張麗敏　侯淑榮　陳洪玲

【摘要】 目的 探討腹腔鏡全子宮切除術(shù)和陰式全子宮切除術(shù)的臨床效果。方法 選擇本院2007年8~12月于腹腔鏡下行全子宮切除術(shù)者80例(TLH組) 與同期非脫垂陰式全子官切除術(shù)50例(TVH組) 為研究對(duì)象。兩組疾病類(lèi)型、子宮大小無(wú)明顯差異。觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后體溫、術(shù)后并發(fā)癥、胃腸功能恢復(fù)、住院時(shí)間等情況。結(jié)果 兩組手術(shù)均獲成功, 在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后體溫、術(shù)后病率、胃腸功能恢復(fù)、住院時(shí)間及陰道殘端愈合情況等方面均相似(P> 0. 05)。結(jié)論 僅對(duì)單純?nèi)訉m切除來(lái)講, 腹腔鏡和陰式兩者效果相當(dāng), 臨床可根據(jù)具體情況選擇不同的子宮切除方式以達(dá)到最佳治療效果。

【關(guān)鍵詞】 全子宮切除術(shù); 腹腔鏡; 陰式

お

Clinical comparative study for total laparoscopic hysterectomy and total Vaginal hysterectomy

ZHANG Li-min,HOU Shu-rong, CHEN Hong-ling. Department of Obstetrics and Gynecologic, Chifeng Hospital Inner Mongolia,024000,China

【Abstract】 Objective To comparative analysis the clinical effect of Total Laparoscopic Hysterectomy and Total Vaginal Hysterectomy. Methods 80 patients undergone Total Laparoscopic Hysterectomy (TLH group) and 50 patients undergone Total Vaginal Hysterectomy (TVH group) from August 2008 to December were selected for study. There were no differences between tow groups in the type of disease and the size of the uterus. For both group, the surgery time, amount of bleeding; the temperature after operation; recovery status of gastrointestinal action; hospitalization time; surgical complications and healing status of stump after were observed. Results The similar results had been obtained for two groups in the surgery time ;amount;of bleeding; the temperature after operation; recovery status of gastrointestinal action; hospitalization time; surgical complications and healing status of stump after (P>0.05). Conclusion For the pour Panhysterectomy, Total Laparoscopic Hysterectomy and Total Vaginal Hysterectomy had similar treatment effectiveness, Which kind of treatment was chose according to the specific situation .

【Key words】 Complete Hysterectomy;Laparoscopes;Vaginal surgery

隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，子宮切除術(shù)式也由傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)向腹腔鏡和陰式手術(shù)方式轉(zhuǎn)變，以達(dá)到微創(chuàng)的目的?，F(xiàn)將本院2007年8~12月行腹腔鏡子宮全切術(shù)和非脫垂陰式全子宮切除術(shù)患者的術(shù)中和術(shù)后情況進(jìn)行比較，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腹腔鏡全子宮切除術(shù)組（total laparoscopic hysterectomy,TLH）80例患者以下簡(jiǎn)稱(chēng)TLH組，平均年齡(46. 3±5. 4) 歲,有下腹部手術(shù)史者7例，手術(shù)指征:子宮內(nèi)膜復(fù)雜增生6例，子宮內(nèi)膜非典型增生3例,子宮肌瘤53例，子宮腺肌病18例。非脫垂陰式全子宮切除術(shù)（total vaginal hysterectomy,TVH）50 例，以下簡(jiǎn)稱(chēng)TVH組，平均年齡 (47. 6 ± 6. 5) 歲，有下腹部手術(shù)史者3例,其中子宮內(nèi)膜復(fù)雜增生5例，子宮肌瘤38例，子宮肌腺瘤5例，子宮內(nèi)膜非典型增生2例。兩組子宮均6~12周大小。所有病例均已婚已育，術(shù)前均行常規(guī)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，月經(jīng)異常者行診斷性刮宮檢查，排除宮頸及子宮內(nèi)膜病變。兩組在文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生情況等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡子宮全切手術(shù)步驟 使用德國(guó)ST⊙RZ公司生產(chǎn)的電視腹腔鏡及其相應(yīng)器械。采用氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉。采用三Trocar手術(shù)，用杯狀舉宮器舉宮。子宮離體后，經(jīng)陰道牽出子宮，如果子宮體積較大，牽出困難者，可自陰道剝出肌瘤或?qū)⒆訉m分解成塊取出，并經(jīng)陰道分別用7號(hào)絲線(xiàn)結(jié)扎兩側(cè)動(dòng)靜脈斷端。用溫鹽水沖洗腹盆腔，陰道斷端中間留置橡皮引流管，引出腹腔積液。

1.2.2 陰式子宮全切術(shù)步驟 陰式子宮全切采用腰麻和硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉。按傳統(tǒng)陰式全子宮切除術(shù)進(jìn)行手術(shù)^[1]。如果子宮體積較大，牽出困難者，亦可自陰道剝出肌瘤或?qū)⒆訉m分解成塊取出。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)后最高體溫、術(shù)后發(fā)熱率(術(shù)后體溫超過(guò)38℃)、術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥率(術(shù)后口服或肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥)、術(shù)后住院日、術(shù)后排氣時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生及殘端息肉生長(zhǎng)情況等進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ²檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組病例均順利完成手術(shù)，兩組術(shù)中情況比較見(jiàn)表1，兩組術(shù)后情況比較見(jiàn)表2。

TLH組病例中，術(shù)中出現(xiàn)肉眼血尿2例，術(shù)后留置尿管一天，尿液清亮；出現(xiàn)皮下氣腫2例，未行特殊處理痊愈；出現(xiàn)腹部及肩部疼痛5例，口服或肌肉或靜脈給與鎮(zhèn)痛藥物緩解；術(shù)后第2天取陰道引流管，平均引流液量為350 ml；無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者；其余全部病例術(shù)后恢復(fù)良好。TVH組出現(xiàn)腹部疼痛3例，給與口服或肌肉注射鎮(zhèn)痛藥物緩解；出現(xiàn)直腸損傷1例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行直腸損傷修補(bǔ)術(shù)；未行腹腔沖洗故不放陰道引流。術(shù)后常規(guī)隨訪(fǎng)3個(gè)月，TLH組中7例有陰道殘端息肉生長(zhǎng)，TVH組中5例有陰道殘端息肉生長(zhǎng)，其余患者陰道殘端均愈合良好，兩組差異無(wú)顯著性P>0.05。

3 討論

陰式子宮切除（total vaginal hysterectomy,TVH）是通過(guò)狹窄的陰道來(lái)完成手術(shù), 腹腔暴露于外界的時(shí)間短, 對(duì)其他內(nèi)臟器官干擾小,外觀無(wú)手術(shù)切口,起到了微創(chuàng)效果。腹腔鏡子宮切除術(shù)(total laparoscopic hysterectomy, TLH) 是在完全封閉的腹腔內(nèi)、在放大的手術(shù)視野下進(jìn)行手術(shù)操作。它是通過(guò)能量器械來(lái)完成組織切割并電凝閉合組織殘端,避免了臟器的暴露及手套、紗布等對(duì)組織的損傷，減少了術(shù)后粘連的發(fā)生。因手術(shù)入路微創(chuàng)、美觀，手術(shù)視野開(kāi)闊清晰、創(chuàng)傷少、患者康復(fù)快, 有利術(shù)后恢復(fù), 因而既達(dá)到了手術(shù)的目的, 又明顯提高了患者的生活質(zhì)量^[2]，是婦科手術(shù)的發(fā)展方向之一。本組資料顯示,兩組病例在術(shù)中出血、鎮(zhèn)痛藥使用、術(shù)后發(fā)熱、住院天數(shù)、胃腸功能恢復(fù)及陰道殘端愈合等方面, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),手術(shù)效果相當(dāng)，均是目前良性疾病子宮切除的理想術(shù)式。

腹腔鏡子宮切除術(shù)與陰式子宮切除術(shù)均屬微創(chuàng)手術(shù)，但兩種術(shù)式均較開(kāi)腹手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)要高，因此，手術(shù)適應(yīng)證的選擇尤為重要。正確的選擇適應(yīng)證既能達(dá)到手術(shù)目的，又可減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。近年來(lái)，孕12～16周的大子宮及粘連嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥患者經(jīng)腹腔鏡切除術(shù)的報(bào)道日漸增多，陰式大子宮（孕12～16周大小）切除亦有報(bào)道^[3,4]。選擇何種術(shù)式，與手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有直接關(guān)系。要求術(shù)者必須熟悉盆腔解剖關(guān)系、掌握組織層次；有豐富的腹腔鏡手術(shù)及陰式手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；有豐富的腹腔鏡下分離粘連的技術(shù)及嫻熟的鏡下縫合技術(shù)。對(duì)于陰式大子宮切除術(shù)我們認(rèn)為：①子宮小于孕12周大小為宜；②術(shù)前檢查子宮活動(dòng)好，估計(jì)無(wú)粘連；③最好附件無(wú)疾患；④無(wú)惡性生殖道腫瘤；⑤有經(jīng)陰道足月分娩史等比較適合。而對(duì)于腹腔鏡子宮切除術(shù)的適應(yīng)證，可根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平適當(dāng)?shù)姆艑捴刚鳌９P者選擇的兩組患者經(jīng)上述篩查，均順利完成手術(shù)，手術(shù)并發(fā)癥明顯減少。TLH組中無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者；TVH組中1例直腸損傷開(kāi)腹行修補(bǔ)術(shù)，是因直腸粘連造成，與適應(yīng)證選擇不當(dāng)有關(guān)。

陰式手術(shù)雖達(dá)到了微創(chuàng)手術(shù)的目的，但其缺點(diǎn)是不能直視盆腔，術(shù)中才能知道子宮與周?chē)K器的關(guān)系，且由于手術(shù)視野小、局部血供豐富,手術(shù)過(guò)程易造成周?chē)K器的損傷；陰式手術(shù)處理附件也有一定的困難，尤其對(duì)未生育過(guò)的女性或是絕經(jīng)多年陰道萎縮的婦女^[5]，故陰式全子宮切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的機(jī)率更高。因此要求術(shù)者要有更堅(jiān)實(shí)的婦科解剖學(xué)和手術(shù)學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)，以備處理隨時(shí)可能發(fā)生的意外事件，也有人自制一些專(zhuān)用的手術(shù)器械以利手術(shù)。說(shuō)明陰式手術(shù)的適應(yīng)證較腹腔鏡手術(shù)更局限。相對(duì)而言對(duì)于：①未生育過(guò)的女性或是絕經(jīng)多年陰道萎縮的婦女；②合并有附件病變者；③大的闊韌帶肌瘤；④有腹腔粘連者；⑤合并有子宮惡性病變者等，腹腔鏡子宮切除更具優(yōu)勢(shì)。選擇的兩組患者,在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血情況、術(shù)后發(fā)熱率、術(shù)后并發(fā)癥等方面差異均無(wú)顯著性，考慮與病例選擇有關(guān)。如果擴(kuò)大手術(shù)指征，在上述方面是否存在差異有待于進(jìn)一步研究。

腹腔鏡子宮切除術(shù)，具有開(kāi)腹手術(shù)及陰式手術(shù)共同的優(yōu)點(diǎn)，如開(kāi)腹手術(shù)視野清晰，陰式手術(shù)患者痛苦少、術(shù)后并發(fā)癥少等，而且，腹腔鏡子宮切除術(shù)的適應(yīng)證也較陰式手術(shù)要寬。但腹腔鏡子宮切除術(shù)又有其特殊并發(fā)癥，如：氣腹針、Trocar穿刺引起的臟器損傷及血管損傷；充氣引起的氣栓、皮下氣腫、氣胸；膈下及肩端疼痛等，如處理不當(dāng)可危及生命。因此，選擇何種手術(shù)方式，關(guān)鍵是要根據(jù)患者一般情況、子宮的大小、活動(dòng)度、子宮的形態(tài)、肌瘤的位置及醫(yī)生的技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)來(lái)決定，以達(dá)到最佳治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。由于目前腹腔鏡子宮切除術(shù)的費(fèi)用還要高于陰式子宮切除術(shù)，故同時(shí)還需兼顧患者的選擇和承受能力。筆者認(rèn)為對(duì)于復(fù)雜病例，腹腔鏡手術(shù)要優(yōu)于陰式手術(shù)。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2003:1067-1070.

［2］ 劉彥. 實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué).科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2000: 159-163.

［3］ 魯用鮮，張素梅等.大子宮經(jīng)陰道切除25例臨床分析.中華婦產(chǎn)科雜志,1999,34(8):453-455.

［4］ 劉珠鳳,郎景和.陰式大子宮切除術(shù)25例臨床分析.中華婦產(chǎn)科雜志,1999,34(8):456-458.

［5］ 郎景和.婦科手術(shù)筆記第二卷.中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社,2004:210-216.