徐振華　杜　微

近年來，高血壓疾病的發(fā)病率逐漸增高，高血壓病常并發(fā)嚴(yán)重心腦腎等靶器官損害。其中老年人占有多數(shù)，為此探討老年高血壓的診治及主要并發(fā)癥的降壓治療具有重要的意義。

1 老年人高血壓的診斷

老年人高血壓的診斷，應(yīng)特別注意漏診，老年人體位性血壓降低較多，有的存在高血壓，但坐位時(shí)并不高或不太高，而臥位血壓較高，所以應(yīng)測(cè)臥位和坐位兩種姿勢(shì)的血壓，同時(shí)應(yīng)測(cè)雙上肢血壓，老年人血壓波動(dòng)較大，尤其是收縮壓，所以應(yīng)在不同的時(shí)間至少測(cè)3次，必要時(shí)可進(jìn)行24 h血壓監(jiān)測(cè)。老年人由于動(dòng)脈硬化，聽診時(shí)第一心音之后有較大的空隙,若充氣壓力不夠高，會(huì)將第一心音漏掉而導(dǎo)致收縮壓不高，因此充氣時(shí)壓力一定要足夠高，以防漏診。

2 老年人高血壓的治療

2.1 非藥物治療 包括低鹽飲食,中國人通常食鹽攝入量約為10~15 g，限鹽時(shí)以維持?jǐn)z入每日6 g為宜；對(duì)于超重的老年人，應(yīng)注意減肥盡量將體重指數(shù)（BMI）控制在<25。體重降低對(duì)改善胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚均有益；補(bǔ)充鉀鹽；補(bǔ)鎂；合理調(diào)整飲食；戒煙；防止過量飲酒；在許可的范圍內(nèi)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。對(duì)于舒張壓>90 mm Hg經(jīng)過3~6個(gè)月非藥物治療血壓仍高者，則應(yīng)加用降壓藥，但血壓明顯增高者，僅用非藥物治療時(shí)不夠的需合理配以降壓藥物治療。

2.2 藥物治療

2.2.1 對(duì)抗高血壓藥物的要求有以下幾點(diǎn) ①有明顯的降壓作用，不良反應(yīng)極少；②降壓作用平穩(wěn)而持久，服用1~2次/d的劑量，可維持降壓作用12~24 h，不易波動(dòng)；③有較好的谷峰比值；④抑制與逆轉(zhuǎn)左室的肥大，抑制與逆轉(zhuǎn)血管膠原纖維的增生。

2.2.2 藥物治療原則 ①以小劑量單個(gè)藥物開始，除高血壓急診外，降壓藥緩慢；②個(gè)體化原則：對(duì)高血壓病的治療存在明顯的個(gè)體差異性，這就要求臨床醫(yī)師針對(duì)不同患者情況在治療過程中仔細(xì)觀察，探索出適合其個(gè)體特點(diǎn)的藥物種類、用量及用法，并探索出適合其個(gè)體的最小維持量，從而長期使用維持量；③聯(lián)合用藥的原則：應(yīng)在單個(gè)藥物治療無效時(shí)才使用聯(lián)合用藥法，聯(lián)合用藥應(yīng)從二聯(lián)→三聯(lián)→四聯(lián)逐步升級(jí)，聯(lián)合用藥不要在同一類中選用，聯(lián)合用藥后不但要使各藥物起協(xié)同作用或相加作用，而且不良反應(yīng)相互減輕或抵消；④有條件的可進(jìn)行24 h長程血壓及心電監(jiān)測(cè)，根據(jù)結(jié)果給與干預(yù)性治療?？傊夏耆说慕祲涸瓌t是：“小劑量開始，逐漸下降。”老年人一般病種多病情復(fù)雜，選擇用藥時(shí)一定要充分考慮到各藥物的作用及副作用，防止血壓控制了而其他疾病加重了。老年人由于對(duì)降壓藥物很敏感，因此應(yīng)避免應(yīng)用引起體位性低血壓的藥物。觀察病情一定要細(xì)心，要監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)情況，有些降壓藥物不宜突然停用，以免發(fā)生停藥綜合征。

2.2.3 常用的降壓藥物

2.2.3.1 利尿降壓藥 有噻嗪類、袢利尿劑、和保鉀利尿劑三類。臨床治療高血壓病以噻嗪類利尿藥為主。因其可干擾代謝使血糖升高，引起低鉀、低鈉、高尿酸，故糖尿病、痛風(fēng)癥的患者應(yīng)慎用，目前一般摧薦小劑量應(yīng)用或小劑量與其他降壓藥聯(lián)合應(yīng)用，可有效地減少不良反應(yīng)，特別適合于高血容量性高血壓。

2.2.3.2 β受體阻滯劑 分選擇性、非選擇性和兼有α受體阻滯劑三類。目前應(yīng)用較普遍，對(duì)高血壓合并冠心病或心律失常尤為適用，如與利尿劑合用效果更好。因所有的β受體阻滯劑都有負(fù)性肌力作用，因此對(duì)高血壓伴有心力衰竭及心動(dòng)過緩者不宜使用，較大劑量時(shí)，β受體的選擇性作用消失，增加胰島素抵抗，還可能掩蓋和延長降糖治療過程中的低血糖癥，使用時(shí)應(yīng)加注意。

2.2.3.3 鈣通道阻滯劑 分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類，其降壓作用是肯定的，常作為第一線藥物使用，與其他類型降壓藥物聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)降壓作用。除心力衰竭外鈣拮抗劑較少有治療禁忌證，對(duì)血脂、血糖等代謝無明顯影響，長期控制血壓的能力和服藥依從性較好。相對(duì)于其他種類降壓藥物，鈣拮抗劑還具有以下優(yōu)勢(shì)：在老年患患者有較好的的降壓療效；高鈉攝入不影響降壓療效；非甾體類抗炎癥藥物不干擾降壓作用；在嗜酒的患者也有顯著降壓作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；長期治療時(shí)還具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。主要缺點(diǎn)是開始治療階段有反射性交感活性增強(qiáng)，尤其使用短效制劑。引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等。非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯者中應(yīng)用。

2.2.3.4 轉(zhuǎn)換酶抑制劑 根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)分為巰基、羧基和磷?；悺＾D(zhuǎn)換酶抑制劑于70年代后期問世，即開始用于治療高血壓，到目前為止，普遍認(rèn)為轉(zhuǎn)換酶抑制劑是最好的一線降壓藥，有較好的生活質(zhì)量。不良反應(yīng)是刺激性干咳和血管性水腫。

2.2.3.5 血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑 常用的有氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦。降壓作用起效緩慢，但持久而平穩(wěn)，一般在6~8周時(shí)才達(dá)最大作用，作用持續(xù)時(shí)間達(dá)到24 h以上。低鹽飲食與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效。最大的特點(diǎn)是直接與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)少，不引起刺激性干咳持續(xù)治療的依從性高。

以上是臨床常用的5類降壓藥物，另外還有腎上腺能受體阻滯劑、中樞性降壓藥等類藥物，依據(jù)患者病情也可酌情選用。

3 主要并發(fā)癥降壓藥物選擇原則

降壓藥物的選用因并發(fā)癥而異：①并發(fā)腦血管病宜選用鈣拮抗劑（CCB）,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），血管擴(kuò)張劑（VSL），不宜用引起體位性低血壓的藥物如大劑量利尿劑、胍乙啶。也不宜應(yīng)用中樞抑制作用的降壓藥物如利血平、可樂定、甲基多巴;②合并糖尿病宜選用ACEI、CCB、α受體阻滯劑，不宜用利尿劑、β受體阻滯劑、神經(jīng)節(jié)阻滯劑;③合并冠心病宜選用ACEI、CCB，β受體阻滯劑，不宜用長壓定、肼苯達(dá)嗪;④合并心力衰竭宜選用利尿劑、ACEI、α受體阻滯劑、新一代 CCB、不宜用β受體阻滯劑(Carvedilol除外) 、利血平、某些CCB（異搏定）;⑤合并腎功能不全宜選用ACEI、CCB、利尿劑，不宜用經(jīng)腎臟排泄的β受體阻滯劑，氨氯地平等;⑥并發(fā)高脂血癥宜選用ACEI、CCB、α受體阻滯劑，不宜用利尿劑，β受體阻滯劑;⑦合并妊娠宜選用CCB（但抑制平滑肌收縮，臨產(chǎn)前不宜用），β受體阻滯劑（但普奈洛爾可致死胎和自發(fā)性流產(chǎn)增高，故不宜使用）、硫酸鎂等。不宜使用利尿劑、ACEI（因可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育不良，羊水過少以及新生兒無尿癥，腎功能衰竭，甚至因難產(chǎn)而死亡）［1］;⑧合并哮喘或慢阻肺宜選用ACEI、CCB、α受體阻滯劑，慎用利尿劑（因?qū)е绿嫡吵恚?，禁用β受體阻滯劑;⑨合并痛風(fēng)或高尿酸血癥宜選用ACEI、CCB、α受體阻滯劑，不宜用噻嗪類利尿劑。

4 主要并發(fā)癥降壓目標(biāo)

4.1 合并腦血管病的降壓目標(biāo) 高血壓患者的腦血管自身調(diào)節(jié)能力下降，腦血流（等于腦灌注壓/腦血管阻力）減少，因而需較正常更高的血壓才能維持正常的腦血流，若血壓過低則易發(fā)生腦缺血；因此，明顯腦動(dòng)脈硬化患者，血壓應(yīng)穩(wěn)定控制在140~150/90~100 mm Hg腦出血急性期除調(diào)節(jié)降凝外，血腫及血腫周圍腦水腫對(duì)腦組織的擠壓，使血流更加下降，此時(shí)降壓可加劇血腫周邊的缺血，故原則上無需降壓而積極處理上述原則，若血壓>200/120 mm Hg，應(yīng)慎重降至治療前的80%或180 /100 mm Hg或平均壓120 mm Hg左右［1］。腦梗塞急性期原則上不宜降壓，已使用的降壓藥也應(yīng)停用，否則降壓會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大腦梗塞面積，加劇神經(jīng)癥狀，腦血管慢性期治療目的為預(yù)防再發(fā)，降低死亡率，適當(dāng)降壓可預(yù)防再發(fā)，一般認(rèn)為140~160 /90~100 mm Hg為宜。

4.2 合并糖尿病的降壓目標(biāo) 合并糖尿病的患者其降壓目標(biāo)多主張使舒張壓降至80 mm Hg以下，以減少發(fā)生腎臟病的危險(xiǎn)。但長期高血壓患者多有動(dòng)脈硬化，若降至此水平可增加冠心病死亡率，缺氧性腦損害及腎臟損害。所以應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況盡可能使血壓控制在患者能耐受的水平。

4.3 合并冠心病的降壓目標(biāo) 適當(dāng)降壓可降低心肌耗氧量和左心室后負(fù)荷，改善心肌缺血，但并非血壓越低越好，若灌注壓過低反而加重心肌缺血增加心肌梗死的發(fā)病率。1987年［2］Cruickshank發(fā)現(xiàn)，缺血性心臟病的高血壓患者治療時(shí)的收縮壓（DBP）值與心肌梗死死亡率呈直線正相關(guān)，而舒張壓（DBP）在85~95 mm Hg死亡率最低，在此范圍上、下死亡率都增加。由于冠脈貯存能力降低，冠脈血流量只能靠一定的灌注壓維持，且因心臟的解剖生理特點(diǎn)，更易因DBP下降而缺血，為此，目前多認(rèn)為將DBP控制在85~90 mm Hg最為理想。

4.4 合并腎臟疾病的降壓目標(biāo) 腎動(dòng)脈壓80 mm Hg和100 mm Hg以上才能分別維持腎臟血流量和腎小球?yàn)V過率。長期持續(xù)高血壓可導(dǎo)致腎功能障礙，而腎功能損害又加重高血壓，二者互為因果導(dǎo)致惡性循環(huán)。所以，應(yīng)將血壓控制在目標(biāo)范圍，一般以150~160 mm Hg為宜［3］降壓過急過低均可使腎功能惡化。

4.5 妊娠并高血壓的降壓目標(biāo) 孕期高血壓的處理原則與一般高血壓相似。要避免降壓過低和大幅度波動(dòng)，以免影響胎兒血供。一般目標(biāo)130~140 mm Hg為宜。先兆子癇或子癇應(yīng)用注射法迅速降至160~170/100~110 mm Hg后再過渡到口服維持。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 張秀英.ACEI不良反應(yīng)的研究現(xiàn)狀.心血管病學(xué)進(jìn)展，1996，17（6）：374.

［2］ Cruickshank JM.Thorp JM Zacharias FJ Benefits and Potential harm flowering high blood.Pressure Lancet,1987,1:581.

［3］ 陳國偉，鄭宗鍔.現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué).湖南科技出版社，1994：832-855.