閆保功

【摘要】 目的 探討腸血管畸形致下消化道出血的外科手術治療的方法和療效。方法 對2000-2008年本院58例腸血管畸形所致下消化道出血患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 出血期選擇性腸系膜數(shù)字減影血管造影確診58例。本組急診手術28例，擇期手術30例。隨訪8年，臨床癥狀全部緩解，大便隱血陰性55例，復發(fā)者1例。結(jié)論 外科手術是治療小腸血管畸形出血最有效方法之一。

【關鍵詞】 外科手術；腸血管畸形

消化道血管畸形指正常黏膜及黏膜下畸形靜脈和毛細血管所發(fā)生的擴張性病變^［1］。腸道血管畸形臨床少見，但卻是消化道出血的重要原因。隨著血管造影的開展，使胃腸道血管畸形的檢出率有所提高。本文探討腸血管畸形致下消化道出血的外科手術治療的方法和療效，總結(jié)近8年本院經(jīng)手術和病理證實的腸血管畸形致下消化道出血58例進行分析討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 平頂山市第一人民醫(yī)院胃腸外科2002-2008年收治腸血管畸形患者58例，男31例，女27例，年齡47~59歲，平均56歲。主要癥狀以反復便血為主，呈突發(fā)性，間歇性發(fā)作；無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)大便潛血28例，黑便12例；45例患者表現(xiàn)為不同程度頭暈、乏力，8例出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)；無嘔血病史。病史長短不一，最短1年，最長6年。全部未見皮膚血管瘤。血紅蛋白68~98 g/L，平均78.1 g/L。

1.2 診斷與治療 所有病例均行纖維胃鏡檢查，排除上消化道出血；均行纖維結(jié)腸鏡檢查，排除結(jié)腸病變所致出血；結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變者14例，表現(xiàn)為：“黏膜完整，黏膜下可見顯著擴張、迂曲的血管，表面呈暗紅色，平坦或稍微隆起，與周圍組織分界清，表面可伴有糜爛、淺表潰瘍”。

19例行小腸鋇餐造影檢查未發(fā)現(xiàn)異常。出血期Seldinger法右側(cè)股動脈穿刺選擇性胃腸道血管造影。先腹腔干造影檢查胃、十二指腸；再選擇性插入腸系膜上動脈造影檢查小腸及右半結(jié)腸、橫結(jié)腸；最后選擇性插入腸系膜下動脈檢查左半結(jié)腸乙狀結(jié)腸、直腸。腸系膜數(shù)字減影血管造影(DSA)58例，確診腸血管畸形出血58例，證實具體出血動脈后，再進一步對出血分支動脈行超選擇性插管造影，同時置入造影導管作為術中定位標記。

本組急診手術28例，擇期手術30例。取腹部正中切口探查胃至結(jié)腸的全消化道腸壁，根據(jù)術前造影定位找尋病變血管，近端穿刺注入美蘭約5 ml，尋找染色最濃部，病變血管完全結(jié)扎，向上下各約10 cm腸斷切除。

2 結(jié)果

本組58例接受手術治療。手術結(jié)果證實：腸血管畸形位于空腸21例、回腸4例，空腸加回腸5例，結(jié)腸者28例。術中出血50~200 ml，平均76.5 ml，手術時間80~150 min，平均96.3 min。全部患者術中均未輸血制品。58例術后均病理證實為血管畸形。術后切口感染5例，其余未見嚴重手術并發(fā)癥。術后住院天數(shù)5~18 d，平均11.3 d。隨訪8年，臨床癥狀緩解者58例，大便隱血陰性55例，復發(fā)者1例(于術后5年再次出現(xiàn)血便，血管造影提示新發(fā)病灶予再次手術切除，術后2年無復發(fā))。

3 討論

消化道血管畸形指正常黏膜及黏膜下畸形靜脈和毛細血管所發(fā)生的擴張性病變，77%位于右半結(jié)腸，15%位于空、回腸，其余位于消化道其他部位^［2］。本病臨床多無任何癥狀，可于內(nèi)鏡檢查或血管造影時偶然發(fā)現(xiàn)。少數(shù)可出現(xiàn)消化道出血，致大便隱血陽性或者嚴重者可出現(xiàn)血便、嘔血甚至出現(xiàn)血壓下降等，部分患者表現(xiàn)為慢性失血后貧血的臨床癥狀：頭暈、乏力、腹部不適等。

這些病例往往是經(jīng)過常用檢查手段，而原因仍然未明的消化道出血患者，臨床一般檢查很難確診。外科治療也存在著很大程度的盲目性，術中找不到病灶，大多根據(jù)腸腔內(nèi)的積血部位，采用盲目切除方法來治療，效果極差。由于本病可呈多發(fā)表現(xiàn)，且出血呈現(xiàn)間歇性，故不可單靠某項或某次檢查，而應該仔細檢查，有時甚至反復檢查盡可能不遺漏病變。高選擇性腸血管造影可以顯示病變部位。對于活動性出血者敏感性可達61%~72%，表現(xiàn)為造影劑向腸腔流入。而對于靜息期敏感性為40%，特異性為100%可表現(xiàn)為典型的血管形態(tài)：靜脈血排空延遲、呈簇的畸形血管，動脈期早期靜脈顯影而出現(xiàn)“雙軌”征^［3］。

本病多見于老年人，且病因不詳，可于消化道呈多發(fā)性，多數(shù)患者無臨床癥狀。故對于無癥狀者勿需治療，對于有癥狀者應積極治療。本病不同于門脈高壓引起的消化道出血，一般應用止血藥可控制出血。因此對于排除肝病引起的消化道出血患者，如定位診斷不明確，切不可貿(mào)然手術，以免誤切正常腸段，而術后出血再發(fā)。治療方法主要有藥物治療，內(nèi)鏡治療，手術治療。本資料中均以手術治療，手術切除病變血管所在腸段，療效確切，本文中復發(fā)一例。手術關鍵在術前或/和術中要準確定位，不要遺漏病變腸段。腸道動靜脈畸形采用超選擇性微導管行血管造影定位和術中亞甲藍染色定位，以便確定切除病變腸段。本病的診斷中病變部位的準確定位對于手術切除病變極為重要，否則易遺漏或誤切病灶，術后易復發(fā)。由于腸自然蠕動更加使本病術前定位困難。由于病變很少發(fā)展到漿膜，剖腹探查亦不能發(fā)現(xiàn)病變。盲目剖腹探查常難以發(fā)現(xiàn)病灶部位，甚至采取盲目手術而不能切除病灶。本組有2例行盲目手術（盲目胃大部切除術和盲目剖腹探查術）共2次，均未發(fā)現(xiàn)病灶。

總之，腸血管畸形在不明原因消化道出血中占有重要地位。對本病定性診斷困難，定位診斷尤為困難。常需要多種檢查相互結(jié)合。手術治療為療效確切的治療方法。

參考文獻

［1］ Vikkula M, Boon LM, Mulliken JB. Molecular genetics ofvascular malformations. Matrix Biol,2001,20:327-335.

［2］ Gordon FH, Watkinson A,HodgsonH. Vascula rmalformations of the gastrointestinal tract. Best Pract Res Clin Gastroenterol,2001,15:41-58.

［3］ Nissman SA, Mann BD, Vitvitsky EV, Fyfe BS. Spontaneousnont r auma tic hemope r i t oneum due t o a bl e eding arteriovenous malformation on the serosal surface of the transverse colon: a case report. Am Surg,2002,68:911-912.