周秀懷

[關鍵詞]肝葉切除;肝內膽管結石

[中圖分類號]R364.2+5 [文獻標識碼] A [文章編號]1004-8650(2009)10-077-02

肝內膽管結石(IHL)是指肝管分叉部位以上的肝膽管結石,發(fā)病率較高,結石易殘留及復發(fā),是外科治療的重點和難點。肝內膽管結石往往沿病變膽管樹呈區(qū)域性或節(jié)段性分布,肝葉切除能最大限度地清除含結石、膽管狹窄及擴張的病灶,是治療肝內膽管結石最有效的方法[1]。2004年1月-2007年12月,我院外科采用肝葉切除治療肝內膽管結石62例,分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共62例,男25例,女37例;年齡21-66歲,平均43歲;首次手術者51例,再次手術者9例,第三次手術者2例;均有不同程度的右上腹疼痛、畏寒、發(fā)熱病史。伴有黃疸26例(41.9%);術前超聲均提示為肝內膽管結石,其中55例經CT、核磁共振或ERCP進一步明確診斷。

1.2 肝內膽管結石的分型與分布

根據(jù)中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組于2003年廈門會議上根據(jù)結石在肝內的分布及受累膽管和肝臟的病變程度將肝內膽管結石分為3型[2]:①Ⅰ型(局限型):結石局限于肝段或肝段膽管內,肝臟受累及膽管輕微病變。②Ⅱ型(區(qū)域型):結石區(qū)域性分布于肝內膽管內,充滿一個或幾個肝段,合并病變區(qū)段肝管狹窄及受累肝段萎縮。③Ⅲ型(彌漫型):分為3個亞型,a型為不伴有明顯萎縮肝實質和纖維化;b型伴有區(qū)域性萎縮肝實質和纖維化,合并萎縮病變區(qū)主肝管的狹窄;c型伴有廣泛性纖維化的肝實質,形成繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥,伴有匯合部以下或左右肝管膽管的嚴重狹窄。本組62例患者Ⅰ型3例(4.8%),Ⅱ型59例(95.2%)。

1.3 手術方式

均行相應的肝葉肝段切除,其中左肝外葉切除44例(70.9%),左半肝切除12例(19.4%),右肝第6段切除2例(3.2%),不規(guī)則左右肝切除4例(6.5%)。肝切除后行外引流57例,其中T管引流48例,U管引流9例,附加膽總管空腸Roux-en-Y吻合術15例,行高位膽管狹窄整形4例。

2 結果

全組術后無死亡病例,結石殘留10例(16.1%),其中左肝內葉8例,右肝后葉2例。術后膽道鏡成功取石8例。并發(fā)癥7例(11.3%),其中切口感染1例,肺部感染3例,膈下感染1例,消化道出血1例,膽瘺1例,均經治療后康復。隨訪42例(67.7%),隨訪時間1-4年,平均2.1年。癥狀完全消除者36例(85.7%),偶有上腹不適,無需服藥治療者4例,經MRCP檢查膽總管下端狹窄,結石復發(fā)者2例。

3 討論

3.1 降低殘石率

肝內膽管結石的治療受結石數(shù)量、分布范圍、肝膽管的病變程度以及手術方式等因素影響,可導致術后結石殘留的發(fā)生,如何減少結石殘留對手術成敗至關重要。現(xiàn)總結歸納以下三點:①術前全面影像檢查及明確診斷。術前超聲、CT、MRCP、ERCP、PTC是診斷肝內膽管結石的重要措施。通過術前全面的影像檢查可以幫助明確結石的分布,膽管狹窄的部位、程度及擴張膽管情況,幫助術者做出準確的定性定位診斷及恰當?shù)氖中g方案,降低殘石率,減少并發(fā)癥。本組62例均行超聲檢查,其中55例加行CT、MRCP或ERCP檢查,術后結石殘留10例(16.1%)。②術中膽道造影、膽道鏡。術中膽道造影可進一步明確膽管結石位置及膽管狹窄情況。膽道鏡是一種纖維內鏡,不僅成像清晰且鏡身可彎曲度大,對肝內膽管檢查時無明顯死角[3],可以兼?zhèn)淙∈_洗、擴張等功能。術中膽道鏡的使用可以發(fā)現(xiàn)隱秘的殘留結石并將其取出,可大大降低殘石率。術后經T型管或皮下隧道應用膽道鏡碎石或取石可使殘石的發(fā)生率進一步降低[4]。本組術中使用膽道鏡配合取石8例,均無殘留結石,應重視、推廣術中膽道鏡的使用。③術中仔細膽道探查及反復沖洗。術中行肝葉切除后應自肝斷面膽管開口仔細探查各膽管分支是否有殘留結石,并插入導管用生理鹽水反復沖洗,多可沖洗出殘留的泥沙樣小結石,且可將原有積膿的膽管沖洗干凈,減少術后發(fā)熱、感染等并發(fā)癥。

3.2 病變肝葉切除的重要性

肝內膽管結石的外科治療原則是“解除梗阻、去除病灶、通暢引流”,其中“去除病灶”是核心,而“解除梗阻”、“通暢引流”都是針對肝膽管結石病的并發(fā)癥來緩解癥狀的[5]。廣泛肝內結石和肝實質的不可逆病理改變是術后結石殘留、復發(fā)及外科治療失敗的根本原因。結石長期刺激和炎癥反復發(fā)作還可以誘發(fā)膽管腺瘤樣增生和腺癌。故對肝內膽管結石的外科治療,不單只是膽管切開引流及膽腸吻合內引流,切除病變嚴重的肝葉不僅可以清除病灶,切除狹窄膽管,還可從肝膽管口會師取石,降低殘石率,減少結石再生的機會,同時可減少膽管腺瘤樣增生和腺癌的發(fā)生率,是治療本病的關鍵。肝葉切除后通暢的膽道引流是十分必要的,可分為T管引流、U管引流及膽腸內引流,應根據(jù)具體情況采取適當?shù)哪懙酪?臨床上應避免盲目采取膽腸內引流術。對部分肝葉切除后仍有高位膽管狹窄的病人須行膽管空腸大口Roux-en-Y吻合術,否則易導致結石復發(fā)。

3.3 手術并發(fā)癥及預防

肝內膽管結石病人由于病程長,營養(yǎng)狀況差,肝功能不同程度損害,部分病人伴黃疸及膽管急性炎癥,而肝葉切除治療肝內膽管結石的手術創(chuàng)傷較大,故存在一定的并發(fā)癥:①感染:肝內膽管結石病人均有不同程度的膽道炎癥,術后易并發(fā)膈下及腹腔感染,對伴急性膽管炎的病人應把握手術時機,可先用抗生素控制感染后再手術,對感染較重者可先行膽道引流,1-3個月后再行肝切除術。另術中應取膽汁做細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗,針對應用抗生素可降低感染率。②膽瘺:對肝斷面膽管應牢靠結扎,較粗者應間斷縫合關閉,縫合后應注入生理鹽水觀察有無滲漏。對膽腸吻合口應縫合細致。③出血:術前做好凝血功能檢查,糾正凝血功能障礙。肝斷面應嚴密止血,做褥式縫合,最好將大網膜或生物膠等覆蓋創(chuàng)面。④肝功能失代償:術前應充分評估肝功能分級,積極糾正低蛋白血癥、轉氨酶等,加強肝糖原儲備,否則易導致術后肝功能失代償,甚至肝功能衰竭。

參考文獻:

[1] Chijiiwa K,WKameoka N,WKomura M,et al.Hepxtic resection for hepatolithiasis and longterm Results.J Am Coll Surg,1995,180(1):43-48.

[2] 董家鴻.肝膽結石的臨床病理類型與手術方式的選擇[J].外科理論與實踐,2003,8(2):99-100.

[3] 石景森.外科黃疸疾病診斷治療[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:179.

[4] 李東華,陳孝平.肝內膽管結石的外科治療[J].中國普通外科雜志,2003,8(12):622-624.

[5] 黃志強,劉康雄.肝內膽管結石的外科治療[J].中國實用外科雜志,1997,17(3):140.

(收稿日期2009-07-03)