董九松　劉　菊

【關(guān)鍵詞】β受體阻滯劑；慢性充血性心力衰竭

【中圖分類號(hào)】R541.6+1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1814-8824(2009)-03-0033-02

慢性充血性心力衰竭(CHF)是各種心臟病的終末階段，其死亡率較高，傳統(tǒng)的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠脈血管治療不能阻止疾病的發(fā)展，近年來血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑雖能降低一部分CHF的發(fā)病率和死亡率，仍有一部分CHF患者效果不佳，隨著對CHF的病理生理的進(jìn)一步研究，人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到神經(jīng)激素的過度分泌在CHF的發(fā)生發(fā)展中起著核心作用，目前認(rèn)為CHF是一種以左室功能障礙、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活以及外周血流分布異常為特征的復(fù)雜的，臨床綜合征，其治療模式已由傳統(tǒng)的血流動(dòng)力型向神經(jīng)體液調(diào)控型轉(zhuǎn)化，這種觀點(diǎn)就是β受體阻滯劑治療CHF的基礎(chǔ)。CHF患者交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活，β受體阻滯劑可以拮抗這種作用，明顯地緩解CHF的癥狀，改善生活質(zhì)量，降低死亡率，延長生存期。

1 β受體阻滯劑治療CHF的機(jī)制

目前有以下觀點(diǎn)：①降低心肌耗氧量。②降低兒茶酚胺對心肌細(xì)胞直接毒性作用。③逆轉(zhuǎn)左室順應(yīng)性降低和心肌重塑。④糾正衰竭的心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+的異常轉(zhuǎn)運(yùn)。⑤逆轉(zhuǎn)衰竭的心肌細(xì)胞β受體下調(diào)。⑥恢復(fù)心肌細(xì)胞對兒茶酚胺的貯藏。⑦增加心肌肌原纖維從而增加收縮張力。⑧抗氧化作用，拮抗自身抗體，從而保護(hù)心肌細(xì)胞，防止心律失常及猝死。

2 β受體阻滯劑的適應(yīng)證

所有NYHA(心功能分級)心功能Ⅱ～Ⅲ級患者、LVEF(左心室射血分?jǐn)?shù))<35％～40％者，均可使用β受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受者。在應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、血管緊張素挾酶抑制劑的基礎(chǔ)上盡早應(yīng)用。

3 β受體阻滯劑的禁忌證

①NYHAIV級的CHF患者，一般不用β受體阻滯劑。②支氣管哮喘。③心動(dòng)過緩。④Ⅱ度或以上房室傳導(dǎo)阻滯(除非已安裝起搏器)。⑤收縮壓<100mmHg。⑥病情不穩(wěn)定者，不能用β受體阻滯劑。病情不穩(wěn)定是指有肺瘀血、有腹水或周圍水腫、收縮壓<100 mmHg、有血流動(dòng)力學(xué)意義的心律失常。

4 β受體阻滯的劑量和調(diào)整

由于衰竭的心臟依靠交感腎上腺素的活動(dòng)來維持心排血量，交感神經(jīng)如果迅速降低，可以造成循環(huán)衰竭，因此β受體阻滯劑開始劑量要小，遞增劑量要慢。開始劑量：卡維地洛(carvedilol)3.125mg每12 h一次；美多心安(Metoprolol)5mg每12h 一次；比索洛爾(Bisoprolol)1．25mg每24 h一次。用藥后1～2 h要注意血壓的變化，并要注意體重、水腫、呼吸困難等癥狀的變化。目標(biāo)劑量：carvedilol 25mg每12H 一次，Metoprolol 50mg每12h一次，Bisoprolol 10 mg每24 h一次。如癥狀不持續(xù)惡化，可以調(diào)整劑量，病情一旦加重應(yīng)用迅速減量。

5 β受體阻滯劑劑量減少和臨時(shí)終止治療

出現(xiàn)以下情況應(yīng)臨時(shí)停藥或減少劑量：①收縮壓下降(<90mm Hg)。②出現(xiàn)左心衰竭，對利尿劑無效。③出現(xiàn)肝瘀血或周圍水腫加重。④心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯在β受體阻滯劑低劑量時(shí)不易發(fā)生，但在增加劑量時(shí)，其危險(xiǎn)性亦逐漸增加，如心率<55次／min或出現(xiàn)Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)先停用引起心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯的其他藥物，如仍存在，應(yīng)將β受體阻滯劑減量或停用。

6 使用β受體阻滯劑應(yīng)向患者交待的問題

在臨床應(yīng)用β受體阻滯劑，應(yīng)向患者交待：①開始服用時(shí)有不良反應(yīng)，但大部分患者(約90％)可耐受并長期給藥。②應(yīng)用后短期內(nèi)效果可能無明顯改善，要治療2～3個(gè)月后，才出現(xiàn)臨床好轉(zhuǎn)。③即使癥狀改善不明顯，仍可延緩病情發(fā)展，延長壽命。④應(yīng)用中應(yīng)避免突然撤藥，以防病情顯著惡化。

7 β受體阻滯劑應(yīng)用過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)的處理

①頭暈、低血壓(卡維地洛常見)：輕度不處理，暫停其他致血壓下降的藥物，必要時(shí)減少硝酸鹽及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑劑量。②體液潴留、呼吸困難加重：輕度增加利尿劑，β受體阻滯劑劑量不變，中度減少β受體阻滯劑劑量，增加利尿劑劑量。③心動(dòng)過緩：做心電圖檢查：排除房室傳導(dǎo)阻滯。如無癥狀，且心率>50次／min，可繼續(xù)用β受體阻滯劑。必要時(shí)可考慮安裝起搏器后用β受體阻滯劑。④心功能失代償?shù)奶幚恚紫扔美騽┧倌?10～40mg／h)持續(xù)靜點(diǎn)4～6 h；盡可能不突然停用β受體阻滯劑,并用多巴胺或米利農(nóng)(后者對使用β受體阻滯劑的患者更為有益)，如癥狀不緩解，可β受體阻滯劑減量或停用。

總之，β受體阻滯劑用于CHF患者是安全而有效的，但必須選擇患者，使其認(rèn)識(shí)治療的好處、不良反應(yīng)及危險(xiǎn)，掌握好起始劑量，維持劑量和目標(biāo)劑量，因個(gè)體差別不一，要仔細(xì)摸索及探討經(jīng)驗(yàn)。

參考文獻(xiàn)

1 黃元鑄,陸風(fēng)翔. 心臟病床邊問題解析［M］.江蘇科技出版社,2006,8：124-126.

2 王艷紅,欒獻(xiàn)亭.卡維地洛在充血性心力衰竭治療中的作用研究［J］.中原醫(yī)刊,2005,4：25.

3 殷風(fēng).日受體阻滯劑治療充血性心力衰竭的研究進(jìn)展［J］.北京：人民軍醫(yī)，2005，2：55-57.

4 葉任高,陸再英.充血性心力衰竭的治療. 內(nèi)科學(xué)［M］.第6版.2006,7：173-174.