tǒng)籌兼顧，綜合利用取下的軟骨，避免軟骨浪費(fèi)。雙耳再造位置的確定也方便于在一次手術(shù)中確定。缺點(diǎn)：術(shù)中需要轉(zhuǎn)動(dòng)頭顱的位置，一側(cè)耳朵造好后，轉(zhuǎn)動(dòng)頭顱位置有可能壓迫再造耳，我們?cè)谛g(shù)中用自制頭圈將再造耳保護(hù)起來(lái)避免受壓。雙側(cè)同期再造雙耳還存在術(shù)后休息睡眠時(shí)的體位問(wèn)題，我們要求患者盡量保持平臥位睡眠休息，盡量避免側(cè)臥時(shí)術(shù)區(qū)受壓，本組21例病人均能接受。

4.3 耳膜的選擇：先天性單側(cè)小耳畸形可以按照健側(cè)耳制作耳模，但對(duì)于雙側(cè)先天性小耳畸形，沒(méi)有正常耳作為參考，臨床上也不應(yīng)隨便做耳模作為手術(shù)參考。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)筆者觀察患者的遺傳傾向，外貌隨父母的多少，選擇患者父親或母親的耳朵形狀，制作耳模，再結(jié)合患者和家人的意見(jiàn)略作調(diào)整，最終形成患者和家人都滿意的耳模，作為術(shù)中參考。

4.4 關(guān)于雙側(cè)先天性小耳畸形外耳再造與聽(tīng)力重建探討：先天性小耳畸形綜合征患者絕大多數(shù)除耳廓畸形外，還伴有外耳道狹窄、閉鎖，中耳畸形和聽(tīng)力障礙[11]。先天性雙側(cè)小耳畸形由于雙耳聽(tīng)力均有障礙，聽(tīng)力重建要求較單側(cè)小耳畸形更高，治療上應(yīng)首先考慮聽(tīng)力重建問(wèn)題。目前所進(jìn)行的聽(tīng)力重建手術(shù)的主要方法是經(jīng)捷徑進(jìn)入鼓竇，在顯微鏡下松解聽(tīng)骨鏈，或植入自體骨或人工材料以恢復(fù)其連接和彈性。然后植入人工鼓膜，外耳道則為骨壁行皮片移植或皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)[12-13]。但是，由于手術(shù)本身不可避免的要遺留瘢痕 ，使聽(tīng)骨鏈的活動(dòng)度受到影響，再造之鼓膜的大小，形態(tài)，彈性和曲度也不容易接近正常，這些因素都使外耳的聲壓增益效應(yīng)和中耳的聲阻抗變換作用不能良好實(shí)現(xiàn)。再加上在氣化良好的乳突骨壁上植皮，極易發(fā)生感染，造成重建之外耳道狹窄、閉鎖，有惡臭分泌物。這些都是解決此類(lèi)患者聽(tīng)力問(wèn)題的瓶頸[14]。另外，聽(tīng)力重建手術(shù)所遺留下的局部瘢痕限制了外耳再造手術(shù)的應(yīng)用，而現(xiàn)有的外耳再造技術(shù)可以造出非常逼真的耳朵，現(xiàn)有的改善聽(tīng)力的辦法還可以使用助聽(tīng)器輔助聽(tīng)力，綜合考慮比較而言，結(jié)合患者的認(rèn)知選擇，筆者選擇更愿意接受先行外耳再造術(shù)的病人進(jìn)行外耳再造術(shù)，均取得了病人的滿意。筆者認(rèn)為雙側(cè)先天性小耳畸形采用雙側(cè)外耳再造結(jié)合輔助聽(tīng)力手段是現(xiàn)階段治療雙側(cè)先天性小耳畸形的可行方法。

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[收稿日期]2008-11-23[修回日期]2009-01-30

編輯/張惠娟