任英俊

【摘要】 目的 探討宮腔電切鏡手術(shù)在治療子宮肌瘤的方法和治療效果。方法 應(yīng)用持續(xù)灌流式宮腔電切鏡，對(duì)50例子宮肌瘤患者行宮腔電切術(shù)治療，并術(shù)后隨訪。結(jié)果 50例子宮肌瘤患者均在宮腔鏡下一次切除，無一例子宮穿孔或切除不徹底而復(fù)發(fā)者。結(jié)論 宮腔鏡電切術(shù)可有效治療子宮肌瘤。

【關(guān)鍵詞】 宮腔電切術(shù)；子宮肌瘤

腔鏡手術(shù)的介入，實(shí)現(xiàn)了婦科手術(shù)的劃時(shí)代變革［1］，既能切除肌瘤，控制出血，又能保留子宮，免除開腹切除子宮之苦，本研究對(duì)應(yīng)用宮腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤50例認(rèn)真隨訪，進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2004年12月至2008年11月因子宮肌瘤導(dǎo)致子宮出血，行子宮肌瘤切除術(shù)50例，年齡35~58歲，平均35歲，其中8例合并貧血。術(shù)前常規(guī)行宮腔鏡與B超聯(lián)合檢查，明確診斷，了解子宮肌瘤大小、位置以及與宮腔的關(guān)系；選擇宮腔深度小于12 cm，子宮體積小于妊娠12周的所有黏膜下肌瘤，直徑小于6 cm的內(nèi)突壁間肌瘤，行經(jīng)宮頸子宮肌瘤切除術(shù)。50例子宮肌瘤中黏膜下子宮肌瘤34例，其中窄蒂者23例，寬蒂者7例，脫出宮頸外口者4例，肌瘤最大者5.5 cm×6.2 cm，最小者1.0 cm×2.1 cm。壁間內(nèi)突肌瘤16例，最大者5.6 cm×5.1 cm，最小者2.1 cm×2.8 cm。所有患者均要求保留子宮，實(shí)驗(yàn)室檢查無感染征象，無血液系統(tǒng)疾病。

1.2 手術(shù)時(shí)間 月經(jīng)干凈后3~7 d進(jìn)行手術(shù)，對(duì)陰道不規(guī)則出血者，選擇陰道出血已經(jīng)減少或停止時(shí)。絕經(jīng)后出血患者檢查時(shí)間不特殊規(guī)定。

1.3 肌瘤分類 按照肌瘤波及肌壁間的程度分為3類：0類為有蒂黏膜下肌瘤；未波及肌壁間；Ⅰ類為無蒂黏膜下肌瘤，肌壁間的波及部分少于50%；Ⅱ類，無蒂黏膜下肌瘤，肌壁間的波及達(dá)50%或以上。本組50例均為0類和Ⅰ類子宮肌瘤。

1.4 器械 宮腔鏡手術(shù)選用德國(guó)Wolf公司生產(chǎn)的持續(xù)灌流式直硬式電切鏡。B超機(jī)為HTACHI-EUB305型實(shí)時(shí)線陣超聲儀，探頭頻率為3.5 MHz，保證了手術(shù)順利進(jìn)行和質(zhì)量要求。

1.5 麻醉 連續(xù)硬膜外麻醉或靜脈麻醉。

1.6 手術(shù)方法 手術(shù)前1 d晚上陰道放量探條或擴(kuò)宮棒以擴(kuò)張宮口，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道、宮頸，婦科檢查，明確子宮大小及位置。手術(shù)全過程在B超監(jiān)視下進(jìn)行，B超起導(dǎo)向作用［2］，灌流液為5%葡萄糖液，宮口擴(kuò)張至12號(hào)擴(kuò)張器，置入宮腔鏡檢查鏡鏡體，核實(shí)肌瘤部位、大小后，置入電切鏡。連接電視錄像轉(zhuǎn)播系統(tǒng)，在電視屏幕上觀察宮腔全貌，推動(dòng)板機(jī)，電切環(huán)伸出鏡鞘，進(jìn)行切割。對(duì)窄蒂黏膜下肌瘤可切斷瘤蒂后鉗夾取出，無蒂黏膜下肌瘤將瘤體切成碎片夾出，至切凈為止；局部創(chuàng)面無需特殊處理，出血點(diǎn)高頻電刀電凝止血。手術(shù)結(jié)束予以縮宮素10 U加入液體靜脈滴注。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，切除組織送病檢。

1.7 術(shù)中監(jiān)護(hù) 手術(shù)全部過程必須在B超的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，子宮肌層受電熱作用后脫水、皺縮、凝固，而出現(xiàn)強(qiáng)回聲光帶，從而提示肌瘤切除的范圍和深度，防止漏切和子宮穿孔。

2 結(jié)果

50例子宮肌瘤患者均在宮腔鏡下一次切除，無一例子宮穿孔或切除不徹底而復(fù)發(fā)者。手術(shù)時(shí)間：最短9 min，最長(zhǎng)90 min。子宮大?。鹤钚≌邽檎４笮?，最大者為妊娠12周大小。宮腔深度：最短為9 cm，最長(zhǎng)為11 cm。術(shù)中出血：最少為10 ml，最多為50 ml。術(shù)后經(jīng)過：8例術(shù)后2 d內(nèi)有陣發(fā)性宮縮痛。術(shù)后第1周均有少于月經(jīng)量的血，以后逐漸減少并轉(zhuǎn)變?yōu)檠曰驘o色水樣排液，2~3周消失。術(shù)后病理：子宮平滑肌瘤36例，子宮纖維平滑肌瘤12例，子宮腺肌瘤2例。術(shù)后隨訪：常規(guī)術(shù)后第1個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月隨訪，以后每半年隨訪1次。本研究術(shù)后隨訪3~24個(gè)月，42例月經(jīng)量正常，周期規(guī)律；8例月經(jīng)量減少，周期規(guī)律；術(shù)后每半年B超隨訪1次，至今未見有新肌瘤生長(zhǎng)或原切除部位肌瘤復(fù)發(fā)的病例。

3 討論

3.1 對(duì)黏膜下子宮肌瘤，以往常采用切除子宮的方法進(jìn)行根治。隨著宮腔電切鏡技術(shù)的開展，其為黏膜下子宮肌瘤患者，開創(chuàng)了替代子宮切除的新途徑。宮腔鏡直視下行宮腔內(nèi)手術(shù)為非開放性手術(shù)，具有不開腹，無切口，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，使本來不能耐受開放性手術(shù)和不愿切除子宮且患有經(jīng)血過多或?qū)m腔良性病變的婦女獲得治愈疾病、恢復(fù)健康的機(jī)會(huì)，甚至保留生育能力。在某些國(guó)家已出現(xiàn)了用腔鏡手術(shù)代替子宮切除的趨勢(shì)，對(duì)診斷性宮腔鏡及病理證實(shí)的幾乎所有的宮腔內(nèi)良性病變，均可行腔鏡手術(shù)以達(dá)到治療目的［3］。對(duì)有生育要求者應(yīng)用宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)后，患者術(shù)后3個(gè)月即可妊娠，而且還可避免妊娠后瘢痕子宮破裂。

3.2 宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)術(shù)中有子宮穿孔、出血、灌洗液過量吸收所致低納血癥等。術(shù)后有感染，宮腔粘連、復(fù)發(fā)等情況。而子宮穿孔是宮腔鏡電切術(shù)的嚴(yán)重合并癥，為避免此合并癥發(fā)生，筆者體會(huì)如下：①B超監(jiān)護(hù)對(duì)防止子宮穿孔有良好的提示作用：當(dāng)切割時(shí)，電熱作用所形成的強(qiáng)回聲光帶接近漿膜層時(shí)，即停止在該處再次切割，預(yù)防穿孔的發(fā)生。電切肌瘤時(shí)縮小肌瘤體積后，以夾取為主，可提高手術(shù)安全度；②術(shù)前評(píng)估肌瘤大小、部位、數(shù)目及肌瘤向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)情況，排除子宮惡性變。為使宮腔鏡手術(shù)達(dá)到預(yù)期效果，必須認(rèn)真選擇病例，確定可否將肌瘤全部切除。本研究認(rèn)為0類及Ⅰ類肌瘤，宮腔鏡下切除可能成為標(biāo)準(zhǔn)的治療方法;③術(shù)前采用宮腔鏡與B超聯(lián)合檢查，可準(zhǔn)確判斷肌瘤大小、位置及與宮腔的關(guān)系，并為宮腔電切手術(shù)適應(yīng)證的篩選提供可靠依據(jù);④宮腔鏡電切術(shù)，切除子宮肌瘤，保留子宮，不影響卵巢血供，可減少患者冠心病的發(fā)病率升高及更年期骨質(zhì)疏松提早出現(xiàn)的情況，又保持患者正常的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能，滿足了患者既治愈疾病又保留子宮的生理和心理需要。

隨著腔鏡醫(yī)學(xué)的發(fā)展，宮腔鏡電切術(shù)越來越廣泛地應(yīng)用于臨床，為子宮肌瘤患者開辟了替代子宮切除治愈疾病的新途徑。馮力民等［4］報(bào)道，宮腔鏡下切除黏膜下子宮肌瘤術(shù)后滿意率達(dá)94.9%，可能與電切手術(shù)中電熱作用有關(guān)。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Magos AL.Management of menorrhagia,hysteroscopic techniques offer a revolution in treatment.Brit Med J,1990:300(10):1537.

［2］ 林保良，巖田嘉行.レセクトスコ一プせる經(jīng)頸管的切除術(shù).產(chǎn)婦人科の實(shí)際，1990，39（5）：331.

［3］ Wamsteker K,Mark HE,deKruif.Transcervicalhysteroscopicresectionof submucousfibroidsforabnormaluterinebleeding:resultsregardingthedegreeofintramuralextension.ObstetGynecol,1993,82 (7):736.

［4］ 馮力民，夏思蘭，段慧蘭,等.宮腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤158例效果分析.中華婦產(chǎn)科雜志，1997，32157：284-287.