呂建芬　李松媚　段澤曄　李潤珍

[摘要]目的：探討腹腔鏡電切治療各型膽囊炎的優(yōu)點。方法：回顧我院自1999年4月－2008年3月共做741例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床護理資料。結(jié)果：術(shù)后無腹痛、腹脹、出血，6h后下床活動，1周治愈出院。結(jié)論：腹腔鏡電切膽囊炎治愈率高，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、瘢痕小、出血少等優(yōu)點，且術(shù)后無并發(fā)癥，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡；膽囊炎；護理

[中圖分類號]R473.6[文獻標識碼]C[文章編號]1673－7210(2009)02(c)－063－02

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)，是一種新型的手術(shù)方式，這種手術(shù)不需要開腹，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、瘢痕小、住院時間短。對腹腔內(nèi)臟器干擾少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，已成為外科領(lǐng)域治療膽囊良性疾病安全有效的首選方法。我院1999年4月－2008年3月共做腹腔鏡膽囊切除術(shù)741例，療效滿意，現(xiàn)將護理工作匯報如下：

1臨床資料

本組病例741例，男性262例，女性479例；年齡23－80歲，平均47.6歲。慢性結(jié)石性膽囊炎302例，膽囊息肉190例，萎縮性膽囊炎合并膽囊結(jié)石48例，膽囊頸部結(jié)石嵌頓70例。急性結(jié)石性膽囊炎120例，膽囊管殘留盲袋并發(fā)結(jié)石11例。

2術(shù)前護理

術(shù)前全面檢查是預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的必要保證，文獻報道，國內(nèi)腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)病率為0.71％。最常見最嚴重的并發(fā)癥為膽管損傷，發(fā)病率為0.19％。腹腔鏡膽囊切除術(shù)其他常見并發(fā)癥為出血、膽漏、胃腸道損傷，肝下積液，創(chuàng)口感染等。由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一項新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，所以護理人員要做好術(shù)前宣教工作，護理學(xué)的奠基人南丁格爾曾說過：“護理是一門最精細的藝術(shù)?！彼囆g(shù)需要想象力，需要情感和創(chuàng)造力，所以，護士與患者交往中的言、行、舉止、姿態(tài)、眼神、表情、微笑乃至片刻的沉默，都必須注意技巧問題。通過護理人員親切的語言，認真負責(zé)、細致熱情的心理疏導(dǎo)，與患者溝通交流的語言，使用安慰性、鼓勵性、勸說性語言，避免傷害性語言，言語適中，觀察病情仔細入微，向患者家屬說明手術(shù)的目的，全麻的重要性，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)點，可能取得的手術(shù)效果及術(shù)后注意事項等，以減輕患者對手術(shù)的神秘感和恐懼心理，提高患者對醫(yī)護人員的信任度，讓患者在心理上真正感受到護理人員值得依賴，使其情緒穩(wěn)定，讓患者在最佳的心理狀態(tài)下接受手術(shù)治療，并有利于以后心理護理。

術(shù)前準備：做好術(shù)前各種輔助檢查，如血、尿常規(guī)，肝腎功能，血糖，電解質(zhì)，梅毒，丙肝，艾滋病，出凝血時間，胸部X線攝片，B超，心電圖檢查等。了解患者的基本情況，常規(guī)測體溫、脈搏、呼吸、血壓。了解患者的藥物過敏史，做好青霉素皮試。術(shù)前1d備皮需清洗患者腹部，上至雙乳頭下，下至恥骨聯(lián)合，左右為腋中線，特別是臍部，腹腔鏡膽囊切除術(shù)主切口緊靠臍緣，清洗不徹底，易造成此切口感染?？捎妹藓炚阂后w石蠟或雙氧水浸泡臍窩，待其內(nèi)積垢充分軟化后拭凈，再用碘伏棉球在臍窩內(nèi)擦拭數(shù)次，最后貼上消毒紗布塊。注意擦拭臍窩時動作要輕，以免擦傷皮膚，影響手術(shù)。術(shù)前患者應(yīng)洗澡。術(shù)前12h禁食，4h禁水，術(shù)晨留置胃管、尿管，將胃液、尿液引出，以免誤傷胃及膀胱。術(shù)前1d休息好。保持室內(nèi)環(huán)境清潔安靜，增加舒適感，夜間入睡困難者，可給予適當?shù)逆?zhèn)靜劑，保證充足的睡眠。術(shù)前30 min，肌肉注射阿托品0.5mg和苯巴比妥鈉0.1g，或只肌注阿托品0.5mg，患者進手術(shù)室后，鋪好麻醉床，備好吸痰器、吸氧管和心電監(jiān)護系統(tǒng)，隨時接患者返回病房。

3術(shù)后護理

3.1生命體征護理

術(shù)后返回病房，行常規(guī)的心電監(jiān)測，特別要注意意識的恢復(fù)，全麻未清醒前，設(shè)專人護理，每15秒測血壓、脈搏、呼吸1次至清醒，并做好記錄，不能少于6h，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生給予處理，并建立靜脈通路，保持靜脈通暢。

3.2保持呼吸道通暢

采用去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，如有嘔吐應(yīng)及時清除嘔吐物，防止吸入呼吸道引起窒息。注意口唇顏色，觀察呼吸頻率。同時給予充分的吸氧，提高氧分壓，促使二氧化碳排除。由于氣腹，二氧化碳氣體聚積在膈肌下產(chǎn)生碳酸引起反射性肩背部酸痛，短時間內(nèi)消失，清醒后鼓勵患者深呼吸，改半臥位，4h后下床活動。促進腸蠕動，預(yù)防腸粘連，并增進食欲，促進消化，同時還可以改善呼吸功能，防止肺部并發(fā)癥。

3.3輸液

據(jù)醫(yī)囑給予靜脈輸液，保持靜脈輸液通暢，根據(jù)病情及藥物性質(zhì)，合理安排給藥的順序及輸液的速度，尤其對術(shù)前伴有高血壓、心臟病及老年患者更應(yīng)注意輸液速度。

3.4引流管的護理

腹腔引流管應(yīng)妥善固定，并保持通暢，嚴密觀察引流液的顏色、性狀及量。一般引流液每天不能多于50ml，顏色淡紅。多為術(shù)中腹腔沖洗液。如發(fā)現(xiàn)引流液增多，色鮮紅或引流液呈膽汁樣液等異常情況出現(xiàn)，應(yīng)及時通知醫(yī)生查看。術(shù)后48 h內(nèi)可拔出引流管。

3.5觀察排尿情況

妥善固定尿管，并保持通暢，術(shù)后12－24h內(nèi)拔出尿管，能自解小便，無尿路感染等刺激癥狀。

3.6傷口觀察

腹腔鏡膽囊切除術(shù)傷口小，手術(shù)后無明顯的疼痛和不適，對個別疼痛明顯者應(yīng)觀察傷口有無滲血、出血，按壓腹部，注意有無腹脹、腹膜炎體征并及時通知醫(yī)生檢查。

3.7飲食

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后即可拔胃管，麻醉完全清醒后6－8h，無腹脹、腹痛、嘔吐，可進少量熱飲食，排氣后可進少量半流食，第3天進普食，禁忌高脂肪、硬干果(如大豆)等飲食。護理人員要向患者講清飲食與術(shù)后康復(fù)的關(guān)系，引導(dǎo)患者逐漸過渡到正常飲食。

4并發(fā)癥的觀察及護理

4.1嘔吐

嘔吐是腹腔鏡膽囊切除術(shù)最常見癥狀，引起嘔吐的原因很多，如麻醉藥物所致或腹腔內(nèi)灌注大量的二氧化碳以及手術(shù)本身牽拉胃腸道刺激所致。用胃復(fù)安10 mg肌肉注射1次，嘔吐可逐漸緩解或消除。

4.2腹腔內(nèi)出血

一般發(fā)生在術(shù)后6－10h，引起出血的原因很多，護士應(yīng)密切觀察生命體征變化，術(shù)后24h給予心電監(jiān)護，每15秒測脈搏、呼吸、血壓一次，給予低流量吸氧1－2 L/min，尤其對高血壓或有出血傾向、凝血機制障礙的患者，應(yīng)加強巡視，同時密切觀察切口敷料是否干燥及引流管的引流液是否突然增加，如發(fā)現(xiàn)引流管有大量鮮紅色液體流出，繼之血壓下降，面色蒼白，立即報告醫(yī)生處理。

4.3觀察有無膽汁漏

護士應(yīng)觀察引流液是否有膽汁引出或傷口敷料有少量膽汁液滲出，同時，患者可出現(xiàn)劇烈的腹痛、腹膜刺激征、發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。

4.4急性水腫型胰腺炎

并發(fā)胰腺炎的原因，可能是術(shù)前合并膽總管小結(jié)石或手術(shù)過程中膽囊內(nèi)小結(jié)石脫落，也可能膽囊切除術(shù)后膽管壓力增高時伴感染的膽汁倒流入胰管，及術(shù)前合并胰腺炎被膽管疾患掩蓋。一般發(fā)生在術(shù)后5－7d，患者表現(xiàn)劇烈腹痛，且向腰背部放射，惡心嘔吐，腹肌緊張，左腹部壓痛明顯，反跳痛陽性，血尿淀粉酶高于正常，發(fā)生胰腺炎時，應(yīng)禁食水，胃腸減壓，給予有效抗生素，靜脈營養(yǎng)支持，護理上應(yīng)加強飲食指導(dǎo)，給予低脂、低蛋白、高維生素飲食。注意進食后腹部體征的觀察。進食后如出現(xiàn)腹痛應(yīng)注意腹痛的性質(zhì)、范圍、程度及伴隨癥狀，出現(xiàn)異常及時與醫(yī)師聯(lián)系。

5出院指導(dǎo)

做好患者的出院指導(dǎo)工作，注意飲食和休息，保持心情舒暢，暫不參加重體力勞動，但要進行適當?shù)倪\動，如散步、慢跑等，以增強體質(zhì)。加強營養(yǎng)，給予低脂肪、高蛋白、高碳水化合物、豐富維生素飲食，短期內(nèi)禁食煎炸和辛辣刺激食物，宜少食多餐，忌暴飲暴食及煙酒，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。勞逸結(jié)合，切口處1個月內(nèi)不能浸水，如有發(fā)熱、腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不適癥狀，及時到醫(yī)院復(fù)診，定期來院復(fù)查。

6體會

腹腔鏡膽囊切除術(shù)確實具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、瘢痕小、住院時間短、恢復(fù)快等優(yōu)點，但有時也會出現(xiàn)出血、膽漏等并發(fā)癥，只要我們術(shù)前詳細掌握病情，做好充分的術(shù)前準備，加強營養(yǎng)，正確實施術(shù)前康復(fù)護理，是可以減少并發(fā)癥，提高護理質(zhì)量，保證腹腔鏡膽囊切除術(shù)順利成功的關(guān)鍵。