何 菁

[摘要]目的 探討腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道子宮切除術(shù)(LAVH)治療子宮肌瘤、子宮腺肌癥及宮頸重度不典型增生的療效。方法 施行腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道子宮切除術(shù)56例,首先用腹腔鏡探查及處理腹腔并保存病變,然后在腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道行子宮切除術(shù),最后在腹腔鏡下清洗盆腔。結(jié)果 本組56例無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,也無(wú)一例發(fā)生術(shù)中術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥,術(shù)后隨訪3-24個(gè)月,全部患者痊愈。結(jié)論 LAVH吸收了傳統(tǒng)的經(jīng)陰道子宮切除術(shù)無(wú)腹部切口,腹腔干擾少,并發(fā)癥少,術(shù)后病率低,恢復(fù)快,住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn),又摒棄了傳統(tǒng)術(shù)式的盲目性,使陰式手術(shù)更安全、更精細(xì),并可診斷腹腔并存病變,擴(kuò)大了手術(shù)的適應(yīng)證。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡;陰道子宮切除;子宮肌瘤

[中圖分類號(hào)] R713.4+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1004-8650(2009)06-012-02

[Abstract] Objective To study the curative effect of treating hysteromyoma, myonertrial gland illness and uterine neck non-typical hyperplasia in application of laparoscopically assisted vaginal hysterectomy(LAVH). Methods 56 cases of patients were performed laparoscopically assisted vaginal hysterectomy. Fisrt, celioscope was used to examine and dispose existing celiac pathological changes; then LAVH was undertaken and finally washed and cleaned the abdominopelvic cavity under the celioscope.Results Non case of the 56 cases needed transferring operation on the abdominal cavity, and there was no serious syndrome on any case. Succedent interview in 3-24 months after hysterectomy showed that all patients have recovered.Conclusion Compared to traditional surgery, LAVH achieves better safe result in recovery without cut, fewer syndromes, rapid recovery and less time in hospitalizing. The surgery of LAVH avoids the blindness in traditional open surgery, and makes the surgery much safer and more accurate. It can diagnose existing celiac pathological changes and extends the application of the surgery.

[Key words]Celioscope; laparoscopically assisted vaginal

傳統(tǒng)的經(jīng)陰道子宮切除術(shù),手術(shù)方向是單向的,即由遠(yuǎn)端而及近端,存在一定的盲目性。與傳統(tǒng)的經(jīng)陰道子宮切除術(shù)相比,在腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道子宮切除術(shù)(LAVH)更安全、更精細(xì),手術(shù)適應(yīng)證更廣泛,逐漸顯示其優(yōu)勢(shì)。我科自2006年10月-2008年10月共施行LAVH56例,現(xiàn)報(bào)告如下:

1臨床資料

1.1一般資料

本組56例,年齡43-56歲,平均48.5歲。均為經(jīng)產(chǎn)婦,分娩1-5次,無(wú)子宮脫垂,有下腹手術(shù)史7 例,占12.50%,其中2例為腹式輸卵管結(jié)扎,2例曾做開(kāi)腹異位妊娠手術(shù),2例曾行剖宮產(chǎn)術(shù),1例曾行子宮肌瘤剔除術(shù)。其中子宮肌瘤34例,子宮腺肌癥9例,子宮肌瘤合并子宮腺肌癥7例,宮頸重度不典型增生2例,子宮肌瘤合并卵巢囊腫4例,均經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)。

1.2方法

應(yīng)用德國(guó)Roudilf公司生產(chǎn)的腹腔鏡及配套手術(shù)器械,在持續(xù)硬膜外麻醉聯(lián)合靜脈全身麻醉下進(jìn)行,取膀胱截石位。手術(shù)步驟:①腹腔鏡檢查及處理并存病變:放置舉宮器,臍孔皮膚挑開(kāi)約10mm, 進(jìn)入氣腹針常規(guī)形成氣腹,用11mm的套管針穿刺,病人呈頭低足高位,分別在左右下腹髂臍連線外1/3處做第2﹑3穿刺孔,左側(cè)主刀位雙手操作。放置腹腔鏡全面檢查子宮及雙側(cè)附件,檢查肝、膽、脾、胃及腸管表面,應(yīng)用超聲刀依次離斷雙側(cè)子宮圓韌帶﹑卵巢固有韌帶及輸卵管峽部,如果出血可用1/0微喬線縫扎。單極電凝自右邊凝邊剪開(kāi)膀胱返褶腹膜,用吸引管鈍性下推膀胱至宮頸內(nèi)口下1-2cm, 超聲刀切斷雙側(cè)骶韌帶,打開(kāi)子宮直腸返褶腹膜,分別向兩側(cè)邊凝邊剪開(kāi)闊韌帶后葉,暴露子宮動(dòng)靜脈,用1/0薇喬線縫扎兩側(cè)子宮動(dòng)靜脈,超聲刀在血管結(jié)扎線稍上方離斷子宮血管,使整個(gè)子宮體游離,放氣,并將病人體位改為平臥位,如同時(shí)進(jìn)行附件切除,則先對(duì)骨盆漏斗韌帶作1/0微喬線套扎﹑縫扎,再行電凝切斷。②經(jīng)陰道切除子宮:用宮頸鉗鉗夾子宮頸向下?tīng)恳?將1:600腎上腺素生理鹽水(血壓高者僅用生理鹽水)注入宮頸前后間隙及兩側(cè)結(jié)締組織內(nèi),減少出血,利于分離。沿宮頸外口上方約1cm 處環(huán)行切開(kāi)陰道壁黏膜,前方緊貼宮頸上推膀胱,經(jīng)剪開(kāi)的返褶腹膜進(jìn)入腹腔,宮頸后方相同方法下推直腸入腹腔。依次切斷子宮主韌帶﹑部分殘留骶韌帶,使子宮游離后可自陰道內(nèi)完整牽出。對(duì)于過(guò)大子宮,可沿子宮縱軸剖開(kāi)、粉碎或肌瘤剔除后取出。陰道內(nèi)縫合陰道殘端。③腹腔鏡下檢查并用1/0微喬線自右連續(xù)縫合盆腔后腹膜。④腹腔鏡下再次檢查盆腔手術(shù)部位,了解盆腔有無(wú)出血、血腫或損傷,并作相應(yīng)的處理,沖洗盆腔,根據(jù)病程給予盆腔注藥。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后留置尿管2天,外陰擦洗3天,使用抗菌藥物3-4天,常規(guī)腹部切口護(hù)理,術(shù)后3天腹部切口拆線.

1.4結(jié)果

本組56例中無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,也無(wú)一例發(fā)生術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)后隨訪3-24個(gè)月,患者恢復(fù)良好。手術(shù)時(shí)間50-220min,平均(91.1±28.9)min﹔術(shù)中出血量50-500ml,平均(132±34)ml。無(wú)一例因術(shù)中或術(shù)后失血需要輸血。術(shù)后平均排氣時(shí)間為(18.5±3.8)h,術(shù)后3d平均體溫(37.15±1.3)℃。51例患者于術(shù)后第2天開(kāi)始下床活動(dòng),術(shù)后第3-7天出院,平均住院(4.8±1.2)d。

2討論

隨著生活質(zhì)量的提高,患者對(duì)手術(shù)有更高的要求,即摒棄所有的手術(shù)并發(fā)癥,達(dá)到最好的治療效果。同時(shí)隨著婦科腹腔鏡手術(shù)的普遍開(kāi)展,傳統(tǒng)的腹式婦科良性疾病手術(shù)已經(jīng)大部分被腹鏡腔手術(shù)所取代[1],然而,目前對(duì)腹腔鏡下子宮切除的手術(shù)方式及手術(shù)適應(yīng)證等仍然存在不同的見(jiàn)解,部分學(xué)者認(rèn)為單純經(jīng)陰道全子宮切除就可以取代LAVH[2]。傳統(tǒng)經(jīng)陰道子宮切除術(shù)胃腸道基本不受干擾,術(shù)后恢復(fù)快,疼痛少,術(shù)后病例低及住院時(shí)間短等,但不能同時(shí)探查和處理腹腔內(nèi)并存病變,術(shù)野小,部位深,暴露不良,尤其是合并盆腔粘連時(shí),手術(shù)難度大,易損傷輸尿管、膀胱、直腸等鄰近器官[3],易發(fā)生內(nèi)出血、陰道脫垂等并發(fā)癥,限制了其臨床應(yīng)用。而LAVH手術(shù)將腹腔鏡與陰式手術(shù)的優(yōu)勢(shì)集于一體[4],本組56例患者中7例有手術(shù)史,術(shù)中發(fā)現(xiàn)有部分病例存在行單純經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)難以暴露和操作的粘連,而在腹腔鏡直視下則可以安全游離子宮。LAVH因有腹腔鏡輔助,既保留了傳統(tǒng)陰式手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),又顯示其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn):①了解肝膽脾胃腸表面情況,診治并存病變;②明確盆腔內(nèi)子宮及雙側(cè)附件的情況,初步了解有無(wú)惡性病變;③在腹腔鏡下JIANCHE進(jìn)行手術(shù),包括分離粘連、處理雙側(cè)附件等微創(chuàng)外科操作;④在腹腔鏡監(jiān)測(cè)下行陰道操作避免手術(shù)盲目性及意外,減少并發(fā)癥;⑤經(jīng)腹腔鏡檢查陰道殘端縫合情況、有否出血及盆底組織結(jié)構(gòu)情況,清除盆腔殘血,減少術(shù)后發(fā)熱即吸收熱的機(jī)會(huì);⑥擴(kuò)大經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)的適應(yīng)證[5]。結(jié)合近年來(lái)的文獻(xiàn),我們認(rèn)為只要子宮體及雙側(cè)附件能在腹腔鏡下被游離均可成為L(zhǎng)AVH的手術(shù)適應(yīng)證[6]。但在具體的實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)患者對(duì)該手術(shù)的認(rèn)可程度、經(jīng)濟(jì)承受能力、醫(yī)院手術(shù)器械的配備情況以及手術(shù)操作者的經(jīng)驗(yàn)執(zhí)行個(gè)體化原則[2]。

腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道切除子宮的具體術(shù)式應(yīng)根據(jù)患者的病情而定,并不強(qiáng)求非得在腹腔鏡下切斷子宮血管、骶主韌帶,但考慮到子宮血管與輸尿管的解剖關(guān)系密切,如果縫合技術(shù)熟練,在腹腔鏡直觀下縫扎、電凝離斷更加安全。在子宮體已游離的情況下,經(jīng)陰道處理子宮血管以下部分可避免電凝、電切,從而減少間接損傷周圍臟器的機(jī)會(huì);而且在經(jīng)陰道手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)有宮頸肥大、慢性炎癥粘連、韌帶增厚縮短等處理后還可在腹腔鏡下再行殘端套扎或縫扎使局部止血更為牢固。目前,肥胖患者、診斷不明的包塊、有手術(shù)史者、孕14周子宮肌瘤、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥或慢性盆腔炎引起的廣泛粘連等已不是LAVH的禁忌證[2]。因此,只要手術(shù)操作者實(shí)行個(gè)體化原則,循序漸進(jìn),LAVH就極有可能成為一種婦科臨床醫(yī)生首先考慮的婦科微創(chuàng)手術(shù)。

參考文獻(xiàn):

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(收稿日期2009-05-08)