尹毅霞　胡珮珺　周喜漢　于　波

【摘要】 目的 回顧性分析我國(guó)南、北方兩市應(yīng)用兩種不同的三聯(lián)療法根除慢性胃炎患者幽門(mén)螺桿菌（Hp）的臨床療效。方法 選擇幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染的慢性糜爛性胃炎或淺表性胃炎（非萎縮性胃炎）患者各120例，分為4組，即百色克拉霉素組，百色甲硝唑組，丹東克拉霉素組，丹東甲硝唑組，每組60例。克拉霉素組和甲硝唑組分別采用“奧美拉唑+阿莫西林+克拉霉素”和“奧美拉唑+阿莫西林+甲硝唑”兩種三聯(lián)療法，療程均為7 d。服藥期間電話(huà)隨訪(fǎng)，記錄服藥、癥狀變化及患者的耐受性等情況。并于停藥后第1天和4周后進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目復(fù)查。結(jié)果百色克拉霉素組、百色甲硝唑組、丹東克拉霉素組、丹東甲硝唑組四組Hp的根除率分別為：81.67%、33.33%、85.00%和41.67%；四組的慢性糜爛性胃炎愈合率分別為92.00%、66.67%、89.29%、65.38%。不同市克拉霉素組之間及不同甲硝唑組之間Hp根除率、糜爛愈合率分別比較，結(jié)果均無(wú)顯著性差異（P>0.05），同克拉霉素組與甲硝唑組之間比較，Hp根除率具有高度顯著性差異（P<0.01），糜爛愈合率有顯著性差異（P<0.05）。四組不良反應(yīng)率無(wú)顯著性差異（P>0.05）。結(jié)論 “奧美拉唑+阿莫西林+克拉霉素”三聯(lián)療法適用于南方和北方不同省市病例，Hp根除率高，療效肯定，且藥物不良反應(yīng)低，患者耐受性好，適合臨床應(yīng)用。Hp對(duì)甲硝唑耐藥具有普遍性和廣泛性。

【關(guān)鍵詞】 幽門(mén)螺桿菌；三聯(lián)療法

幽門(mén)螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染是慢性胃炎的重要致病因子已得到公認(rèn)，根除Hp是治療Hp感染的慢性胃炎的主要措施之一。目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的Hp根除治療的經(jīng)典方案是質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或鉍劑加兩種抗生素（阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑）的三聯(lián)療法。本研究回顧性分析廣西壯族自治區(qū)百色市右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院和遼寧省丹東市第一醫(yī)院采用“奧美拉唑+阿莫西林+克拉霉素”及“奧美拉唑+阿莫西林+甲硝唑”三聯(lián)療法治療Hp感染的慢性糜爛性胃炎或淺表性胃炎（非萎縮性胃炎）患者，旨在比較南北不同省市兩種三聯(lián)療法根除慢性胃炎患者Hp的臨床療效，藥物應(yīng)用的安全性及甲硝唑的耐藥性等?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) ①年齡20~60歲，病程1~5年，治療前4周均未使用過(guò)抗生素、鉍劑、H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑、激素和非甾體類(lèi)抗炎藥等藥物治療；②所有病例治療前1周內(nèi)均經(jīng)胃鏡及病理檢查確診為淺表性胃炎或慢性糜爛性胃炎（非萎縮性胃炎），病理均未提示胃黏膜萎縮、腸化生及不典型增生者；③治療前1周內(nèi)快速尿素酶試驗(yàn)及14C呼氣試驗(yàn)兩項(xiàng)檢查結(jié)果均為陽(yáng)性；④本次就診前均未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的抗Hp治療；⑤治療前1周內(nèi)血、尿常規(guī)，肝、腎功能檢查結(jié)果均未見(jiàn)異常者；⑥所有病例均不伴有其他胃腸道疾患及胃腸道手術(shù)史，無(wú)其他嚴(yán)重臟器疾病，無(wú)妊娠、藥物過(guò)敏史，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)及造血系統(tǒng)疾病。

1.2 一般資料 選擇2007年1月至2007年10月就診及住院治療患者各120例，分4組，即百色克拉霉素組，百色甲硝唑組，丹東克拉霉素組，丹東甲硝唑組，每組60例。四組患者性別、年齡、病程及病變分類(lèi)構(gòu)成比等比較均無(wú)顯著性差異（P>0.05）。見(jiàn)表1。

1.3 方法

1.3.1 治療方案 克拉霉素組為奧美拉唑20 mg+阿莫西林1000 mg+克拉霉素500 mg，2次/d；甲硝唑組為奧美拉唑20 mg+阿莫西林1000 mg+甲硝唑400 mg，2次/d。各組療程均為7 d， 服藥時(shí)間均為早餐前0.5 h~1 h和晚上臨睡前，適量（100~150 ml）溫開(kāi)水送服，勿與食物同服。服藥過(guò)程中不定期電話(huà)隨訪(fǎng)，記錄服藥及癥狀變化情況及患者的耐受性。停藥后第1天行血、尿常規(guī)及肝、腎功能檢查。停藥4周后復(fù)查電子胃鏡+病理檢查，并行快速尿素酶試驗(yàn)及14C呼氣試驗(yàn)。電子胃鏡操作由有經(jīng)驗(yàn)的高年資的消化科醫(yī)師負(fù)責(zé)。

1.3.2 Hp檢測(cè)方法及判斷標(biāo)準(zhǔn) 治療前1周內(nèi)行14C呼氣試驗(yàn)（受試者檢查當(dāng)天應(yīng)空腹、禁食、禁水行此項(xiàng)檢查）及電子胃鏡下活檢取胃竇部距幽門(mén)僅3~5 cm處夾取1塊胃黏膜組織用于快速尿素酶檢查，兩項(xiàng)檢查指標(biāo)均為陽(yáng)性者視為存在Hp感染。停藥4周后重復(fù)前述兩項(xiàng)檢查，兩項(xiàng)檢查指標(biāo)均為陰性者視為Hp已根除。

1.3.3 胃黏膜病理學(xué)檢查 行電子胃鏡檢查時(shí)，于胃竇部距幽門(mén)約3~5 cm處和胃體大彎側(cè)分別夾取2塊、1塊胃黏膜組織行病理組織學(xué)檢查。由有經(jīng)驗(yàn)的高年資的病理科醫(yī)師負(fù)責(zé)閱片及診斷。

1.4 數(shù)據(jù)分析 所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 13.0軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料用檢驗(yàn)，計(jì)量資料用方差分析。

2 結(jié)果

2.1 Hp感染根除率 四組病例均無(wú)失訪(fǎng)，無(wú)因藥物不良反應(yīng)退出試驗(yàn)者。百色克拉霉素組與丹東克拉霉素組Hp感染根除率分別為81.67%、85.00%，百色甲硝唑組與丹東甲硝唑組Hp的根除率分別為33.33%、41.67%。兩市同一療法的Hp感染根除率分別比較，均無(wú)顯著性差異（P>0.05），但是同市不同療法的Hp感染根除率分別比較，均有顯著性差異（P<0.01）。見(jiàn)表2。

2.2 各組慢性糜爛性胃炎轉(zhuǎn)歸情況 各組慢性糜爛性胃炎總?cè)藬?shù)比較無(wú)顯著性差異，百色克拉霉素組與丹東克拉霉素組的慢性糜爛性胃炎愈合率分別為92.00%、89.29%，百色甲硝唑組與丹東甲硝唑組Hp的慢性糜爛性胃炎愈合率分別為66.67%、65.38%。兩市同一療法的慢性糜爛性胃炎愈合率分別比較，均無(wú)顯著性差異（P>0.05），但是同市不同療法的慢性糜爛性胃炎愈合率分別比較，均有顯著性差異（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 不良反應(yīng) 治療前后四組患者血、尿常規(guī)、腎功能均正常。治療過(guò)程中各組患者均出現(xiàn)不同程度的納差、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉、皮膚瘙癢、皮疹、頭痛等不良反應(yīng)。但患者均能耐受此類(lèi)不良反應(yīng)，無(wú)因不良反應(yīng)而退出者，無(wú)失訪(fǎng)者。服藥后肝功能異常者停藥4周后復(fù)查肝功能，結(jié)果均未見(jiàn)異常。克拉霉素組的不良反應(yīng)中以皮膚瘙癢、皮疹多見(jiàn)（15例，12.50%），顯著高于（P<0.05）甲硝唑組的5例（4.17%）。甲硝唑組中以納差、消化不良等消化道癥狀多見(jiàn)（27例，22.50%），顯著高于（P<0.05）克拉霉素組的6例（5.00%）；惡心和(或)嘔吐不良反應(yīng)的情況與以納差、消化不良的情況相似。但四組患者的不良反應(yīng)率分別為50.00%、40.00%、48.33%、36.67%，比較無(wú)顯著性差異（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

全球已超過(guò)50%的人感染了Hp［1］，這種嚴(yán)峻的形勢(shì)迫使國(guó)內(nèi)外消化系統(tǒng)的專(zhuān)家、學(xué)者對(duì)Hp的感染越來(lái)越重視。Hp是一種S形或弧形彎曲的革蘭氏陰性細(xì)菌，特異地寄生于胃黏膜的黏液層下面的上皮細(xì)胞表面，目前除黏膜上皮表面及十二指腸和食道的胃上皮細(xì)胞表面以外，尚未發(fā)現(xiàn)其他部位有這種細(xì)菌寄生，可經(jīng)糞便或口腔途徑傳播。Hp常用的檢測(cè)方法包括快速尿素酶試驗(yàn)，13C或14C呼氣試驗(yàn)、Hp抗體檢測(cè)法、細(xì)菌分離培養(yǎng)技術(shù)、組織病理觀察法、PCR特異性基因檢測(cè)法等。本研究采用的方法是快速尿素酶試驗(yàn)和14C尿素呼氣試驗(yàn)。Hp無(wú)論是基因型、表現(xiàn)型、耐藥性還是感染率方面均有地區(qū)性和多態(tài)性差異。我國(guó)不同的地區(qū)、不同民族的胃內(nèi)Hp檢出率就有很大的差別，為30%~80%［2］。1994年WHO國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)將Hp列為I類(lèi)（即肯定的）致癌源，明確指出Hp是誘發(fā)人類(lèi)胃癌的元兇［3］。Hp感染可引起機(jī)體發(fā)生非特異性炎癥反應(yīng)和特異性免疫反應(yīng)，感染越重，炎癥反應(yīng)和胃黏膜損傷就越重，血清中特異性IgG和IgA滴度就越高。然而機(jī)體不可能通過(guò)免疫機(jī)制完全清除Hp，如果沒(méi)有經(jīng)過(guò)有效根除治療，Hp的感染可持續(xù)數(shù)十年，甚至終生，故對(duì)于存在Hp感染的患者行根除治療是勢(shì)在必行的。

根除Hp感染是治療慢性胃炎的主要措施之一，不但可以降低其復(fù)發(fā)率，還能防止腸化生的進(jìn)展。根除Hp的治療方案很多，大致可分為兩類(lèi)：一類(lèi)為含鉍制劑；另一類(lèi)為含質(zhì)子泵抑制劑。近年來(lái)大部分加用抗生素構(gòu)成三聯(lián)療法提高Hp根除率，現(xiàn)在多主張聯(lián)合用藥。理想的Hp感染聯(lián)合治療方案標(biāo)準(zhǔn)為：根除率為≥90%，療程1~2周為宜，藥物安全性和依從性好，不良反應(yīng)和耐藥的發(fā)生率低，價(jià)格合理。其中以質(zhì)子泵抑制劑為基礎(chǔ)的短程三聯(lián)療法是國(guó)內(nèi)外最常用的方案。PPI作用于H+/K+-ATP酶，強(qiáng)烈抑制胃酸分泌，并使胃Hp產(chǎn)生較大且持久的升高。質(zhì)子泵抑制劑被公認(rèn)為是治療酸相關(guān)性疾病的首選藥物。阿莫西林是治療Hp感染的唯一的β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，通過(guò)抑制肽聚糖代謝的終末階段而殺死細(xì)菌，具有選擇性高，毒性低的特點(diǎn)，且Hp對(duì)阿莫西林耐藥較少?？死顾貙儆诎牒铣纱蟓h(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，可通過(guò)抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成而發(fā)揮抗菌作用，存在胃酸抑制劑時(shí)可根除Hp，其與奧美拉唑聯(lián)用可使奧美拉唑的半衰期延長(zhǎng)，并且胃黏膜及胃組織中自身濃度也增高。甲硝唑是抗厭氧菌的首選藥，在臨床上廣泛使用已20余年，是最早用于根除Hp菌株的藥品，大部分Hp菌株都已對(duì)其產(chǎn)生耐藥性，而且不斷有新的耐藥菌株產(chǎn)生，對(duì)抗生素耐藥是導(dǎo)致Hp根除治療失敗的主要原因。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告［4］，在根除Hp感染過(guò)程中,甲硝唑的耐藥率高達(dá)10%~70%。由于Hp對(duì)甲硝唑的耐藥,可使質(zhì)子泵抑制劑三聯(lián)療法的Hp根除率均從原來(lái)的80%~90%,下降到60%~70%［5］。雖然PPI對(duì)Hp有直接的抗菌作用，但單一藥物難以達(dá)到根除效果，而克拉霉素藥力最強(qiáng)，耐藥性少，再加上阿莫西林和PPI三者聯(lián)合應(yīng)用，將對(duì)Hp的殺菌作用發(fā)揮更強(qiáng)大，而且同時(shí)耐藥的菌株也減少，大到更好的效果，百色克拉霉素組與丹東克拉霉素組根除率分別為81.67%、85.00%，與唐國(guó)廷報(bào)道相近（89.3%）［6］。

本研究采用了“奧美拉唑+阿莫西林+克拉霉素/甲硝唑”三聯(lián)療法來(lái)觀察南北兩市根除Hp的臨床療效，發(fā)現(xiàn)百色克拉霉素組與丹東克拉霉素組Hp根除率較高，且兩組結(jié)果無(wú)差異，說(shuō)明此三聯(lián)療法適用于南方和北方不同省市病例，具有實(shí)用性、廣泛性和可推廣性。南北兩市甲硝唑組Hp根除率無(wú)差異說(shuō)明Hp對(duì)甲硝唑耐藥的普遍性和廣泛性。然而本研究中克拉霉素組仍未能達(dá)到理想的Hp感染聯(lián)合治療方案的根除標(biāo)準(zhǔn)（根除率為≥90%），可能與Hp菌株自身因素、宿主因素、環(huán)境因素影響及對(duì)克拉霉素存在一定的耐藥性有關(guān)?？死顾亟M與甲硝唑組相比，根除率存在顯著差異。Hp對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥性是導(dǎo)致根除治療失敗的最主要原因，其耐藥株產(chǎn)生的原因是自發(fā)突變和通過(guò)耐藥信息的傳遞產(chǎn)生新的耐藥株，抗生素誘導(dǎo)多為繼發(fā)性耐藥，過(guò)多的用藥形成藥物選擇性壓力，使耐藥細(xì)菌占優(yōu)勢(shì)，在治療失敗時(shí)，大約有1/3~1/2的菌株可對(duì)其產(chǎn)生耐藥性。本研究還發(fā)現(xiàn)兩市克拉霉素組糜爛愈合率無(wú)差異，同時(shí)兩甲硝唑組之間糜爛愈合率亦無(wú)差異，但是克拉霉素組糜爛愈合率與甲硝唑組的有差異，此結(jié)果與Hp根除率相平行，說(shuō)明根除Hp有助于胃黏膜修復(fù)，從而進(jìn)一步縮短病程。

綜上所述，筆者認(rèn)為“奧美拉唑+阿莫西林+克拉霉素”三聯(lián)療法優(yōu)于“奧美拉唑+阿莫西林+甲硝唑”，此三聯(lián)療法適用于南方和北方不同省市病例，Hp根除率高，療效肯定，且藥物不良反應(yīng)低，患者耐受性好，適合臨床應(yīng)用。Hp對(duì)甲硝唑耐藥具有普遍性和廣泛性。雖然本組患者在治療過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，但應(yīng)注意不良反應(yīng)的發(fā)生和及時(shí)處理，以及治療后定期復(fù)查血、尿常規(guī)及肝、腎功能是必要的。

參 考 文 獻(xiàn)

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