李長玉 李 青

病例:李女士59歲,身高168厘米。于2007年查體時(shí)發(fā)現(xiàn)空腹血糖6.8毫摩爾/升,醫(yī)生叫她復(fù)查,她不在乎,一心一意地伺候兒媳坐月子,經(jīng)常夜間12點(diǎn)后才睡覺。一個(gè)月后出現(xiàn)口渴、多尿、無力,吃得很多,反而越來越瘦。在超市買菜時(shí)測量體重,發(fā)現(xiàn)減少了近10公斤,因而有些害怕。經(jīng)醫(yī)生檢查,空腹血糖13.9毫摩爾/升,體質(zhì)指數(shù)18.4,低于正常。醫(yī)生診斷為偏瘦型糖尿病。經(jīng)過飲食和胰島素正規(guī)治療3個(gè)月,空腹血糖降到6.2毫摩爾/升,糖化血紅蛋白從12.6%降到5.2%,體重恢復(fù)到58公斤。

2型糖尿病患者絕大多數(shù)存在超重或肥胖的問題,但也有少數(shù)患者消瘦,體質(zhì)指數(shù)低于19,稱之為消瘦型糖尿病。對于這類患者,首先應(yīng)該查找導(dǎo)致消瘦的非糖尿病因素,如腫瘤、結(jié)核、甲亢、阿狄森病、胃腸疾病、慢性發(fā)燒,以及神經(jīng)性厭食等病癥。

應(yīng)該說糖尿病人偏瘦一些是個(gè)好現(xiàn)象,因?yàn)?型糖尿病的發(fā)病原因之一就是腹部脂肪增多,產(chǎn)生胰島素抵抗。若是腹部脂肪減少,可使胰島素抵抗減輕,有利于病情恢復(fù)。但部分患者長期消瘦,導(dǎo)致抵抗力降低,對病情控制就不利了。消瘦常見原因有飲食控制過嚴(yán)、運(yùn)動量過大、操勞過度、治療不認(rèn)真、急性感染、藥量不足或方法不對等。李女士就是因?yàn)椴賱谶^度所致。

對于消瘦型糖尿病,最好的治療是用胰島素加飲食調(diào)控。消瘦型糖尿病對胰島素特別敏感,調(diào)整胰島素用量時(shí)要從小劑量開始,一個(gè)單位一個(gè)單位地增加,以防低血糖發(fā)生。胰島素用法通常有兩種:一種是按照標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算出胰島素用量,分次注射,然后調(diào)節(jié)飲食量,適用于肥胖病人;另一種是按照最大標(biāo)準(zhǔn)飲食量進(jìn)食,然后調(diào)節(jié)胰島素用量,適用于消瘦病人。無論何種方法,總是要固定一點(diǎn),調(diào)節(jié)另一點(diǎn),避免兩點(diǎn)同時(shí)調(diào)節(jié),使血糖在較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到平衡。李女士屬于偏瘦型糖尿病,為了增加體重,可按最大標(biāo)準(zhǔn)飲食量進(jìn)食,然后調(diào)節(jié)胰島素用量。胰島素用法:最好是早餐前、午餐前用短效諾和靈R,晚餐前用預(yù)混諾和靈30R。每天早、中、晚餐前和睡覺前各測一次血糖,發(fā)現(xiàn)哪一段血糖高,就調(diào)節(jié)血糖增高時(shí)間的前一次胰島素劑量。切記,此時(shí)若血糖高只能是增加胰島素用量,而不能減少飲食量,否則體重?zé)o法增加。

根據(jù)李女士的體重與體力活動情況,計(jì)算出她每日的飲食攝入總量。計(jì)算公式:標(biāo)準(zhǔn)體重(168-105)63×最大勞動量(35),每天的熱卡為2 205。然后按照“一二三四五”的原則分配進(jìn)食。每日的食物分配大約是:蔬菜500克,豆制品100克,肉蛋魚150克,油脂20克,主食250克。每天進(jìn)食5~6餐,要定時(shí)定量,然后根據(jù)血糖水平調(diào)節(jié)胰島素用量,直至體重上升達(dá)標(biāo),血糖接近正常水平為止。以后的治療原則就需調(diào)整了,當(dāng)血糖增高時(shí)不是增加胰島素用量,而是減少進(jìn)食量。否則,隨著時(shí)間的延續(xù)病人體重有可能繼續(xù)增加,由原來的消瘦型變成肥胖型。