袁華軍

【摘要】 目的 探討合并骨折的四肢動(dòng)脈損傷的診斷和治療方法。方法 回顧分析本院2001-2007年共診治的83例合并骨折四肢動(dòng)脈損傷患者的臨床資料。分別采用直接動(dòng)脈修補(bǔ)，動(dòng)脈結(jié)扎、端端吻合、自體大隱靜脈移植；骨折采用內(nèi)固定或外固定支架。結(jié)果 全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間3個(gè)月~5年，肢體存活74例，其中66例功能恢復(fù)，骨折愈合67例，不愈合7例；截肢 9例（10.8%）。結(jié)論 早期診斷、及時(shí)修復(fù)損傷的血管，骨折有效的固定及骨筋膜室切開(kāi)減壓，是提高成功率，降低截肢率的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 四肢；動(dòng)脈損傷；骨折；顯微外科お

The arms and legs artery of the merger bone fracture hurt of make a diagnosis and give treatment to realize YUAN Hua-jun.Yulin Orthopedic Hospital, Guangxi 537000,China

【Abstract】 Objective The study merger bone fracture arms and legs artery hurt of diagnosis and treatment method.Methods Review analysis my hospital be total to make a diagnosis and give treatment for 2001-2007 years of 83 merger bone fracture arms and legs artery hurt the sufferers clinical data.Respectively adoption direct rtery repair, artery ligation, carry to fit together, from body big and concealed vein transplant;Bone fracture adoption inside fix or outside fix support. Results All of the result acquire with visit, with visit time for 3 month-5 yearses, 75 survival, 68 function instauration, piece limb 9(10.8%).Conclusion Earlier period of conclusiondiagnosis, in time repair hurt of blood vessel, bone fracture valid of fix and the bone Jin film room cut open decompression, is exaltation success rate, lower piece limb rate of key.

【Key words】 Arms and legs；Artery hurt；Bone fracture；Microsurgery

合并骨折的四肢動(dòng)脈損傷是一種較為常見(jiàn)的損傷,多數(shù)傷情復(fù)雜,由于合并骨折，往往注重骨折的外理而延誤了血運(yùn)的重建，同時(shí)常伴有肢體的其他損傷及全身嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅對(duì)肢體的存活有很大影響，同時(shí)還可能威脅生命；早期明確診斷、及時(shí)修復(fù)損傷血管、合理的處理骨折及其他損傷，可有效的保護(hù)肢體成活及功能恢復(fù)。本院自2001-2007年共診治合并骨折的四肢動(dòng)脈損傷83 例，現(xiàn)將救治體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組83例中，男56例，女27例;年齡18～56歲。損傷類型：本組83例動(dòng)脈損傷均由外傷引起。其中開(kāi)放性損傷61例，閉合性損傷22例。損傷原因：車禍傷35例，壓傷19例，重物砸傷16例，墜落傷9例，鋼絲擊傷3例，槍彈傷1例。損傷動(dòng)脈：肱動(dòng)脈17例，尺、橈動(dòng)脈同時(shí)損傷13例，髂外動(dòng)脈6例，股動(dòng)脈16例，腘動(dòng)脈27例，脛前、后動(dòng)脈同時(shí)損傷4例。動(dòng)脈血管損傷類型：血管痙攣5例，動(dòng)脈斷裂61例，其中不全斷裂19例，完全斷裂42例；血管挫傷栓塞15例，其中7例多處栓塞，血管貫通傷2例。伴行靜脈、神經(jīng)、肌腱損傷32例，皮膚、軟組織缺損15例；肢體貫通傷1例，休克55例，伴有其他部位損傷6例，受傷至就診時(shí)間：1～8 h 58例，12 h~24 h 15例，24 h以上10例。

1.2 血管及合并傷的處理 根據(jù)血管的損傷程度,缺損長(zhǎng)度,選擇不同的修復(fù)方法。本組采用血管修補(bǔ)不全斷裂動(dòng)脈19例；完全斷裂42例中,經(jīng)修剪動(dòng)脈斷端或切除動(dòng)脈栓塞段后能直接縫合16例；因修剪動(dòng)脈斷端或切除動(dòng)脈栓塞段后血管長(zhǎng)距離缺損,采用自體大隱靜脈移植35例。自體動(dòng)脈移植1例。移植靜脈長(zhǎng)度3~7 cm，手術(shù)解除骨折端壓迫11例，切開(kāi)減張清除血栓5例，血管內(nèi)液壓擴(kuò)張解痙4例。修復(fù)合并傷：本組鋼板、髓內(nèi)針固定骨折59例，外固定支架固定骨折24例；縫合神經(jīng)、肌健28例，其中有6例為臂叢神經(jīng)損傷,除1例束部損傷采用直接縫合外,其余病例因神經(jīng)缺損采用自體腓腸神經(jīng)游離移植修復(fù)。對(duì)于傷口污染較嚴(yán)重、傷后肢體缺血時(shí)間較長(zhǎng)者，二期修復(fù)動(dòng)脈周圍的肌腱、神經(jīng)。83例中64例行早期施骨筋膜室切開(kāi)減壓。

2 結(jié)果

本組83例獲隨訪，最短5個(gè)月，最長(zhǎng)7年，平均隨訪3.2年。經(jīng)治療的83例中無(wú)1例死亡。肢體成活74例(占89.15％)，其中66例(占85.71％)，患肢功能恢復(fù)滿意，遠(yuǎn)端血運(yùn)正常。6例遺留缺血性肌攣縮，2例下肢血供不足。9例截肢(占10.8％)，其中6例早期漏診，就診時(shí)肢體遠(yuǎn)端已出現(xiàn)缺血壞死征，雖經(jīng)手術(shù)吻合口處血管通暢，但無(wú)法恢復(fù)肢體遠(yuǎn)端血循環(huán)而截肢。1例腘動(dòng)脈損傷早期行自體大隱靜脈移植，肢體成活，術(shù)后3個(gè)月因深部感染，移植血管壞死，因無(wú)二次再移植血管的條件而截肢。2例因肢體缺血時(shí)間較長(zhǎng),術(shù)后出現(xiàn)動(dòng)脈吻合口及遠(yuǎn)近段管腔內(nèi)長(zhǎng)距離血栓形成,肌肉已大量缺血壞死,行截肢術(shù)。肢體成活74例中骨折愈合67例，不愈合7例，其中髓髓內(nèi)針固定4例，外固定支架固定2例，鋼板固定1例，經(jīng)二期植骨全部愈合。

3 討論

合并骨折的四肢動(dòng)脈損傷多見(jiàn)于暴力直接造成動(dòng)脈損傷，或因骨折后斷端移位的牽扯、扭曲及刺破動(dòng)脈造成的損傷；診療時(shí)盡早的修復(fù)損傷的動(dòng)脈，骨折的復(fù)位及有效的固定，建立有效血循環(huán)是搶救肢體及恢復(fù)功能的關(guān)鍵。在筆者收治的一些病例中，雖然骨折給予了相應(yīng)的復(fù)位和固定，但未對(duì)損傷的血管給予修復(fù)（更多的是漏診所致），導(dǎo)致喪失修復(fù)損傷血管恢復(fù)血運(yùn)的最佳時(shí)機(jī)。

3.1 早期診斷 在開(kāi)放性骨折的動(dòng)脈損傷的診斷上，由于比較直觀，有傷口和外出血，表面損傷嚴(yán)重，不易漏診。閉合骨折的損傷動(dòng)脈則較為隱蔽，無(wú)傷口及外出血，容易誤診，從而延誤重建循環(huán)的手術(shù)時(shí)機(jī)。本組遺留缺血性肌攣縮和截肢的15例，其中閉合動(dòng)脈損傷11例，占75％，截肢的9例中，6例為早期漏診、2例為缺血時(shí)間較長(zhǎng)所致。因此，早期多譜勒應(yīng)做為傷肢血管的常規(guī)檢查，對(duì)可疑病例行動(dòng)脈造影或探查，以減少血管損傷漏診的發(fā)生。其中動(dòng)脈造影，被認(rèn)為最準(zhǔn)確的方法，可以明確損傷血管的部位、程度及確定血管損傷的類型，提高早期正確評(píng)估動(dòng)脈損傷準(zhǔn)確率^[1]。

3.2 血管修復(fù)時(shí)機(jī) 一般認(rèn)為在損傷后缺血時(shí)間最好在6～8 h^[2]完成；黃海生等^[3]報(bào)道應(yīng)爭(zhēng)取在傷后12 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)效果較好。Green^[4]報(bào)道在8 h內(nèi)修復(fù)動(dòng)脈，成功率達(dá)89%，而超過(guò)8 h后的動(dòng)脈損傷，截肢率達(dá)86%，剩余的患者有2/3發(fā)生缺血性改變。筆者認(rèn)為，只要損傷動(dòng)脈以下肢體尚未出現(xiàn)壞死或有部分血運(yùn)并具備修復(fù)條件的，均應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)探查、修復(fù)損傷血管。本組有12例血管損傷時(shí)間超過(guò)24 h，最終需截肢為6例。由于顯微外科技術(shù)的廣泛應(yīng)用及成熟，使血管直接吻合的手術(shù)時(shí)間縮短，吻合的效果更好而且簡(jiǎn)單，在探查明確動(dòng)脈血管損傷后應(yīng)作血流的阻斷,清除血塊及異物,檢查損傷動(dòng)脈并作清創(chuàng),根據(jù)動(dòng)脈血管損傷程度、口徑大小、損傷部位采用相應(yīng)處理方法。一般認(rèn)為^[5]直接吻合距離應(yīng)控制在2 cm內(nèi)，不跨關(guān)節(jié)，縫合無(wú)張力，若缺損超過(guò)2 cm，則應(yīng)進(jìn)行自體靜脈或人工血管移植。對(duì)于知名動(dòng)脈如脛前動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、尺橈動(dòng)脈的損傷，即使確定不影響血循環(huán)，也應(yīng)盡可能修復(fù)，而不要輕易結(jié)扎。在合并嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)積極治療并發(fā)癥，創(chuàng)造修復(fù)血管的條件，也可采用動(dòng)脈搭橋技術(shù)或人工血管移植維持損傷肢體的血運(yùn)，待身體情況恢復(fù)后再進(jìn)行血管修復(fù)。

3.3 骨折處理 合并骨折移位時(shí),在修復(fù)血管的同時(shí)應(yīng)進(jìn)行骨折復(fù)位和固定,可減少因骨折移位可能造成的吻合血管扭曲、張力增加及可能對(duì)血管的再損害；內(nèi)固定應(yīng)選擇有效可靠的固定方式，盡可能避免使用外固定，以減少外固定可能對(duì)肢體造成壓迫而影響血管修復(fù)的效果。目前臨床上主要有鋼板、髓內(nèi)針及外固定支架等固定骨折的方法，真對(duì)不同類型的骨折進(jìn)選擇，可以獲得較好的療效。內(nèi)固定鋼板的放置應(yīng)避開(kāi)修復(fù)的血管,如確實(shí)無(wú)法避開(kāi),應(yīng)采用周圍組織覆蓋,或采用其它固定方法，修復(fù)的血管不得直接接觸內(nèi)固定鋼板，特別是橫跨鋼板，以減少內(nèi)固定鋼板對(duì)修復(fù)的血管再損傷。對(duì)于傷口污染較嚴(yán)重、傷后肢體缺血時(shí)間較長(zhǎng)、損傷部位軟組織受傷較重、側(cè)支循環(huán)差、患者全身情況較差、無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的病例,可先修復(fù)動(dòng)脈血管損傷,再行骨折固定。在粉碎性骨折及骨缺損時(shí)，不能以犧牲肢體長(zhǎng)度獲得血管的修復(fù)，應(yīng)采用自體骨移植固定,達(dá)到盡可能保留肢體原有長(zhǎng)度的目的。本組無(wú)1例采用縮短骨質(zhì)吻合動(dòng)脈血管，而是通過(guò)自體大隱靜脈或復(fù)合皮瓣移植對(duì)血管進(jìn)行修復(fù)。

3.4 并發(fā)癥的處理 合并骨折的動(dòng)脈損傷修復(fù)術(shù)后的主要并發(fā)癥是骨筋膜室綜合征，是由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜所構(gòu)成室內(nèi)的肌肉、神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征，骨折及血管損傷均可加重這一過(guò)程；其后果不但造成缺血肌攣縮，也可影響肢體血供，常造成肢體功能不全、截肢，甚至危及生命；深筋膜切開(kāi)減張是處理合并四肢骨折的動(dòng)脈損傷的重要輔助治療措施，可以減輕由于骨折及軟組織損傷、缺氧等造成的肢體腫脹,解除腫脹對(duì)血管的壓迫, 防止和減少有害物質(zhì)吸收，減輕腎臟負(fù)擔(dān)和全身中毒反應(yīng)，有利于血管修復(fù)后的通暢,改善肢體循環(huán)，避免肌肉進(jìn)一步缺血、壞死^[6]。因此，及時(shí)行深筋膜切開(kāi)減壓是挽救肢體的關(guān)鍵，對(duì)傷后超過(guò)8 h的病例，尤其是合并肘、膝關(guān)節(jié)周圍骨折的股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、肱動(dòng)脈損傷者，均應(yīng)行肢體遠(yuǎn)端的常規(guī)切開(kāi)減壓^[7]。本組65例行肢體遠(yuǎn)端筋膜室切開(kāi)減壓術(shù)，均未出現(xiàn)并發(fā)癥。同時(shí)早期應(yīng)用高壓氧治療，及正規(guī)的抗感染治療，有利于肢體血運(yùn)恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 孫如泉,魏學(xué)慶,劉國(guó)強(qiáng),等.急性動(dòng)脈造影在閉合性血管損傷中的應(yīng)用.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2003,5:45-46

［2］ 包岳豐,朱麗華,蔣青,等.閉合性腘動(dòng)脈損傷的急診外科診治.急診醫(yī)學(xué),2000,9:326-327.［3］ 黃海生,張謝安.四肢大血管損傷治療分析.中華創(chuàng)傷雜志,1999,15:231-233.

［4］ Green NE, Allen BL. Vascular injuries associated with dislocation of the knee. J Bone Joint Surg, 1977, 59A:236-242.

［5］ 謝希中，崔志民，孟宏.頸部及四肢血管損傷的急救與顯微外科修復(fù).中華顯微外科雜志，1994,17:264-265.

［6］ 黃耀添,馬平,侯黎升,等.火器性四肢動(dòng)脈傷.中華骨科雜志,1997,17:110-120.

［7］ 劉建寅，程緒西，高雁卿,等.四肢血管損傷31例治療分析.中華顯微外科雜志，1996,19:52-82.