李　英

急性重癥病毒性心肌炎是一種危及患兒生命的嚴(yán)重感染性疾病，現(xiàn)將2003年1月至2007年11月收治的28例急性重癥病毒性心肌炎分析如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究采用回顧性分析方法，收集3家醫(yī)院自2003年1月至2007年11月月住院治療的急性重癥病毒性心肌炎28例，其中男16例，女12例，年齡1~12歲。

1.2 確診依據(jù) ①發(fā)病前近期有明顯的病毒感染史。28例中有明確感染史者24例（92.4%），其中20例（75.0%）為呼吸道感染，7例（25.0%）為腸道感染，其余4例僅表現(xiàn)為發(fā)熱而無呼吸道或腸道癥狀;②急性病毒性心肌炎的臨床癥狀;③有心肌損傷的表現(xiàn)，如嚴(yán)重心律失常、心臟擴(kuò)大、急性左心力衰竭竭、心源性休克、心腦綜合征及呼吸窘迫等;④血清心肌酶增高或（和）血清肌鈣蛋白增高;⑤有組織學(xué)和病原學(xué)的證據(jù)。以上均符合1999年9月昆明會(huì)議制定的急性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn) ［1］。

1.3 臨床表現(xiàn)

1.3.1 發(fā)熱 所有患兒均有發(fā)熱，體溫38℃~39.6℃，多為不規(guī)則熱或弛張熱。

1.3.2 呼吸困難 本組有13例（48.1%）患兒以發(fā)熱后突發(fā)出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、煩躁不安、紫紺為主要表現(xiàn)的急性左心力衰竭竭癥狀。

1.3.3 驚厥與抽搐 有10例（34.6%）患兒表現(xiàn)為發(fā)熱后5~7 d出現(xiàn)驚厥，意識(shí)喪失和抽搐，小嬰兒表現(xiàn)為雙眼凝視。其中10例心電圖證實(shí)為Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅲ°AVB）并發(fā)心腦綜合征。

1.3.4 疼痛 有8例年長(zhǎng)兒在發(fā)熱1周后分別出現(xiàn)持續(xù)性胸痛（5例）、腹痛（2例）和肌痛（1例），胸痛患兒心電圖出現(xiàn)異常Q波，酷似心肌梗死表現(xiàn)，其中3例伴有心源性休克。

1.3.5 其他癥狀 28例中8例合并急性肺水腫1例出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征，1例出現(xiàn)心包積液，1例出現(xiàn)胸腔積液，2例出現(xiàn)腹水。另外，患兒多有乏力、萎糜、蒼白、多汗及肢端發(fā)涼等癥狀，小嬰兒多有拒食、哭鬧等表現(xiàn)。

1.3.6 體征 叩診心臟擴(kuò)大2例，聽診第一心音減弱7例，安靜時(shí)心動(dòng)過速14例，心動(dòng)過緩3例，聞及奔馬律6例，肺部干濕啰音8例，肝脾腫大3例，腹部移動(dòng)性濁音1例。

1.4 標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)心電圖記錄 竇性心動(dòng)過速14例，心動(dòng)過緩2例，Ⅲ°AVB10例，雙分支三分支傳導(dǎo)阻滯1例，竇房傳導(dǎo)阻滯1例，AVB合并陣發(fā)性室性心動(dòng)過速1例，合并陣發(fā)性房顫1例;ST-T改變8例，表現(xiàn)為以R波為主的導(dǎo)聯(lián)2個(gè)或2個(gè)以上有ST-T改變，持續(xù)4 d以上，并有動(dòng)態(tài)變化，其中2例伴有異常Q波;頻發(fā)室性早搏伴短陣性室速0例，頻發(fā)房性早搏伴陣發(fā)性房顫1例。

1.5 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.5.1 血清心肌酶 全部患兒自入院第1~2天測(cè)心肌酶1次，共7~10 d，CPK、AST、LDH、CK-MB均持續(xù)增高1周以上，無酶峰變化。

1.5.2 心肌肌鈣蛋白（CTnI、CTnT）共檢測(cè)8例，其中7例增高。

1.5.3 病毒分離 15例進(jìn)行了咽部分泌物和糞便的病毒分離，3例分離出柯薩奇病毒，但只有1份恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高4倍。

1.5.4 中和抗體和IgM定16例進(jìn)行了病毒中和抗體的測(cè)定，4例病毒中和滴度增高，2例IgM增高。

1.5.5 病理檢查 1例5歲男孩，入院3 d后死亡，尸檢發(fā)現(xiàn)心臟肥大，心內(nèi)膜下水腫，心肌橫紋模糊，部分心肌斷裂，肌束間水腫伴彌散性淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)。同時(shí)伴有腦神經(jīng)元細(xì)胞變性、壞死。心臟血液進(jìn)行聚合酶鏈反應(yīng)（PCR），測(cè)得柯薩奇B3病毒RNA陽性。

1.6 超聲心動(dòng)圖檢查 全部患兒入院后均進(jìn)行了超聲心動(dòng)圖檢查，發(fā)病5 d內(nèi)4例可見左室內(nèi)徑增大，4例病愈后恢復(fù)正常，1例發(fā)展為擴(kuò)張心肌病。1例發(fā)現(xiàn)少量心包積液，病愈后恢復(fù)正常。

1.7 X線表現(xiàn)2例表現(xiàn)為心胸比率增大，2例表現(xiàn)為急性肺水腫征象，1例表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合征的胸片特征。

1.8 治療 急性重癥病毒性心肌炎患兒，多發(fā)病急劇，病情危重，缺乏特異性治療措施。本組采用臥床休息、抗病毒、保護(hù)心肌、控制心力衰竭、搶救心源性休克、糾正嚴(yán)重心律失常等綜合治療方法。8例早期應(yīng)用激素治療（應(yīng)用時(shí)間為3~5 d），11例應(yīng)用黃芪注射液，9例應(yīng)用了復(fù)方丹參注射液，14例應(yīng)用穿琥寧（或類琥寧）注射液，4例應(yīng)用了更昔洛韋，1例年長(zhǎng)兒因AVB持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，安放了臨時(shí)起搏器幫助度過了急性期。幾乎全部病例均應(yīng)用了維生素C，維生素B6和能量合劑等。

2 結(jié)果

本組1例急性期死亡，其中3例死于急性肺水腫，出院后隨訪1年，1例發(fā)展演變成擴(kuò)張型心肌病，1例心電圖遺留有不同程度異常改變。

3 討論

3.1 急性重癥病毒性心肌炎發(fā)病急驟、病程進(jìn)展迅速、病情危篤，常在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重心力衰竭、心律失常、心源性休克、合并急性肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、心腦綜合征及多臟器功能損害等，搶救治療不當(dāng)，?？晌＜盎純荷?-4］ 。

3.2 合并心律失?；純?，一般不選用抗心律失常藥物，因目前常用的抗心律失常藥物幾乎都有心肌負(fù)性作用，易誘發(fā)或加重心力衰竭，或?qū)е滦碌男穆墒С＃?］。合并快速心律失常藥物治療無效的情況下，應(yīng)積極推廣射頻消融術(shù) ［6］。合并Ⅲ°AVB出現(xiàn)心腦綜合征時(shí)，安放臨時(shí)性起搏器是幫助患兒度過急性期的重要方法，4周仍未能恢復(fù)正常心律者，可植入埋藏式心臟起搏器［6］。

3.3 本組12例在疾病早期發(fā)生左室內(nèi)徑增大，8例病愈后恢復(fù)正常，4例發(fā)展演變?yōu)閿U(kuò)張型心肌病。近年來研究證明，擴(kuò)張型心肌病的發(fā)病與病毒感染和免疫損傷有關(guān)，并且有人認(rèn)為擴(kuò)張型心肌病和病毒性心肌炎是同一病理過程的不同階段，感染早期是病毒直接侵犯心肌細(xì)胞，而后期則發(fā)生心室重塑［2］。提示筆者早期應(yīng)用藥物干擾心肌纖維化是防止心肌炎向心肌病發(fā)展轉(zhuǎn)化的手段之一。

3.4 自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上，可做為病原學(xué)診斷的參考依據(jù)。但多年臨床體會(huì)，上述陽性率很低，而病原學(xué)的確診指標(biāo)又很難實(shí)施，所以，急性病毒性心肌炎仍然要依據(jù)典型臨床表現(xiàn)和相應(yīng)的心肌損傷指標(biāo)確定診斷。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組，中華兒科雜志編輯委員會(huì).病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn).中華兒科雜志，2000，37:75.

［2］ 易豈建，錢永如.小兒心血管疾病診治進(jìn)展.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2001，16（5）:272.

［3］ 北京兒童醫(yī)院.實(shí)用小兒心電圖學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1981:199-202.

［4］ Resetar M，Janicinal I，Kovacikova O，et al.Rhythm disorders after acute viral myoeardilis.Cesk Pediatr，1993，48:19-23.