常金環(huán)　趙桂華

腋臭，是因?yàn)榇蠛瓜俜置谕⒓拔⑸锂惓ＩL(zhǎng)繁殖，分解代謝產(chǎn)生的異味。該病具有遺傳傾向，與多汗癥常同時(shí)存在。青年女性尤為多見(jiàn)。腋臭在我國(guó)的發(fā)病率約6.41%[1]，是門(mén)診的常見(jiàn)病。自Skoog和Thyresson于1962年提出用手術(shù)方法治療腋窩多汗癥以來(lái)，手術(shù)已成為治療腋臭的首選療法 。目前用于治療腋臭的手術(shù)方式很多，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。在治療時(shí)仍需因人而異，選擇合適的治療方法，也可多種方法結(jié)合使用[2]。同時(shí)，腋臭患者的術(shù)前術(shù)后護(hù)理至關(guān)重要，直接影響到手術(shù)的治療效果。

1手術(shù)方式

1.1 梭形切除加皮下組織修剪法：患者取仰臥位，雙臂上舉，手枕于頭下，腋區(qū)充分暴露。常規(guī)消毒鋪巾，0.5% 利多卡因溶液(含l∶20萬(wàn)腎上腺素)行局部浸潤(rùn)麻醉，在腋毛區(qū)中央做梭形切口(長(zhǎng)軸與腋窩皺褶垂直)，長(zhǎng)達(dá)腋毛區(qū)的上下兩端，寬度不超過(guò)3.0cm；切開(kāi)皮膚、皮下組織，將此區(qū)域內(nèi)的皮膚和淺表皮下脂肪切除。切口側(cè)緣在脂肪組織淺面行銳性分離(分離范圍超出腋毛線外0.5cm)，然后翻轉(zhuǎn)側(cè)緣皮瓣剪除皮下脂肪球、大汗腺及毛囊。傷口直接縫合，勿留死腔。傷口包扎，行“8”字繃帶固定，使其上臂輕度外展。術(shù)后3天更換敷料、撤除繃帶固定，術(shù)后8～10天拆線[3]。

1.2 腋后線切口刮術(shù)法：備皮，將患者兩臂上舉外展屈肘向上，置于枕后，使腋窩區(qū)充分暴露。常規(guī)碘酊消毒，用含1/10萬(wàn)腎上腺素的0.5%利多卡因行局部浸潤(rùn)麻醉。腋后線正中切開(kāi)，長(zhǎng)約2cm，用中長(zhǎng)彎止血鉗及柳葉刀在脂肪淺層分離。范圍超過(guò)腋毛區(qū)外緣約0.5cm，刮匙刮皮膚的真皮面，以紫紅色變薄為標(biāo)準(zhǔn)，用生理鹽水清洗刮掉的脂肪等破碎組織，放置引流條，縫合切口，加壓包扎，24h后去除引流條，1周后拆線[4]。

1.3 “W”型切口修剪皮瓣法：患者仰臥、雙手置于枕后，以腋中線為長(zhǎng)軸、腋毛菱形分布區(qū)為標(biāo)志線畫(huà)線，常規(guī)消毒鋪巾、局部浸潤(rùn)麻醉后，作與畫(huà)線長(zhǎng)軸相一致的長(zhǎng)約3～4cm的“W”型切口，深達(dá)皮下，用柳葉刀于切口緣皮下脂肪淺層進(jìn)行分離，范圍超出標(biāo)志線外0.5～1.0cm，翻轉(zhuǎn)皮瓣，剪去真皮側(cè)脂肪、毛囊及腺體等組織，用刮匙刮除長(zhǎng)軸兩端和難以修剪到的邊緣部位的上述組織，形成寬蒂超薄皮瓣。搔刮時(shí)，力量適中，注意保護(hù)真皮下血管網(wǎng)。慶大霉素稀釋液反復(fù)沖洗創(chuàng)腔，檢查無(wú)出血后，縫合切口，放置橡皮片引流，加壓包扎[5]。

1.4 梭形切除“Z”型皮瓣縫合法：用美蘭沿腋毛區(qū)的邊緣標(biāo)記出梭形的腋毛切除區(qū)。以1%利多卡因腎上腺素行局部浸潤(rùn)麻醉，沿標(biāo)記線切開(kāi)皮膚至皮下脂肪層，將含有毛囊、汗腺的皮膚及皮下組織一并切除，創(chuàng)面徹底止血。將兩側(cè)切緣皮下游離，以1號(hào)絲線行脂肪層間斷縫合。在縫合皮膚切口時(shí)，于切口中部設(shè)計(jì)一對(duì)“Z”形瓣，角度為60°。臂長(zhǎng)lcm，皮瓣形成后錯(cuò)位縫合呈“Z”形，以0號(hào)絲線行皮下淺層間斷縫合，加壓包扎[6]。

1.5 微創(chuàng)小切口刮除法：腋下常規(guī)消毒鋪巾，用0.1%腎上腺素生理鹽水5Oml+2%利多卡因l5ml做局部浸潤(rùn)麻醉。沿設(shè)計(jì)切口線切開(kāi)皮膚至皮下組織，用中長(zhǎng)彎止血鉗夾住皮膚切口邊緣，組織剪在脂肪淺層分離至梭形劃線上緣。刮匙刮皮膚的真皮面，力量適中，以毛囊被破壞為標(biāo)準(zhǔn)，用慶大霉素稀釋液反復(fù)沖洗創(chuàng)腔。沿設(shè)計(jì)切口線切開(kāi)皮膚0.5cm，作為人體站立位的引流口。檢查無(wú)活動(dòng)性出血后，用無(wú)菌紅霉素軟膏涂在切口邊緣處，無(wú)菌紗布棉墊加壓包扎，外用彈力繃帶后“8”字固定，囑其上臂內(nèi)收、后伸穿衣[7-8]。

1.6 腋橫紋切口修剪皮瓣法：常規(guī)消毒鋪巾后，1%利多卡因+1∶20萬(wàn)腎上腺素作局部麻醉，沿腋橫紋作一長(zhǎng)約3～4m切口，向切口周?chē)麂J性潛行皮下分離，范圍和腋毛分布區(qū)域一致。將該范圍內(nèi)的淺層脂肪切除，注意避免損傷神經(jīng)血管，創(chuàng)面徹底止血。修剪皮瓣，去除皮下組織，僅保留真皮下血管網(wǎng)。置膠片引流條，5-0絲線間斷縫合皮膚，傷口加壓包扎。

1.7 多功能治療機(jī)治療法：患者平臥，充分暴露腋窩，備皮，預(yù)留1cm長(zhǎng)腋毛，常規(guī)消毒，局麻。采用KW-747型多功能治療機(jī)(中國(guó)科學(xué)院武漢物理研究所生產(chǎn))治療，調(diào)節(jié)器調(diào)整到3檔，功率2WV。左手持無(wú)菌眼科睫毛鑷依次夾住每根腋毛，右手持電針對(duì)準(zhǔn)毛囊根部進(jìn)針，深度3～5mm，快速碳化毛囊；然后用0.5 碘伏擦拭創(chuàng)面，無(wú)菌敷料包扎[9]。

1.8 毛囊汗腺高頻電灼法：患者取仰臥位，術(shù)側(cè)上肢外展過(guò)頭，充分暴露腋窩部，局部消毒后用1%普魯卡因浸潤(rùn)麻醉。高頻電灼治療儀，選擇功率第3檔，輸出電流為5O～62A，連接專(zhuān)用的針頭，沿著腋毛根部方向刺入進(jìn)行電灼，深度3～6mm，通電2～3s，順序地自上而下逐個(gè)電灼，使毛囊和汗腺碳化，達(dá)到封閉汗腺孔，破壞毛乳頭而除臭的目的[4]。

2 療效判定方法

隨訪0.5～1年。痊愈：臭味消失，無(wú)汗或少汗，肢體活動(dòng)自如。顯效：臭味消失2/3以上，少部分毛發(fā)再生。有效：臭味消失1/3以上，一般活動(dòng)仍有較多汗，大部分毛發(fā)再生。無(wú)效：臭味與術(shù)前無(wú)明顯改善，出汗、毛發(fā)無(wú)明顯變化[4]。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理：腋臭患者大多數(shù)為青年女性，社交范圍廣，注重個(gè)人形象。腋臭影響了她們的正常交往，使其性格變得膽怯、孤獨(dú)而自卑，情緒上較不穩(wěn)定，求醫(yī)愿望迫切。部分患者曾用藥物、注射等方法治療，效果不佳。治療顧慮較多，心理壓力大：一方面對(duì)手術(shù)懷有較高的期望值，另一方面對(duì)手術(shù)可能出現(xiàn)的疼痛、出血及愈后的瘢痕等并發(fā)癥存有恐懼心理。根據(jù)受術(shù)者的不同心理狀態(tài)，將美容心理學(xué)知識(shí)和腋臭治療的相關(guān)醫(yī)療知識(shí)，有針對(duì)性地向患者進(jìn)行講解。讓患者了解手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)以及手術(shù)的方法，減輕病人的矛盾和恐懼心理，以正確的心態(tài)接受手術(shù)。讓患者認(rèn)知手術(shù)是一種有創(chuàng)治療，術(shù)后有疼痛感及暫時(shí)活動(dòng)不便是正?，F(xiàn)象。醫(yī)師會(huì)給與相應(yīng)的處理治療，告訴患者換藥拆線的時(shí)間，以便觀察傷口情況。要求患者保持樂(lè)觀的心態(tài)，在家看看電視，聽(tīng)聽(tīng)音樂(lè)等，最大限度減輕不適。留下患者的聯(lián)系電話，隨時(shí)電話隨訪，了解術(shù)后情況，將科室醫(yī)護(hù)人員的電話也告訴患者，以便患者隨時(shí)咨詢減輕患者顧慮[10-11]。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備：詢問(wèn)患者健康狀況，如是否患有肝炎、糖尿病、凝血機(jī)制障礙等，近期是否口服激素類(lèi)或擴(kuò)張血管類(lèi)藥物。手術(shù)前要了解患者兩腋下有無(wú)異常感染病灶、結(jié)節(jié)或其他皮膚病，如有則需治愈后方能手術(shù)，女患者要避開(kāi)經(jīng)期手術(shù)，檢查血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間。囑其術(shù)前洗浴，換開(kāi)襟棉質(zhì)內(nèi)衣。皮膚準(zhǔn)備：剪短腋毛，殘留毛根約2.0mm，便于術(shù)中應(yīng)用拔毛試驗(yàn)判斷大汗腺搔刮破壞程度。向患者及其家屬介紹手術(shù)過(guò)程、手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)前后的注意事項(xiàng)，并在手術(shù)同意書(shū)上簽字[6，12]。

3.3 術(shù)中護(hù)理：患者進(jìn)入手術(shù)室，護(hù)士應(yīng)陪伴患者上手術(shù)臺(tái)，安置好合適、舒適的手術(shù)體位，告之大概所需的手術(shù)時(shí)間，講解術(shù)中與醫(yī)師配合的重要性。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征，注意觀察手術(shù)過(guò)程，對(duì)術(shù)中出現(xiàn)特殊情況，如電刀聲、蛋白焦味等，給予詳細(xì)解釋?zhuān)瑴p少患者緊張情緒及恐懼心理。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，注意各環(huán)節(jié)的操作[13]，協(xié)助醫(yī)師完成手術(shù)。

3.4 術(shù)后護(hù)理

3.4.1 預(yù)防血腫和感染：血腫為術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)。為了預(yù)防血腫的發(fā)生，術(shù)后外用繃帶行“8”字加壓包扎，松緊要適宜。過(guò)緊易造成血運(yùn)受阻，可有手部麻木、腫脹的感覺(jué)；過(guò)松易形成皮下血腫，影響傷口愈合。穿衣時(shí)上臂內(nèi)收、后伸，幫助患者穿上寬松肥大的開(kāi)襟衫。術(shù)后2周內(nèi)上臂局部制動(dòng)(避免上臂過(guò)早上舉、外展和前后擺動(dòng))，如此可減少術(shù)后出血；術(shù)后不可沐浴，避免外出，保持腋部皮膚的干燥，盡量避免活動(dòng)，減少出汗，減少細(xì)菌繁殖，以免術(shù)后感染，術(shù)后口服抗生素5～7天，必要時(shí)口服鎮(zhèn)痛劑[7，13]。

3.4.2 傷口護(hù)理：術(shù)后3天更換敷料、解除繃帶固定，以后每2～3天換藥一次，術(shù)后8～10天拆線，換藥后常規(guī)包扎。切口處的血痂對(duì)愈合會(huì)造成一定的影響，甚至也是造成切口裂開(kāi)的因素之一。換藥時(shí)用雙氧水浸泡血痂，酒精棉球徹底消毒，使切口保持清潔狀態(tài)，可保證傷口正常愈合。上臂外展或上舉時(shí)切口會(huì)受到牽拉，腋部的皮膚也會(huì)隨之活動(dòng)，有再出血形成血腫的可能。因此，限制上臂外展或上舉十分必要。保持傷口敷料干燥，如傷口滲血較多(即敷料染成紅色)或在3天后傷口仍有明顯疼痛，應(yīng)及時(shí)來(lái)院就診；術(shù)后采用冰袋降溫壓迫法，對(duì)防止并發(fā)癥，提高傷口愈合率，促進(jìn)術(shù)后患肢功能早日康復(fù)效果滿意，對(duì)夏季腋臭切除術(shù)后的護(hù)理是一種安全簡(jiǎn)便、行之有效的方法[14-15]。

3.4.3 生活護(hù)理：指導(dǎo)患者正確的穿脫衣服，避免換衣引起傷口疼痛及出血，要求患者穿開(kāi)衫衣服，脫衣時(shí)兩臂輕慢地向外向后伸直，使手臂與腋中線呈45°，家屬協(xié)助將衣服自雙肩向后向下輕輕滑下即可。穿衣時(shí)保持同樣姿勢(shì)，家屬抓衣服兩肩，露出兩袖洞，將兩袖洞同時(shí)穿于雙手沿臂慢慢向上拉至肩部即穿上，穿脫衣服時(shí)手臂擺動(dòng)范圍過(guò)大，可引起傷口不適[16-17]。飲食以溫?zé)釣楹?，不要太燙，少吃辛辣食物，避免進(jìn)餐時(shí)出汗，多吃高蛋白，高維生素、高熱量及高纖維素食物，促進(jìn)傷口愈合，保持大便通暢。

4健康指導(dǎo)

護(hù)士應(yīng)重視對(duì)患者術(shù)前和術(shù)后的健康教育。一般情況下，術(shù)后第3天起疼痛感基本消失，患者因而容易下床活動(dòng)或過(guò)早活動(dòng)上臂。因此，尤其要強(qiáng)調(diào)術(shù)后2周內(nèi)上臂局部制動(dòng)，注意休息以減少出汗，并要講明其原理，使患者認(rèn)識(shí)到局部制動(dòng)和休息的重要性，同時(shí)要做好定時(shí)檢查和督促工作。對(duì)于門(mén)診手術(shù)患者還要做好對(duì)家屬的健康教育工作，使家屬起到配合督促的作用。指導(dǎo)患者及家屬對(duì)傷口出血、紅、腫等現(xiàn)象的觀察方法，如有發(fā)生需及時(shí)復(fù)診。

拆線后3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免雙上肢的劇烈活動(dòng)，禁止籃球、舉重、游泳等大幅度運(yùn)動(dòng)，以利于傷口的恢復(fù)；瘢痕反應(yīng)過(guò)程中可引起的瘙癢，避免搔抓和熱水刺激，以免引起感染、刺激瘢痕增生，可適當(dāng)以指腹按摩或溫水清洗；合理飲食，增加高熱量、高維生素、高蛋白的攝入，避免酒精等刺激性食物。研究顯示，加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育和管理工作，可顯著提高傷口I期愈合率，達(dá)到治療與美容并取的效果。對(duì)于經(jīng)激光治療后有陳舊性瘢痕增生的患者，要向其講明術(shù)后有發(fā)生傷口愈合不良的可能性及其原因，以免發(fā)生醫(yī)療糾紛。對(duì)于自制力較差、家屬又難以承擔(dān)督促責(zé)任的患者，應(yīng)住院手術(shù)[6，18]。

5體會(huì)

因受術(shù)者的年齡、性別、職業(yè)、文化程度不同，手術(shù)要求亦不盡相同，故所采用的手術(shù)方法及指導(dǎo)的形式也不能雷同。指導(dǎo)語(yǔ)言要通俗易懂。內(nèi)容要科普化，具體化，使患者易于掌握應(yīng)用，忌用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。醫(yī)護(hù)配合，尊重受術(shù)者的人格和隱私，尊重其愛(ài)美的心理需求，縮短醫(yī)患之間的距離。術(shù)前、術(shù)后指導(dǎo)可以讓患者積極配合治療，達(dá)到最佳的治療效果，避免醫(yī)患糾紛。提高醫(yī)護(hù)人員自身的綜合素質(zhì)，提高專(zhuān)業(yè)知識(shí)技能、交流技巧、心理學(xué)及社會(huì)學(xué)方面的知識(shí)?？梢愿玫胤?wù)患者[24]。

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[收稿日期]2008-09-02[修回日期]2008-11-18

編輯/何志斌