張　敏

[摘要] 探討臨床藥師如何適應(yīng)藥學(xué)工作改革，開展臨床藥學(xué)服務(wù)；按照衛(wèi)生部試點(diǎn)方案要求，分析臨床藥師在病房中開展藥學(xué)服務(wù)的工作內(nèi)容及意義。臨床藥師可以充分發(fā)揮職業(yè)專長，為住院患者有效地解決與藥物使用相關(guān)的各種問題, 在臨床治療團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮重要協(xié)同作用，實(shí)現(xiàn)住院患者藥物治療全程個(gè)體化。

[關(guān)鍵詞] 臨床藥師；藥學(xué)服務(wù)；用藥教育

[中圖分類號]R192.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-7210（2009）03（a）-147-02

我國經(jīng)濟(jì)建設(shè)的飛速發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步深化，以及為保證人民群眾用藥安全有效的需要，使得開展臨床藥學(xué)工作成為今后醫(yī)院臨床上安全用藥的關(guān)鍵[1]。衛(wèi)生部已于2007年底確定在全國42家醫(yī)院開展為期2年的臨床藥師制試點(diǎn)工作。試點(diǎn)方案要求，臨床藥師將直接參與臨床藥物治療、審核用藥醫(yī)囑或處方，與臨床醫(yī)師共同進(jìn)行藥物治療方案設(shè)計(jì)、實(shí)施與監(jiān)護(hù)；參與日常性醫(yī)療查房和會診，參加危重患者的救治和病案討論，協(xié)助臨床醫(yī)師做好藥物鑒別遴選工作；指導(dǎo)護(hù)士做好藥品請領(lǐng)、保管和正確使用工作等。這對所有從事臨床藥學(xué)工作的藥師來說無疑是一個(gè)好消息。但是，具體到臨床實(shí)踐中應(yīng)該怎樣去做，怎樣在病房中開展藥學(xué)服務(wù)等問題尚待探討。筆者僅就醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床藥學(xué)服務(wù)如何開展問題進(jìn)行探討。

1 深入臨床，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)相關(guān)知識學(xué)習(xí)

藥學(xué)服務(wù)是一項(xiàng)融合了多學(xué)科知識的服務(wù)項(xiàng)目，服務(wù)中必然會運(yùn)用到醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)、心理學(xué)、法律等多門學(xué)科知識。通過參與臨床查房，普遍發(fā)現(xiàn)藥師對于疾病的發(fā)生、診斷、病理生理過程及病歷中的醫(yī)學(xué)術(shù)語缺乏必要的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，在臨床藥物治療過程中，作為傳統(tǒng)藥師更多只了解藥物的理化性質(zhì)和單純的藥理學(xué)知識，缺乏臨床實(shí)踐，對藥物引起的相關(guān)生理效應(yīng)及不良反應(yīng)指標(biāo)缺乏了解。因此，在當(dāng)前知識更新日新月異的時(shí)代，我國藥學(xué)服務(wù)要有長足的發(fā)展，必然要求藥學(xué)服務(wù)者在加強(qiáng)自身素質(zhì)修養(yǎng)的同時(shí)，更要通過各種培訓(xùn)逐步進(jìn)行知識結(jié)構(gòu)調(diào)整。藥師不僅要更新已有的藥學(xué)知識，熟悉更多、更新的藥物間的相互作用和不良反應(yīng)，而且要掌握醫(yī)學(xué)、檢驗(yàn)、特殊診斷等方面的知識，對于藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)的學(xué)習(xí)應(yīng)選擇臨床藥物動(dòng)力學(xué)[2]為參考，按照構(gòu)建主義學(xué)習(xí)的觀點(diǎn)完成傳統(tǒng)藥師模式向生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變[3]。藥師只有在了解藥物的相關(guān)知識的基礎(chǔ)上，才能更好地避免在藥學(xué)服務(wù)中因藥品應(yīng)用錯(cuò)誤、不合理、不安全、不科學(xué)等原因產(chǎn)生的種種醫(yī)患糾紛。

2 對住院患者進(jìn)行全程個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)

面對醫(yī)院患者，臨床藥師肩負(fù)的主要責(zé)任為確證診療計(jì)劃中每一項(xiàng)藥療都有其指征，并且該藥療方案對患者是安全和適當(dāng)?shù)?，從入院到出院為患者提供全程個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)。

2.1 了解患者入院前藥物治療史，制定初始治療方案

新入院患者通常會有入院前藥物治療史，詳細(xì)了解其治療史對制定住院治療計(jì)劃非常重要。臨床藥師在藥物學(xué)方面的知識全面而豐富，對于藥物的物理特征、常用方法、作用特點(diǎn)等非常熟悉，通過對患者診療文書的閱讀和對患者的問診，臨床藥師能夠相對較準(zhǔn)確而迅速地掌握患者入院前藥物治療史的具體內(nèi)容，在入院診療過程中發(fā)揮重要作用。在獲得了完整可靠的藥物治療史后，可與臨床治療組成員一起回顧和分析患者的藥物治療規(guī)律，初步判斷病情是否涉及藥物相關(guān)不良反應(yīng)，初診藥物治療方案是否繼續(xù)執(zhí)行，還是完全終止。當(dāng)由于某些治療上的原因，一些患者長期服用的藥物必須暫時(shí)停用時(shí)，臨床藥師應(yīng)當(dāng)記錄到藥歷中，以確保在臨床條件允許時(shí)重新啟用。同時(shí)，藥師應(yīng)確保每種藥物的使用都有其治療指征，如果指征不明顯，或者患者首次使用某種已經(jīng)改進(jìn)的藥物治療，藥師應(yīng)提醒治療組成員對此加以注意。這種臨床藥學(xué)服務(wù)的迅速參與，可以有效地預(yù)測和避免入院后因藥物治療計(jì)劃改變而可能出現(xiàn)的藥物相互作用，在較大程度上保證了獲得理想的治療效果。通過停止不必要的藥療、優(yōu)化常規(guī)治療方案，臨床上可以及時(shí)控制處方重復(fù)，減輕用藥負(fù)擔(dān)[4]。

2.2 保障用藥安全，積極調(diào)整治療方案

在患者住院期間，隨著患者病情的變化，治療方案也在不斷地調(diào)整，任何新處方的制定都應(yīng)考慮到患者正在接受的其他藥療內(nèi)容，確保用藥安全，同時(shí)，盡可能地降低經(jīng)濟(jì)成本。在藥療過程中可能或已經(jīng)出現(xiàn)的不良反應(yīng)、藥物相互作用以及藥物禁忌，臨床藥師應(yīng)及時(shí)提請治療組注意。當(dāng)一種藥物同時(shí)有多種劑型可以提供時(shí)，臨床藥師應(yīng)注意檢查醫(yī)囑中指定的劑型是否準(zhǔn)確，以減少藥物發(fā)放時(shí)可能出現(xiàn)的誤差，并保證之后藥物劑型的連貫性。當(dāng)患者的給藥時(shí)間、途徑和（或）劑型發(fā)生變化時(shí)，臨床藥師應(yīng)就由此變化而應(yīng)進(jìn)行的劑量改變向治療組提出建議。在患者藥療實(shí)施過程中，臨床藥師要教育和指導(dǎo)護(hù)理人員如何正確給藥，如用藥治療開始和持續(xù)的時(shí)間、各種藥物先后次序、配伍禁忌、服藥與進(jìn)食的關(guān)系、治療過程中需要注意的觀察指標(biāo)等。同時(shí)，要積極開展治療藥物監(jiān)測工作，藥師應(yīng)對治療藥物監(jiān)測過程中的樣本采集，結(jié)果解釋，以及對結(jié)果如何作出相應(yīng)處理，根據(jù)血藥濃度及臨床動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)提出專業(yè)意見[5]，與醫(yī)生、護(hù)士協(xié)作調(diào)整個(gè)體化給藥方案，指導(dǎo)臨床合理用藥，提高治療效果。

臨床藥師應(yīng)對住院患者進(jìn)行積極的藥療咨詢和教育，保證患者或其陪護(hù)人對其藥療內(nèi)容有恰當(dāng)?shù)睦斫?，這對于增進(jìn)患者對持續(xù)治療的重要性的理解，以及出院后的依從性都有積極意義。主要內(nèi)容包括：解釋治療藥物選擇的內(nèi)容及其原因，為如何正確地使用藥物提供指導(dǎo)等。臨床藥師尤其要針對那些藥療計(jì)劃比較復(fù)雜，或藥療計(jì)劃發(fā)生變化的患者進(jìn)行輔導(dǎo)，以便其充分理解和配合執(zhí)行治療計(jì)劃。同時(shí)，還應(yīng)鼓勵(lì)患者對于他們藥療中發(fā)現(xiàn)的情況多提問題，臨床藥師都應(yīng)給予解釋和回答，并將此內(nèi)容記錄在患者的藥歷中。

2.3 開展出院用藥教育，提高患者用藥依從性

住院患者出院時(shí)帶藥，是臨床藥師在院內(nèi)進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)的最后一個(gè)環(huán)節(jié)。不依從藥物治療是患者不能順利出院，或者再次入院的重要原因之一，目前已經(jīng)引起醫(yī)療界重視，通過對患者住院期間表現(xiàn)出的依從性程度進(jìn)行分析，加強(qiáng)對患者出院時(shí)用藥教育，可以減少此情況的發(fā)生[6]。出院時(shí)，臨床藥師應(yīng)對患者進(jìn)行藥療依從性教育和幫助，向患者交待藥物的用法用量，通常包括藥物的服用方法，如餐前、餐時(shí)或餐后；幾種藥物同時(shí)服用時(shí)的注意事項(xiàng)，如抗生素要和活菌制劑分開至少1 h服用等；藥物的保存方法，如胰島素類要冰箱冷藏保存等。通過出院帶藥還可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)生開處方時(shí)經(jīng)常忽視的問題，如青霉素類藥物需要在醫(yī)院做皮試，藥物間存在配伍禁忌等。對這些情況應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生說明，要求醫(yī)生更改醫(yī)囑，減少患者往返醫(yī)院的麻煩。同時(shí)，藥師應(yīng)將藥學(xué)服務(wù)方案準(zhǔn)確地記錄在藥歷中，以保證其出院后藥學(xué)服務(wù)的持續(xù)性等。但僅靠臨床藥師的部分工作還是不夠的，需要整個(gè)治療組成員的無間合作。

3 對出院患者進(jìn)行追蹤和隨訪

采用電話咨詢、復(fù)診、隨診等方式，對出院患者建立隨訪制度，電話咨詢是臨床藥師最常碰到的問題，發(fā)現(xiàn)一些用藥問題的比例非常高，比如治療高血壓藥物的選擇，糖尿病的用藥指導(dǎo)等。因此，總結(jié)相關(guān)資料，為患者提供正確的用藥信息，包括服用方法、給藥途徑、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等參考資料。

4 結(jié)語

新時(shí)期的藥學(xué)服務(wù)無疑對臨床藥師提出了更高的要求，那就是不能再是不假思索地依照醫(yī)師處方給患者用藥，而是一切“以患者為中心”，從患者的利益出發(fā)，為其提供恰當(dāng)?shù)乃幬镏委?使患者的健康和生命達(dá)到最佳效果。具體來說，藥學(xué)服務(wù)實(shí)施的結(jié)果應(yīng)包括以下幾個(gè)方面：①治愈疾病；②消除或減輕患者的癥狀；③縮短病程；④防止疾病的發(fā)生。而且，藥學(xué)服務(wù)應(yīng)是由藥師、醫(yī)護(hù)人員及患者共同制訂、執(zhí)行和監(jiān)控治療方案的合作過程，達(dá)到三大功能：①鑒別潛在的或已發(fā)生的藥源性問題；②解決已發(fā)生的藥源性問題；③防止藥源性問題的發(fā)生。因此，實(shí)施藥學(xué)服務(wù)，要求藥師必須具有專門的藥物治療知識，并對患者的藥物治療承擔(dān)責(zé)任，對確保獲得預(yù)期的治療目標(biāo)且不發(fā)生藥源性疾病承擔(dān)責(zé)任。從這一層面上說，藥學(xué)服務(wù)中最根本的關(guān)系就是藥師與患者的關(guān)系，患者賦予藥師執(zhí)行藥學(xué)服務(wù)的權(quán)利并給予充分信任，藥師必須明確患者的利益所在，將患者的健康和生命質(zhì)量擺在首位，監(jiān)控患者的藥物使用情況，承擔(dān)藥學(xué)服務(wù)的責(zé)任與義務(wù)。

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[3]張建偉,陳琦.從認(rèn)知主義到構(gòu)建主義[J].北京師范大學(xué)學(xué)報(bào):社會科學(xué)版,1996,35(4):255.

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[6]余自成.藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作中的臨床藥動(dòng)學(xué)監(jiān)測和相關(guān)咨詢[J].中國藥師,2006,9(6):555.

（收稿日期：2008-11-10）