徐汪洋　陳造宏　李貴濤　齊　勇

吞食異物在臨床上較為常見，一般尖銳異物在下行過程中常會刺入食管壁或穿破消化道引起消化道穿孔，導(dǎo)致腹腔膿腫或化膿性腹膜炎，癥狀大部分在腹部。筆者在臨床工作中收治1例吞食牙簽，導(dǎo)致腰背部穿透并發(fā)膿腫1例，且期間還引起類似闌尾炎的癥狀而導(dǎo)致誤診為急性闌尾炎，并行闌尾切除術(shù)治療，該病例較為少見，現(xiàn)將其診治經(jīng)過報告如下。

1 病例摘要

患者女性，11歲，因“發(fā)現(xiàn)腰部包塊5個月余”入院。臨床檢查可見L_3-4平面棘突右側(cè)旁2.0 cm處有一5.0 cm×5.0 cm×2.0 cm大小的包塊，質(zhì)軟，有波動感，邊界不清，有輕壓痛，皮膚潮紅，溫度稍高，但無潰破，用12號針頭進行診斷性穿刺未抽出液體。輔助檢查：WBC 7.1×10⁹/L，N% 51.6%，C-反應(yīng)蛋白(CRP) 0 mg/L，紅細胞沉降率(ESR) 7.0 mm/h，結(jié)核抗體IgG、IgM均陰性，腰椎MRI提示L_3、4椎體水平右側(cè)腰大肌、骶棘肌形態(tài)失常，信號異常改變，境界模糊，大部分呈等T₁稍長T₂信號，增強掃描病變明顯不均勻強化，周圍組織亦見相似信號改變，其中右側(cè)腰大肌內(nèi)見橢圓形短T₁明顯長T₂信號，境界較清晰，周邊可見低信號包膜影，增強掃描未見明顯強化；相應(yīng)層面背部右側(cè)皮下脂肪層內(nèi)見團塊狀異常信號，邊界尚清晰，其內(nèi)信號欠均勻，增強掃描病灶無明顯強化，部分層面顯示其與腰大肌內(nèi)病變相延續(xù)(圖1)。入院初步診斷考慮為“腰部炎性反應(yīng)性包塊(性質(zhì)待查)”。完善各項檢查后，患者行腰部腫塊切除術(shù)，術(shù)中見包塊內(nèi)流出約10 ml白色粘稠膿液，膿腔內(nèi)有炎性反應(yīng)性肉芽組織，其底部(骶棘肌外側(cè)緣)有1個直徑0.8 cm的瘺道，并見瘺道內(nèi)有1根長6.3 cm一端尖利的完整木質(zhì)“牙簽”(圖2)。術(shù)中將異物(牙簽)取出，并刮除炎性反應(yīng)肉芽組織，吸除膿液。術(shù)后抗生素治療。

圖1 增強掃描見右側(cè)腰大肌內(nèi)長條形異常信號影

圖2 手術(shù)中取出牙齒簽長約6.3 cm

術(shù)后詢問病史，患者自訴半年前曾不小心吞下帶有完整牙簽的冰棍，當(dāng)時到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行X光檢查但未發(fā)現(xiàn)體內(nèi)異物存留，因無特殊不適未進一步診治。2個月后因“突發(fā)右下腹痛”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“急性闌尾炎”并急診行闌尾切除術(shù)，術(shù)中具體情況不詳，術(shù)后腹痛緩解。術(shù)后半個月在腰部發(fā)現(xiàn)1個小包塊，但無不適，未行治療，包塊逐漸增大并有輕壓痛，在出現(xiàn)包塊5個月后到本院就診。

2 討論

本例誤吞的牙簽7個月內(nèi)未造成消化道穿孔甚至腹腔膿腫或化膿性腹膜炎，也并未隨胃腸蠕動最終從肛門排出，而是從腰部穿出并形成腰大肌膿腫，期間還出現(xiàn)過類似闌尾炎癥狀并行手術(shù)治療。分析原因，可能因牙簽相對細長，且回腸和盲腸之間有回盲瓣阻擋，因此細長的牙簽隨胃腸蠕動通過回盲部相對困難，而在誤吞2個月后于回盲部穿破腸道而引起類似的闌尾炎癥狀，但在慢性穿透過程中，患者自身已形成炎性包裹，并未發(fā)生嚴(yán)重的急性腹膜炎或腹腔膿腫?；颊咭蚋共堪Y狀初次就診時，隱瞞病史，未告知接診醫(yī)生曾誤吞牙簽，以至當(dāng)時誤診為急性闌尾炎，并未進行腹腔探查取出異物。研究表明，直徑大于2.5 cm的較大異物或雖體積不大但尖利的異物，很難由胃進入腸道自行排出；隨著時間推移，牙簽最終穿破腸壁及后腹膜，最后滯留于腰部引發(fā)腰大肌膿腫。該病例經(jīng)口誤吞入1根長6.3 cm的牙簽，雖然未造成穿破大血管、腸梗阻及廣泛性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，但期間引起了1次闌尾手術(shù)和1次腰部手術(shù)，這對患者和醫(yī)生來說都是1次教訓(xùn)。