康　威

【摘要】 目的 觀察氯沙坦和前列腺素E₁聯(lián)合治療糖尿病腎?。―N）的療效。方法 臨床將糖尿病腎病60例患者隨機分成3組，分別為氯沙坦組，前列腺素E₁組及聯(lián)合用藥組，療程均為4周，觀察用藥前后的尿白蛋白排泄率（UAER）。結果 各組UAER均有明顯降低（P<0.05），聯(lián)合用藥組與單獨用藥組比較，差異有顯著性。結論 氯沙坦聯(lián)合前列腺素E₁治療早期糖尿病腎病較單獨應用更有效，從而預防和延緩2型糖尿病腎病的病程。

【關鍵詞】 糖尿病腎病；氯沙坦；前列腺素E₁

糖尿病腎?。―N）是糖尿病重要的并發(fā)癥之一，是糖尿病致死，致殘的重要原因之一，目前已成為導致終末期腎衰的最主要疾病。因此，對糖尿病腎病采取早期診斷，早期預防，早期治療十分重要，本文觀察并比較單用氯沙坦和前列腺素E₁及兩藥聯(lián)用治療早期DN的臨床療效。

1 資料方法

1.1 研究對象 選擇本院2003年2月至2006年2月糖尿患者160例，其中男35例，女25例。平均年齡（50.1±7.6）歲。糖尿病病程在5~20年之間，入選對象排除急慢性腎炎，尿路感染，發(fā)熱，酮癥酸中毒，近期使用腎毒性藥物等引起的蛋白尿。所有病例均符合WHO1999年國際糖尿病腎病的診斷標準（尿白蛋白排泄率20~200 μg/min）。隨機分為氯沙坦組19例，前列腺素E₁組20例及聯(lián)合用藥組21例。3組間患者性別，年齡，病程，血糖及綜合治療方案差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）

1.2 治療方法 所有入選對象均給予嚴格糖尿病綜合治療，使用胰島素或口服降糖藥嚴格控制血糖，空腹血糖（FPG）為（6.0±1.8）mmol/L，餐后2 h血糖（2 hPG）為（8.2±2.6）mmol/L，血壓控制在收縮壓（SBP）（135±15）mm Hg，舒張壓（DBP）為 （90±15）mm Hg，三酰甘油（TG）為（1.48±0.48）mmol/L，膽固醇（Tch）為（4.95±0.68）mmol/L。氯沙坦組給予氯沙坦50 mg，1次/d口服。前列腺素E₁組給予PGE₁100 μg加入生理鹽水250 ml中靜脈滴注，1次/d，聯(lián)合用藥組給予氯沙坦50 mg1次/d口服，PGE₁100 μg加入生理鹽水250 ml中1次/d靜脈滴注。療程均為4周。

1.3 觀察指標 各組分別于治療前后檢測24 h尿白蛋白排泄率（UAER），并測治療前后HbA1c，BUN，血Cr，TG，Tch。

1.4 統(tǒng)計學處理 結果以x±s表示，組間資料顯著性差異采用t檢驗。

2 結果

2.1 各組在治療后UAER下降差異均有顯著性（見表1），而聯(lián)合用藥組效果更為明顯。

2.2 各組治療前后HbA1c，BUN，Cr，CH，TG的變化比較（見表2，3），各組治療前后及組間比較無統(tǒng)計學差異P>0.05。

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病并發(fā)微血管病變的嚴重并發(fā)癥之一，嚴重影響患者的身心健康和生活質量。糖尿病腎病多發(fā)于中老年，與糖尿病病程成正相關，其發(fā)病多為腎小球動脈硬化和腎臟的血流灌注不良而導致的一系列生理病理改變。糖尿病腎病的臨床特征是持續(xù)性蛋白尿［1］，腎小球濾過下降，平均每月下降0.9~1.2 ml/min，白蛋白尿的排泄率>200 μg/min，尿常規(guī)蛋白陽性，是導致慢性腎功能衰竭最常見的原因，后果嚴重，致殘致死率高。2型糖尿病患者中，糖尿病腎病導致慢性腎衰的發(fā)生率介于25%~60%。

在DN的治療方面，目前已肯定的治療措施有控制血糖，血壓，血脂，低蛋白飲食，降低腎小球內高壓和減輕腎小球高濾過狀態(tài)。在本文研究中，所有入選糖尿病患者在實驗前已進行嚴格治療，血糖（空腹及餐后2 h），糖化血紅蛋白，血壓，三酰甘油，膽固醇等重要指標，均已達到良好控制，去除了血糖，血壓，血脂對糖尿病腎病的影響。

隨著應用ATIRA（血管緊張素Ⅱ~Ⅰ型受體阻滯劑）對2型糖尿病的研究，氯沙坦作為ATIRA的先驅藥物在DN的治療中占據了顯著地位，腎素-血管緊張系統(tǒng)（RAS）異常是DN發(fā)病的重要參與因素，血管緊張Ⅱ（AngⅡ）是RAS的主要活性肽，在DN 中起重要作用。AngⅡ的合成具有多途徑的特點，AngⅡ通過與其特異性受體結合發(fā)揮幾乎所有的生物學效應，其與受體AT1結合后可提高腎小球毛細血管跨膜壓，增加蛋白尿，促進轉化因子β₁表達（TGFβ₁），促進細胞外基質（ECM）合成增加及降解減少，損傷足細胞，使尿蛋白增加，通過細胞凋亡機制誘導腎小管萎縮等，通過血流動力學及非血流動力學效應等多種途徑導致腎小球硬化及其間質纖維化［2］。研究證明，應用ATIRA阻斷AngⅡ~Ⅰ受體（ATIR）介導的生物效應，能抑制AngⅡ的致病作用，起到保護早期DN腎功能作用，但因AngⅡ合成為多途徑，ACEI僅抑制轉換酶的途徑。阻斷RAS不完全；ATIRA由于能夠阻斷非ACE途徑產生AngⅡ，在受體水平發(fā)揮阻斷作用，較ACEI效果更專一，更有效；同時AT1受體阻斷后，較高的血管緊張素可以刺激Ⅱ 型受體（AT2），后者具有抗增生作用，理論上較ACEI更好，且其不影響激肽，故無咳嗽不良反應。

糖尿病腎病早期即有腎臟血流動力學異常，表現為腎小球處于高灌注，高濾過狀態(tài)。這種高濾過久之導致系膜細胞與基質的增生，腎小球硬化，腎血漿流量不斷下降。同時，糖尿病時持續(xù)的高血糖狀態(tài)和脂質代謝紊亂，致使血液粘度增加，血細胞聚集性增強，腎血流速度減慢，同時血小板損傷，血栓素TXA2釋放增多，引起血小板聚集，血管內皮損傷，促使脂質沉著，腎小球毛細血管微血栓形成，血管通透性增強，尿蛋白排出增多。

PGE₁治療DN的機制：①改善血流動力學，通過增加血管平滑肌細胞內的CAMP含量，發(fā)揮其擴血管的作用，降低外周阻力，增加腎血流量；②改善血液流變學。PGE₁有抑制血小板凝集，降低血小板的高反應和血栓素（TX）A2水平，可抑制血小板活性，促使血栓周圍已活化的血小板逆轉，改善紅細胞的變形能力；③PGE₁可激活脂蛋白酶及促進三酰甘油水解，降低血脂和血粘度；④PGE₁可刺激血管內皮細胞產生組織型纖溶活性（t-PA），具有直接溶栓作用。

氯沙坦與前列腺素E₁二者聯(lián)合總體上延緩了糖尿病腎病的發(fā)展，明顯提高了臨床治療療效，且在治療過程中沒發(fā)現明顯毒副作用，故聯(lián)合用藥治療安全，有效，值得推廣。

參 考 文 獻

［1］ 孫福慶，王風華.糖尿病腎病早期診斷的研究進展.遼寧實用糖尿病雜志，2000,8 ：49.

［2］ 林善琰.糖尿病腎病發(fā)病機制的研究進展.中華內科雜志, 2001,40 （11）：782-783.