張培軍　張惠卿　陳興麗　劉丙木　毛永賢　王俊霞

【摘要】 目的 探討脾部分切除術(shù)和部分脾栓塞術(shù)對(duì)門脈高壓癥患者免疫功能的影響。方法 觀察54例脾部分切除術(shù)和48例部分脾栓塞術(shù)治療肝硬化脾亢術(shù)后不同時(shí)期外周血免疫球蛋白、T淋巴細(xì)胞分化抗原(CD₃、CD₄、CD₈)的變化，以及兩組患者手術(shù)前后紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)的變化。結(jié)果 脾部分切除術(shù)和部分脾栓塞術(shù)后CD₃、CD₄、CD₈無明顯變化。兩組患者手術(shù)后紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)均達(dá)到正常指標(biāo)。結(jié)論 脾臟大部切除術(shù)與部分脾栓塞術(shù)治療PHT在對(duì)機(jī)體免疫功能的影響以及提高紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板記數(shù)方面大致是一致的，應(yīng)該根據(jù)患者具體情況采取相應(yīng)治療方式。

【關(guān)鍵詞】 肝硬化；脾功能亢進(jìn)；脾部分切除術(shù)；部分脾栓塞術(shù)

門脈高壓癥(poral hypertension，PHT)表現(xiàn)有脾腫大和脾功能亢進(jìn)，食管胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等臨床癥狀，脾臟切除是其治療方法之一。由于近年來對(duì)脾臟功能的進(jìn)一步了解，脾臟具有重要的免疫功能，有效保護(hù)脾臟功能，引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。筆者自1998 年1月至2004 年10月，對(duì)54 例門靜脈高壓癥患者施行脾臟部分切除術(shù)，48例施行部分脾栓塞術(shù)。通過研究?jī)煞N治療方式對(duì)肝硬化脾亢患者手術(shù)前后免疫功能以及紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)的變化，以期為臨床治療提供參數(shù)。

1 資料與方法

1.1 臨床病例

1.1.1 脾部分切除組(SSG組)：共54例。男36例，女18例。年齡29～64歲。平均38.3歲。其中黃疸、腹水及消化道出血者分別為2、4、2例。脾腫大I級(jí)15例、II級(jí)33例、 III級(jí)6例^[1]。手術(shù)前后避免使用可能影響免疫功能的藥物。手術(shù)方法^[2]：結(jié)扎脾動(dòng)脈主干，游離脾周韌帶和粘連，結(jié)扎脾上中葉血管，用阻斷帶暫時(shí)阻斷脾蒂血運(yùn)，作保留脾下葉血管的脾大部分切除術(shù)，殘脾約7 cm×5 cm×4 cm ；作賁門周圍血管離斷術(shù)，注意保留肝圓韌帶中的臍靜脈；將大網(wǎng)膜左半部包裹殘脾斷面，而后將其與后腹膜用碘酒、酒精涂擦過的地方縫合固定，并加做斷流術(shù)。

1.1.2 部分脾栓塞組(PSE組) 共48例。男30例，女18例。年齡30～56歲。平均36.7歲。其中黃疸、腹水及消化道出血者分別為1、3、2例。脾腫大I級(jí)12例、II級(jí)21例、 III級(jí)15例。部分脾栓塞的方法^[3]：采用Seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈插管至脾動(dòng)脈中下極分支，造影了解脾血管及血流情況，并據(jù)此定量注入1 mm×1 mm×1 mm明膠海綿顆粒，同時(shí)注入慶大霉素24萬U，1%利多卡因10 ml，栓塞面積控制在40%～70%，拔管后穿刺點(diǎn)加壓包扎。

1.2 方法 兩組病例均于術(shù)前、術(shù)后2周、3個(gè)月、6個(gè)月和1年測(cè)定免疫指標(biāo)。免疫指標(biāo)的測(cè)定：①T細(xì)胞亞群CD₃、CD₄、CD₈細(xì)胞檢測(cè)應(yīng)用多色流式細(xì)胞儀(FACS-Calibur，美國BD公司)。所用鼠抗體CD₃-FITC、CD₄-PerCP、CD₈-PE單克隆抗體及其他試劑均購自BD公司；②血清免疫球蛋白IgG、IgA 、IgM檢測(cè)采用德國產(chǎn)的BN100，散射比濁法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所測(cè)數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)來表示，用SPSS10.0 統(tǒng)計(jì)軟件包完成，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 血清免疫球蛋白的含量(表1)，術(shù)前與術(shù)后各時(shí)相點(diǎn)比較，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 T細(xì)胞分化抗原測(cè)定(見表2)，與術(shù)前比較，兩組CD₃、CD₄、CD₈無顯著性變化。SSG 組與PSE組在各時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 手術(shù)前后外周靜脈血紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)的變化(表3)，術(shù)后兩組患者的血紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板3 項(xiàng)指標(biāo)均較術(shù)前顯著升高(P<0.01) 。自術(shù)后3 d 起，3 項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到正常值或更高。SSG 組與PSE組在各時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

對(duì)于肝硬化PHT患者，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為保留部分脾臟能消除脾亢，保留脾臟免疫功能，相應(yīng)降低門脈壓力，余脾成為疏導(dǎo)處于高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)的門靜脈血流的通道。保留脾臟可以減少或防止脾切除后兇險(xiǎn)性感染(OPSI) 和肝癌的發(fā)生^[4]。

脾臟是血源性抗原發(fā)生免疫應(yīng)答的主要場(chǎng)所，又是產(chǎn)生抗體，尤其是初級(jí)反應(yīng)中IgM的主要基地^[5]。脾臟中B細(xì)胞約占淋巴細(xì)胞總數(shù)的50%～60%。其主要功能是介導(dǎo)體液免疫。本組研究表明：部分脾臟栓塞與脾大部切除術(shù)后，免疫球蛋白無明顯變化。說明部分脾臟栓塞后，機(jī)體的體液免疫能維持在術(shù)前水平。

脾臟中的T細(xì)胞只占淋巴細(xì)胞的35%～40%。T細(xì)胞的免疫功能是介導(dǎo)細(xì)胞免疫和調(diào)節(jié)功能，正常機(jī)體中各種T細(xì)胞亞群相互作用，維持機(jī)體正常的免疫功能。有人認(rèn)為^[6]，PHT患者CD₄降低而CD₈升高，從而導(dǎo)致機(jī)體免疫監(jiān)視、防御和調(diào)節(jié)功能低下，但本組CD₃、CD₄、CD₈術(shù)前術(shù)后無顯著性差異，可能是機(jī)體代償所致。

從以上結(jié)果看出，殘余脾臟具有一定的生理功能，保留部分脾臟的功能能在一定程度上維持機(jī)體的體液免疫和細(xì)胞免疫。脾臟大部切除術(shù)與部分脾栓塞術(shù)治療PHT在對(duì)機(jī)體免疫功能的影響以及血液成分恢復(fù)上大致是一致的。脾臟大部切除術(shù)可以在術(shù)中確定切除范圍，術(shù)后不易復(fù)發(fā)，而部分脾臟栓塞術(shù)具有微創(chuàng)，操作簡(jiǎn)便，可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。有些脾臟栓塞術(shù)后患者，遠(yuǎn)期出現(xiàn)脾臟血運(yùn)再通現(xiàn)象，從而影響治療效果。臨床工作中，根據(jù)患者情況單獨(dú)或者同時(shí)應(yīng)用兩種治療方式，如果患者一般情況較差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，可以行脾臟栓塞術(shù)；而能耐受手術(shù)患者可行脾臟部分切除術(shù)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 汪謙，楊永康，郭金鵬，等.門脈高壓巨脾的病理分級(jí).中華醫(yī)學(xué)雜志，1992，72 ：341-344.

[2] 高德明.脾大部切除術(shù)治療門靜脈高壓癥的應(yīng)用與評(píng)估.中國實(shí)用外科雜志，1999，19 (12) ：714 -715.

[3] 第二次脾功能與脾外科專題學(xué)術(shù)研討會(huì)紀(jì)要.中華醫(yī)學(xué)雜志，1998，88 ：605-611.

[4] 汪謙，彭慧，黃潔夫.門靜脈高壓癥病理脾切除療效分析與遠(yuǎn)期隨訪.中華肝膽外科雜志，2000，6 (5) ：341 -343.

[5] 吳厚慧，徐鹿平，劉風(fēng)強(qiáng)，等.肝硬化巨脾切除術(shù)對(duì)免疫功能的影響.肝膽胰外科雜志，2000，12 (2) ：80 -88.

[6] Mebius RE，MA，Kraal G.Development and function of the splenic marginal zone.Crit Rev Immunol，2004，24 (6) ：449-464.