廖新波該怎么看待新醫(yī)改方案？

“看病不貴”是暫時(shí)解決不了的。這其中的關(guān)鍵是體系和制度的建立，但這3年內(nèi)無法解決。只要人民群眾在3年內(nèi)感覺到看病不那么貴了，就已是很重要的進(jìn)步了

歷經(jīng)3年醞釀和爭論，在萬眾矚目中，新醫(yī)改方案終于在2009年4月6日正式公布。盡管具體方案還有待細(xì)化，但確定全民醫(yī)保的原則，堅(jiān)持醫(yī)療事業(yè)的公益屬性，改革公立醫(yī)院，已成了新醫(yī)改方案的最大亮點(diǎn)。

新醫(yī)改方案確立了實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的3+1制度框架：即三大公立醫(yī)療保險(xiǎn)（包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合）加上城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，共同組成基本醫(yī)療保障體系。

“看病貴，看病難”的問題將不再出現(xiàn)了嗎？本刊再訪廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波，請(qǐng)他為我們解讀新醫(yī)改方案。

受訪人廖新波訪問人本刊記者王大騏

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這次新醫(yī)改公認(rèn)的最大亮點(diǎn)，是確認(rèn)把醫(yī)療服務(wù)作為公共產(chǎn)品提供給全體人民，你如何看待？

廖新波：這其實(shí)應(yīng)該是政府的基本責(zé)任和國策。長期以來，我國對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)一直沒有定性，這是幾十年來的第一次。無疑這是一個(gè)最大的亮點(diǎn)，為今后的改革奠定了方向。

其他國家對(duì)公共事業(yè)早就有非常明確的定性，保障民眾的醫(yī)療衛(wèi)生、教育、就業(yè)權(quán)利等，這是政府的必要職能，義不容辭。所以西方的體制是很典型的社會(huì)主義制度，為全社會(huì)各階層人群提供公平的醫(yī)療服務(wù)。有了這個(gè)政策，社會(huì)才會(huì)穩(wěn)定，政權(quán)才會(huì)牢固，這也是西方世界那么長時(shí)間沒有騷亂、民眾安居樂業(yè)的原因。

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在醫(yī)療方案制定中，我們常提到美國的醫(yī)保制度，它現(xiàn)在面臨非常大的困難，可以說是“高成本，低收益”，你怎么看？

廖新波：美國是純市場化運(yùn)作，所以我們會(huì)反思，要不要走市場化道路？市場化道路是否能給市民帶來所謂的“廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)”呢？美國政府以前是很典型的例子。政府不干預(yù)，放任市場，最后導(dǎo)致保險(xiǎn)公司和醫(yī)院談判、病人和保險(xiǎn)公司談判。

市場行為本身的結(jié)果應(yīng)該是優(yōu)質(zhì)高效，不是廉價(jià)舒適，我們現(xiàn)在提出的口號(hào)是廉價(jià)高質(zhì)，你認(rèn)為有可能嗎？做不到的！美國消耗掉了絕大部分的醫(yī)療資源而沒有使人民享有利益，這就是過度市場化的結(jié)果。

不過西方世界為全社會(huì)提供了基本醫(yī)療服務(wù)，人家的基本醫(yī)療服務(wù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過我們國家。我們的基本醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)是人均15元，屬于全世界較低的國家，公平程度是全世界倒數(shù)第四，效率排184位，這說明了問題。

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你怎么評(píng)價(jià)“3+1制度”？

廖新波：我認(rèn)為這是有中國特色的初級(jí)制度，這個(gè)3+1制度最終還是要四位一體，這樣才能體現(xiàn)公平化、均等化。

至于什么時(shí)候能夠?qū)崿F(xiàn)，或者實(shí)現(xiàn)起來不走樣？關(guān)鍵是要落實(shí)到各級(jí)政府，重點(diǎn)在基層醫(yī)療。

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如何糾正“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“藥事服務(wù)費(fèi)”的提出，有助于緩解嗎?（有地方提出，以后取消公立醫(yī)院的加價(jià)售藥，而向患者加收“藥事服務(wù)費(fèi)”——也就是患者享受醫(yī)生診斷和藥品調(diào)劑等服務(wù)所交的費(fèi)用。）

廖新波：“以藥養(yǎng)醫(yī)”其實(shí)是當(dāng)年政府為節(jié)省財(cái)政支出的一項(xiàng)權(quán)宜之計(jì)，但這權(quán)宜之計(jì)一用就是幾十年。這個(gè)政策帶來的一個(gè)效果，就是醫(yī)生本身的價(jià)值沒有充分體現(xiàn)；而另一個(gè)負(fù)面影響是，通過開藥來維持醫(yī)院的生存，維持醫(yī)生的收入。

很多人質(zhì)疑“藥事服務(wù)費(fèi)”換湯不換藥，是變相的“以藥養(yǎng)醫(yī)”，這個(gè)質(zhì)疑是對(duì)的。降低藥費(fèi)必須要使群眾感到有好處，不要通過內(nèi)部價(jià)格調(diào)整來維持醫(yī)院的生存，而是通過政府增加撥款。

過去政府在藥房建設(shè)、藥劑師的工資等方面基本沒有投入，只是希望通過市場化來提供收入。

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如何看待南京的“藥房托管”模式？（自2002年全國衛(wèi)生系統(tǒng)柳州會(huì)議以來，全國各地陸續(xù)開展“藥房托管”改革試驗(yàn)，就是將醫(yī)院藥房的所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)分離，所有權(quán)仍屬醫(yī)院，將經(jīng)營權(quán)和管理權(quán)交給醫(yī)藥公司，雙方按某種方式進(jìn)行利益分成。南京市從2006年開始大規(guī)模推行。目前，已經(jīng)有156家二級(jí)以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行了“藥房托管”。）

廖新波：其實(shí)“藥房托管”是另一種方式的“以藥養(yǎng)醫(yī)”，我認(rèn)為，這是一種比較畸形的做法。

因?yàn)椤耙运庰B(yǎng)醫(yī)”是政府在投入不足的情況下試圖為醫(yī)院解決經(jīng)費(fèi)困難的一種政策，現(xiàn)在你把“以藥養(yǎng)醫(yī)”剝離出來，減少了醫(yī)院的收入，而讓企業(yè)分享“以藥養(yǎng)醫(yī)”帶來的利益，本身出發(fā)點(diǎn)就錯(cuò)了。還會(huì)導(dǎo)致中間環(huán)節(jié)增多，是一種不好的做法，不應(yīng)該提倡。

我認(rèn)為處理“以藥養(yǎng)醫(yī)”只有兩種選擇：一是繼續(xù)“以藥養(yǎng)醫(yī)”，一是完全脫離，藥房完全按照市場化來運(yùn)行，不要政府干預(yù)。這里不該有中間路線，一個(gè)不徹底的改革，將會(huì)帶來諸多弊病。

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現(xiàn)在首次提出了“確立基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化”的目標(biāo)，可是農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥現(xiàn)象仍然十分嚴(yán)重，尤其是醫(yī)護(hù)衛(wèi)人才很難留住，該如何解決？

廖新波：這方面還有許多輔助政策沒有出臺(tái)，例如對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)、設(shè)備、醫(yī)護(hù)人員的養(yǎng)老金投入、院長怎么選等，都需要政府的政策制定。

新醫(yī)改方案里所說的“鼓勵(lì)”醫(yī)生下基層，是行不通的，只能靠“吸引”，比如建立基本的醫(yī)療環(huán)境，給醫(yī)生分配廉價(jià)住房、甚至好一點(diǎn)的住房，確保工資收入等。

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有人質(zhì)疑醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)改革會(huì)把以往的“走穴”合法化，你怎么看？（過去有關(guān)醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理文件規(guī)定，醫(yī)生只能在注冊(cè)地點(diǎn)行醫(yī)，也就是在哪家醫(yī)院注冊(cè)就在哪家醫(yī)院出診、手術(shù)。因此，醫(yī)生“走穴”去其他醫(yī)院“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”行醫(yī)一直沒有名正言順。）

廖新波：其實(shí)大家不要去摳字眼，就算我給你這個(gè)自由，你有那么多的時(shí)間去做嗎？

我只是希望任何醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員按照院規(guī)去行事，不遵守院規(guī)，院長有權(quán)力開除你，因?yàn)榻窈髮?shí)行的是全員合同聘任制。而醫(yī)師“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，其實(shí)方便的是民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也就是疏通了人才流通機(jī)制。

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如何看待“湛江樣本”，就是由專業(yè)健康保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療保障體系的建設(shè)？（人保健康湛江中心支公司配合當(dāng)?shù)卣瑓⑴c推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化改革，在不增加居民負(fù)擔(dān)的情況下，為所有參保民眾——約563萬人，提供補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和健康管理服務(wù)。譬如，該支公司為當(dāng)?shù)厣绫２块T提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用審核、就醫(yī)巡查、與醫(yī)院直接結(jié)算等專業(yè)化管理服務(wù)，得到的好處是：方便參保民眾的就醫(yī)治療和費(fèi)用結(jié)算報(bào)銷。有效控制了不合理醫(yī)療行為；提高了有限的醫(yī)療保障體系的運(yùn)行效率。)

廖新波：這是可以探索的，所以說多種體系多種規(guī)格的醫(yī)療保險(xiǎn)體系是應(yīng)該提倡的，因?yàn)榭梢援a(chǎn)生競爭，并通過競爭為投保者提供高質(zhì)、安全、有效的服務(wù)。鼓勵(lì)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與也很重要，他們可以起到補(bǔ)充政府投保的作用。

至于商業(yè)保險(xiǎn)所占份額大小，取決于政府提供的醫(yī)療保障的多和少。在政府所能提供的基本醫(yī)療保險(xiǎn)外的邊緣產(chǎn)業(yè)，可以由私人產(chǎn)品來做。

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除看病貴問題外，一般百姓比較關(guān)心如何避免過度檢查治療，還有出現(xiàn)急癥時(shí)能否先治療后交費(fèi)，你認(rèn)為應(yīng)該怎么改善？

廖新波：你說的第一個(gè)問題需要各方的共同努力。因?yàn)檎l也說不清什么是大檢查，不能一味地去批判。重要的是誰來負(fù)這個(gè)責(zé)任，是否讓醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)去做評(píng)判，還是叫一些不懂醫(yī)的人來做鑒定？這是一個(gè)很技術(shù)性的工作，不能搞一刀切。

但對(duì)于急癥和無錢看病的病人，醫(yī)院應(yīng)該義不容辭地先救人，先救命，不是先交押金。在國外就從來不需要交付押金，如果是沒人給錢，或者病人逃跑了，那只能夠由政府來背。這是一個(gè)制度設(shè)置的問題（在國外，就算無錢看病也可用自己的誠信來做抵押），制度的設(shè)計(jì)很重要，例如緊急醫(yī)療保障制度，就是由政府來承擔(dān)，相當(dāng)于一筆基金，美國每年有相應(yīng)的配套資金，來幫醫(yī)院墊付病人無法支付的賬單，因?yàn)榫热耸冀K是第一的。

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年內(nèi)要兌現(xiàn)新醫(yī)改所說的一些階段性目標(biāo)，你認(rèn)為當(dāng)前最迫切的工作是？

廖新波：這3年只是試點(diǎn)，不是全面鋪開，所以要取得明顯成效是不可能的。只要人民群眾在3年內(nèi)感覺到看病不那么貴了，就已是很重要的進(jìn)步了。

“看病不貴”是暫時(shí)解決不了的。這其中的關(guān)鍵是體系和制度的建立，但就這3年內(nèi)無法解決。美國到現(xiàn)在仍面臨很大的醫(yī)改困難。具體看病貴不貴，不要只看比例，要看絕對(duì)數(shù)的支出。

因?yàn)獒t(yī)保制度剛剛建立，必定會(huì)刺激醫(yī)療服務(wù)量的擴(kuò)增，這里面也肯定會(huì)有不規(guī)范出現(xiàn)，問題就是如何監(jiān)督，或者說我們?cè)撊绾瓮晟浦Ц吨贫龋?/p>

同時(shí)我們要注意一個(gè)問題，就是不能過度強(qiáng)調(diào)競爭，搞不好就會(huì)像美國那樣醫(yī)療費(fèi)用不斷地上漲。

關(guān)鍵是要把制度設(shè)計(jì)好，當(dāng)醫(yī)生賺錢欲望沒那么高的時(shí)候，他會(huì)使醫(yī)療服務(wù)的提供處于一個(gè)比較公平的狀態(tài)。例如當(dāng)醫(yī)生看一個(gè)病根本不知道用藥的價(jià)格，不知道廠家，當(dāng)中沒有利益關(guān)系時(shí)，他便能保持一種清高，完全憑專業(yè)知識(shí)來診治。

當(dāng)然工資首先要有保障，而醫(yī)生這個(gè)職業(yè)本身就應(yīng)該有很高的工資，但中國醫(yī)生的收入跟國外相比，可能只有某些地方的大醫(yī)院把灰色收入算上去才高。但關(guān)鍵是，要把這些灰色收入轉(zhuǎn)化成陽光收入。